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济南铁路中心医院,山东中医药大学第二附属医院前置胎盘伴出血专家

简介:

东中医药大学第二附属医院(山东省中西医结合医院)始建于1904年,是山东省首批、济南市第一家综合性三级甲等医院,山东省首家省属中西医结合医院。医院先后荣获全国中医药系统创先争优活动先进集体、全国中西医协同“旗舰”医院试点项目建设单位、山东省级文明单位、全省卫生计生系统先进集体、全省卫生系统“诚信建设先进单位”、全省高校思想政治教育工作先进集体、创建全国文明城市工作先进单位、济南市市中区先进基层党组织、山东中医药大学党风廉政建设先进集体等荣誉称号。医院占地总面积5.18万平方米,建筑面积14.18万平方米。实际开放床位1728张。下设37个临床科室,10个医技科室、1个门诊部、9个社区卫生服务中心(站)。固定资产总值5.8亿元,医疗设备总值4.4亿元。医院建筑面积7.8万平方米的新综合病房大楼已投入使用,就医环境和就医体验得到了极大改善。院现有职工1829人,拥有国家级高层次中医、中西医结合人才18人,省级66人,形成了岐黄学者、国务院特贴专家、省泰山岗位学者、全国和省名老中医药专家、全国优秀中医临床人才、全国名老中医药专家学术经验指导老师、齐鲁名医、泉城十大名医、省有突出贡献中青年专家、山东省优秀中医临床学科带头人、学术骨干等高层次人才为核心的中西医结合人才团队。医院专科、学科建设成效显著。目前拥有国家和省级重点学科、专科、实验室、国家和省级名老中医工作室共58个,其中国家临床重点专科3个、国家和省级重点专科20个;国家级和省级重点学科13个;国家局和省级重点实验室13个;国家和省级名中医工作室8个;中国科学院韩济生院士生殖医学工作站1个。全国示范社区卫生服务中心1个,省级星级社区卫生服务机构4个。医院始终坚持“中西医结合,特色发展”的办院方向,充分发挥中西医结合特色优势,以提高临床疗效为重点,不断提升中西医结合服务能力,形成了“院有专科、科有专病,人有专长、病有专药”的专业发展格局,确立了医院的特色品牌和服务优势,争取早日实现山东省人民政府提出的“扩大省中西医结合医院规模,强化综合服务能力和中医特色建设,建成全国一流的中西医结合医院”的目标。妊娠28周以后,胎盘位置低于胎先露部,附着在子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口,称为前置胎盘。,前置胎盘的病因尚不清楚,可能与下述因素有关。 胎盘异常 胎盘形态异常:胎盘位置正常而副胎盘位于子宫下段接近宫颈内口。 胎盘大小异常:胎盘面积过大和膜状胎盘大而薄,延伸至子宫下段。 子宫内膜损伤或病变 多由高龄、多产、多次刮宫、产褥感染、瘢痕子宫等因素引起。 受精卵植入受损的子宫内膜,为摄取足够的营养而增大胎盘面积,伸展到子宫下段,形成前置胎盘。 辅助生殖技术 应用促排卵药物改变了体内性激素水平,造成子宫内膜与胚胎发育不同步,人工植入时可诱发宫缩,导致受精卵着床于子宫下段。 受精卵滋养层发育迟缓 发育迟缓的受精卵到达宫腔时,易着床于子宫下段,进而发育成前置胎盘。,胎盘,原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。 (1)期待疗法适用于妊娠小于34周、胎儿体重小于2000g,胎儿存活,阴道流血不多,一般情况良好的孕妇。 (2)一般处理:侧卧位,绝对卧床休息,胎心监护,间断吸氧,纠正孕妇贫血等。 (3)药物治疗:必要时地西泮镇静。若胎龄小于34周,促进胎肺成熟。 (4)适时终止妊娠,可采用阴道分娩或剖宫产。,无,无,超声检查可以清楚显示子宫壁、胎先露、胎盘和子宫颈关系。,。

