非心脏手术后心肌损伤（MINS）是指术后心肌肌钙蛋白浓度升高，超过参考值第99百分位，可归因于某种心肌缺血机制，且没有非缺血病因（如肺栓塞）。大约20%的大型住院手术患者会发生MINS，而且大多数无症状。MINS与短期和长期死亡率密切相关，因此， 对于有围手术期心血管并发症高风险的患者，监测MINS的发生非常必要。

 

近期，美国心脏协会（AHA）发布了《2021 AHA科学声明：非心脏手术后心肌损伤患者的诊断和管理》。本声明提供了该疾病的诊断标准，并回顾了MINS的流行病学、病理生理学、风险评估、预后、治疗方法以及术后监测策略。下文将重点介绍术前和术中的管理策略。

 

预防心肌损伤的药物治疗

三项大型随机试验评估了4种降低心血管风险的术前干预措施，包括β受体阻滞剂、α-2受体激动剂、阿司匹林和一氧化二氮。然而， 目前尚无确定的安全有效方法足以预防围手术期心肌梗死。MINS是一个较新的概念，尚无发表的大型多中心随机试验将MINS作为主要终点，