欧阳建东 主任医师

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亓兴亮 主任医师

擅长用中西医结合思路诊疗皮肤病、临床内科杂病、妇科病等,尤其擅长应用中医药治疗临床各种皮肤病,如痤疮、湿疹、过敏性皮炎、过敏性紫癜、癣、荨麻疹、脓疱疮、银屑病、神经性皮炎、玫瑰糠疹、水痘、扁平疣、扁平苔藓、白癜风、红斑狼疮、自身免疫性大疱病、瘙痒症、痒疹、带状疱疹、丹毒、斑秃、黄褐斑等,特别是长期反复发作的慢性病、疑难病。主张对就诊者症状的把握要全面、细致、入微,从每一个细节入手,综合分析病情,积极寻找疾病发生的根本原因,在治疗时必须详细分析,制定个体化的诊疗方案。临床疗效显著。

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擅长:擅长用中西医结合思路诊疗皮肤病、临床内科杂病、妇科病等,尤其擅长应用中医药治疗临床各种皮肤病,如痤疮、湿疹、过敏性皮炎、过敏性紫癜、癣、荨麻疹、脓疱疮、银屑病、神经性皮炎、玫瑰糠疹、水痘、扁平疣、扁平苔藓、白癜风、红斑狼疮、自身免疫性大疱病、瘙痒症、痒疹、带状疱疹、丹毒、斑秃、黄褐斑等,特别是长期反复发作的慢性病、疑难病。主张对就诊者症状的把握要全面、细致、入微,从每一个细节入手,综合分析病情,积极寻找疾病发生的根本原因,在治疗时必须详细分析,制定个体化的诊疗方案。临床疗效显著。
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门广明 副主任医师

中、西医结合治疗各种类型的白癜风、银屑病以及各种顽固性皮肤病、各种类型痤疮、皮炎、湿疹及尖锐湿疣、梅毒、生殖器疱疹、淋病、非淋菌性尿道炎等性传播疾病。

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擅长:中、西医结合治疗各种类型的白癜风、银屑病以及各种顽固性皮肤病、各种类型痤疮、皮炎、湿疹及尖锐湿疣、梅毒、生殖器疱疹、淋病、非淋菌性尿道炎等性传播疾病。
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李光杰 主任医师

中西医结合治疗心脑血管病,肺病,胃肠病,肝病,肾病,糖尿病并发症,皮肤病,神经衰弱等内科疑难病。

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胡军 副主任医师

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王岷 主任医师

诊治呼吸系统常见病、多发病及急危重症,对急慢性呼吸道感染、慢性阻塞性肺病、肺心病、支气管哮喘、肺占位性病变等疾病的诊治

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擅长:诊治呼吸系统常见病、多发病及急危重症,对急慢性呼吸道感染、慢性阻塞性肺病、肺心病、支气管哮喘、肺占位性病变等疾病的诊治
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叶航 副主任医师

静脉曲张,黑腿烂腿,脉管炎,动脉硬化等下肢血管疾病

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王雷 副主任医师

肺癌、食道癌、乳腺癌、直肠癌的放射治疗

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董宁 副主任医师

擅长中西医结合治疗难治性癫痫病、脑血管病、原发性头痛、睡眠障碍、痴呆及帕金森病以及神经系统疾病相关的抑郁、焦虑等情志障碍。

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擅长:擅长中西医结合治疗难治性癫痫病、脑血管病、原发性头痛、睡眠障碍、痴呆及帕金森病以及神经系统疾病相关的抑郁、焦虑等情志障碍。
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成丽娟 主任医师

高血压,冠心病,糖尿病,心律失常,心衰

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患友问诊

孕34周双胎患者,曾经有完全性前置胎盘,13号开始阴道出血,住院保胎四天后出血停止,但今天又有少量出血,想知道是否需要立即去医院?
55
2024-11-06 05:28:26
孕15周,下体出血伴宫缩,担心胎盘位置低,已在中心医院做彩超,想再去世博医院就诊,需要注意事项和用药建议?
27
2024-11-06 05:28:26
孕期流血,血量比月经量多,甚至上马桶都有血迹,昨天刚做了产检,医生说胎盘位置正常,求助于医生。患者信息:孕妇,孕期流血。
61
2024-11-06 05:28:26
孕妇在孕期出现少量出血,担心是否会流产,需要了解可能的原因和处理方法。
19
2024-11-06 05:28:26
32周孕妇,胎盘前置出血,已止血,可能早产,保胎药反应大。患者女性32岁
68
2024-11-06 05:28:26
我37周,核磁共振显示疤痕子宫合并前置胎盘,医生建议终止妊娠,担心手术风险和出血情况,想了解是否需要提前剖腹产和如何降低风险。
53
2024-11-06 05:28:26
我有前置胎盘,最近出现了出血情况,颜色是暗红的,之前五月一号也出过血,需要去医院检查吗?
60
2024-11-06 05:28:26
孕囊排出手术后,出血情况如何?米非司酮的使用是否正确?孕囊是否需要冷藏保存?这些都是患者关心的问题。患者已经进行了孕囊排出手术,并在手术后出血量减少,剩下两颗米非司酮。患者想知道孕囊是否需要冷藏保存,是否需要再服用米非司酮,是否可以回家休息,以及是否需要复查。
38
2024-11-06 05:28:26
我有前置胎盘,近期出现流血现象,医生开了固肾安胎丸给我吃,但我担心对孩子有影响,想了解更多关于保胎治疗和生活建议的信息。患者信息:孕妇,前置胎盘出血,正在服用固肾安胎丸。
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2024-11-06 05:28:26
孕13周患者反复出血,B超显示胎盘位置低,担心对胎儿的影响,求医生帮助。
17
2024-11-06 05:28:26

科普文章

#前置胎盘伴出血
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从确定怀孕一直到孩子顺利产出,在整个孕期随时都有意外情况发生。即使度过了容易流产的孕前期以后,也还是会有风险发生,在孕后期比较危险的情况就是出现胎盘前置。胎盘前置容易造成出血,如果胎盘前置出现大出血的情况时,需要立即左侧位卧床休息。如果胎盘前置大出血时出血量没有很多,胎儿还在存活期间的话,可以采用一些方法来保持继续妊娠。如果出血量超过了200ml,并且出血反复出现的时候,要停止妊娠进行抢救。

 

虽然在怀孕前的三个月会有流产的可能比较危险,到了孕后期大多数人会以为危险期已经度过,其实并不是这样的,到了孕后期的时候孕妇有可能会出现胎盘前置。胎盘前置是一种非常危险的妊娠意外情况,很多时候都会造成出血。那胎盘前置大出血该怎么办呢?通过下面的内容可以稍微了解一下这一问题。

胎盘前置大出血时可以维持妊娠。胎盘前置一般会造成出血现象,如果前置的胎盘使得阴道出现出血,但出血量可以控制,并且发现婴儿的体积比较小,还处于存活状态的时候可以进行一些措施来保持孕妇继续妊娠。

1、立刻卧床休息

如果胎盘前置引起了出血,需要孕妇立刻采用左侧为卧床休息,在情况稍微稳定时,马上送去医院进行后续护理。

2、使用宫缩抑制剂

如果胎盘前置引起了出血,还有可以继续妊娠的可能,可以采取宫缩抑制剂防止宫缩继续。宫缩抑制剂不光缓解子宫的收缩,还可以在一定程度上制止出血。

3、立刻止血

胎盘前置引起大出血救治主要目的是保证胎儿和制止出血。对使用宫缩抑制剂以后,需要进行对应的止血处理,防止产妇大出血过多引起其他问题。

4、预防感染

胎盘前置引起大出血,经过一系列治疗以后如果出血情况好转,也不能掉以轻心,要预防因为出血而造成的一些后续感染。

胎盘前置大出血时,如果出血量已经大于了200ml,并且出血情况反复出现,这个时候必须立刻终止妊娠,可以马上采取剖宫产的方式,以此来抢救母体和婴儿的生命。

#前置胎盘#前置胎盘伴出血#边缘性前置胎盘不伴出血
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5.正确掌握子宫切除时机: 如术前影像检查提示宫颈植入,术中探查胎盘完全植入宫颈,且宫颈膨大,如行人工剥离胎盘,可能导致严重产后大出血,使病人处于危险状态,遇到此种情况,可直接行子宫切除术。 如胎盘植入面积大,位置深,短时间内出血量≥2000ml,保守治疗失败者,应果断行子宫切除术,以保证患者生命安全。

本组病例中,32 例宫颈植入患者子宫切除 11 例,切除率为 34.38%,明显高于子宫下段胎盘植入组,其中直接行子宫切除率 5 例,保守性止血措施失败后行子宫切除 6 例。 综上所述,PPP 合并宫颈胎盘植入,术中出血汹涌,止血困难,凶险程度较 PPP 合并子宫下段植入高,子宫切除率较高。 对于此类胎盘植入患者,术前应做好准确的病情评估,制定手术方案,术中采取有效的止血措施,控制术中出血量,在保证产妇安全的前提下降低子宫切除率。

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4.手指提拉宫颈缝合止血法: PPP

  • 伴胎盘植入,文献报道的止血方法较多,大多采取局部缝合,再结合子宫动脉结扎、子宫捆绑、宫腔填塞等[2],止血效果较好。
  • 包括子宫下段峡部环形缝合法[12]、子宫下段横向环形缝合法[14]、子宫下段环形蝶式缝扎止血术[15]。但这些止血方法术式对宫颈植入者止血效果不佳。
  • 由于宫颈缺乏肌纤维,收缩差,位置低,合并胎盘植入时,用单一缝合法难以完全止血,有报道采用宫颈提拉式缝合[16-17]或宫颈提拉式缝合联合宫颈环扎术[9]处理宫颈出血,证实安全有效。
  • 我院在处理 PPP 伴宫颈植入时,对宫颈提拉式缝合法进行了适当改良,用手指替代组织钳提拉宫颈进行缝合,止血速度更快。
  • 手指提拉宫颈缝合法的优点是利用手感容易控制缝合深度,既闭合了胎盘剥离的创面,又不容易伤及膀胱或直肠;手指沿宫颈移动灵活,进出针位置准确,缝合速度快;还可避免组织钳过度用力提拉导致宫颈组织撕裂。
  • 缝合后宫颈管内仍有活动性出血,可在出血部位行子宫下段–宫颈环形缝扎术[18],缝合后观察 15 min,阴道无活动性出血,即可缝合子宫切口。
#前置胎盘#前置胎盘伴出血#边缘性前置胎盘不伴出血
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由于两组患者分娩孕周相差不大,且产妇出血主要发生在胎儿娩出后处理胎盘和止血的过程中,避免了胎儿失血量的增加,因而两组新生儿窒息率无明显差异。

二、PPP 伴宫颈植入术前诊断方法

目前胎盘植入诊断主要依靠产前彩超及 MRI 筛查,通过特异性超声图像评估胎盘植入类型及严重程度,指导临床决策。超声影像特点为胎盘后间隙消失及肌层变薄、胎盘实质内多发血管池“瑞士 奶酪现象”、血管或胎盘组织跨越子宫胎盘边界及大量血管出现在基底部等,但对其胎盘分布及侵蚀范围灵敏性不高[3 -4]。有学者制定了“胎盘植入超声评分量表”,量化胎盘植入的严重程度,通过观察宫颈形态完整性,宫颈内及其周边的血流情况来判断是否伴有宫颈植入,依据评分值预估结局,选择止血措施[4]。郑九生等[8]提出的 PPP 伴胎盘植入的临床分级诊疗方法,对 PPP 的术前评估和手术方式选择更为直观。

MRI 与超声检查相比,诊断胎盘植入的敏感度和特异度无明显差异[10],但 MRI 对后壁胎盘植入、特别是对宫颈植入的评估更为准确[11]

#前置胎盘#前置胎盘伴出血
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一、PPP伴宫颈植入对母婴结局的影响

PPP是严重产后出血及产科子宫切除的主要原因[5]。有研究报道,合并胎盘植入的PPP患者子宫切除率高达58.1%,高于普通前置胎盘2.75%的子宫切除率[6-7]。由于宫颈生理结构的特殊性,宫颈下段构成宫颈阴道部,肌纤维少,接受来自子宫动脉下行支及部分阴道动脉的血供。胎盘植入宫颈,下段膨大、血运异常丰富,一旦胎盘剥离,创面广、收缩差,出血速度快。宫颈位置深,常规采取止血带捆绑子宫下段不能完全阻断宫颈部出血,止血困难,发生顽固性出血及子宫切除率明显高于子宫瘢痕部位及后壁植入[8-9]。本组资料显示,宫颈植入组出血量及输血量明显增多,失血性休克、子宫切除率及膀胱损伤率亦明显升高。针对PPP伴宫颈植入病情特点,我们采取了多学科诊疗模式,包括术前准确的病情评估,术中有效的止血措施,正确的容量管理和血制品使用等,尽管其出血量增加,但DIC、感染等不良结局的发生率没有明显增加,保证了患者的安全。

由于两组患者分娩孕周相差不大,且产妇出血主要发生在胎儿娩出后处理胎盘和止血的过程中,避免了胎儿失血量的增加,因而两组新生儿窒息率无明显差异。

#前置胎盘#前置胎盘伴出血#边缘性前置胎盘不伴出血
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(5 ) 将子宫托出腹腔,用 橡胶导尿管捆绑子宫下段,最好捆在胎盘最低位置 以下,如胎盘植入宫颈位置较深,捆绑困难,则将子 宫下段连同胎盘一起捆扎,达到暂时控制出血的目 的。

(6 )徒手剥离胎盘干净,如宫颈内口附近胎盘 被捆住,采取分段处理胎盘方法,先剥离捆绑带以上的胎盘组织,并缝合创面,再松开导尿管,剥离捆 绑导尿管以下的胎盘及缝合创面。

(7 ) 止血,包括 各种植入部位缝合止血术、子宫动脉结扎、子宫捆 绑、宫腔填塞、植入部位子宫部分切除及宫颈环扎术等,保守性止血措施失败,果断行子宫切除术。

(8 )缝合子宫,观察 15 min 后,阴道无活动性出血, 缝合子宫切口。

2.术后观察预防感染:

患者术后转重症监护病 房 ICU 观察,围术期预防性抗生菌素选择头孢呋辛 钠,如术后发热(体温≥38.0 °C ) 改用哌拉西林他 唑巴坦抗感染治疗。

#前置胎盘#前置胎盘伴出血#边缘性前置胎盘不伴出血
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3.PPP 伴宫颈植入的诊断标准:

  • 术前彩超和 MRI 检查示胎盘组织植入宫颈,宫颈形态不完整且存在血窦。
  • 术中见胎盘与宫颈管无明显界限不能自行剥离,人工剥离胎盘后宫颈不完整。
  • 术后组织病理检查证实宫颈形态不完整或见绒毛组织。

4.PPP 合并子宫下段植入诊断标准:

  • 彩超及 MRI 提示胎盘植入仅累及子宫下段,宫颈形态完整,术中人工剥离胎盘时见宫颈黏膜光滑,形态完整。

5.排除标准:

  • 术前阴道大量出血,或伴有多胎妊娠、原发性凝血功能障碍、血小板减少、再障等血液系统疾病,严重的妊娠合并症及并发症等。

三、治疗方法

采用多学科(产科、麻醉科、介入科、输血科、新生儿科、泌尿外科、重症监护病房、影像科)联合诊疗模式。

1.手术步骤:

  1. 麻醉方式先采用硬膜外麻醉,术中根据病情加用气管插管下全麻。
  2. 腹部选择纵行切口开腹。
  3. 分离下推膀胱至宫颈内口水平以下,如子宫下段与膀胱粘连紧密,下推膀胱困难,采取侧入逆行向上分离膀胱法分离膀胱。
  4. 避开子宫前壁血管区域,选择子宫切口,切开子宫娩出胎儿,无法避开胎盘,则选择胎盘相对薄弱处行胎盘打洞取出胎儿。
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由于我国剖宫产率较高,并随着“二孩”政策的实施,凶险性前置胎盘(pernicious placenta previa, PPP)伴胎盘植入发生率明显增加。胎盘植入极易引起严重的产科出血、子宫切除等严重并发症,甚至危及孕产妇生命[1]。其病情程度与胎盘植入子宫肌层深度和植入部位密切相关,胎盘植入子宫肌层越深及植入位置越低,其凶险程度越高,处理就越困难。因此术前全面评估其严重程度,选择合适的手术方式,合理保留子宫是降低严重并发症发生率及孕产妇死亡率的关键[2],本研究通过回顾性分析我院近 2 年凶险性前置胎盘伴胎盘植入 96 例患者的临床资料,根据术前准确评估前置胎盘并胎盘植入的部位及程度,制定相应的手术方式,控制术中出血量,从而降低严重并发症发生率。

1.纳入标准:

经术前彩色多普勒超声(简称 “彩超” )和磁共振成像( magnetic resonance imaging , MRI)检查高度怀疑胎盘植入行剖宫产,且术中所见和(或)术后病理结果明确胎盘的患者植入。

2.胎盘植入的诊断标准:

(1)术前彩超检查示胎盘后低回声带消失、胎盘着床部位子宫肌层变薄、不完整或缺失和( 或) MRI 诊断凶险性前置胎盘伴植入者。
(2)术中见胎盘附着子宫下段或覆盖宫颈内口,与子宫壁无明显界限不能自行剥离、人工剥离后可见肌层裸露,甚至肌层缺失,仅剩余浆膜层或穿透浆膜层。
(3)术后组织病理检查显示肌层中见绒毛组织或肌层缺失[3 -4]。

#前置胎盘#前置胎盘伴出血#边缘性前置胎盘不伴出血
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另有文献报道,经分子生物学技术对 孕妇血清肌酸激酶水平进行检测,可对胎盘植入进行筛查,但 是缺乏特异性,有待深入研究。

3.前置胎盘的治疗

3.1 期待疗法

  • 曾有文献报道 [8],前置胎盘期待疗法包括有:
  • 对孕妇进行一般处理,包括卧床、限制活动、间断吸氧等;
  • 适当适量应用宫缩抑制剂,延长孕周;
  • 合理应用促胎肺成熟药物,促进胎肺成熟以及其他组织的发育,降低新生儿死亡率;
  • 静脉营养支持治疗;
  • 宫颈环扎术,阻断子宫下段延伸、宫颈内口扩张;
  • 合理应用抗生素,预防感染。

3.2 终止妊娠

目前国内众多学者指出,在孕周超过 35 周时,若是太费 成熟,存在生存能力,前置胎盘期待治疗中,孕周 35 ~ 37 周, 胎儿体质量超过 2250g,各项指标均证实胎儿成熟,可采取终止妊娠方式进行治疗。临床常用的终止妊娠方式主要为,试行 阴道分娩,条件时,边缘性前置胎盘,没有大量出血征象,未 出现头盆不称、胎位异常,宫口开大。曾有学者指出,前置胎 盘分娩应在较短时间内完成,因此多建议采取剖宫产进行,这样可提高分娩安全性。

#前置胎盘#前置胎盘伴出血#边缘性前置胎盘不伴出血
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1.3 其他因素

有文献报道 [5],多胎妊娠史,多数胎盘面积相对较大,延伸至子宫下段的概率也会增加,因此,前置胎盘发生率相对于单胎妊娠的可能性也会增加。曾有学者对美国 1995 ~ 2000 年孕妇资料进行回顾性分析,结果发现,单胎妊娠前置胎盘发生率在 0.19% 左右,而多胎妊娠发生前置胎盘的几率则为 0.39%。

近期有研究显示 [6],高龄孕妇与前置胎盘的发生也存在一定的相关性。年龄超过 30 岁的孕妇,发生前置胎盘的危险性会显著增加,特别是超过 35 岁的孕妇,前置胎盘的发生风险更高。曾有学者指出,这可能与子宫肌层动脉壁内的胶原蛋白水平因年龄的增加而升高,子宫基层动脉血管硬化随着年龄的增加,比例相对增多,从而使子宫肌层、胎盘的血液循环减少,造成胎盘肥大,诱发前置胎盘。

2.前置胎盘的诊断

目前临床上针对前置胎盘的诊断方法较多,其中最常见的为产前 B 超检查、磁共振成像以及 CT 血管成像、实验室生化指标检测以及产后诊断等几种方式。

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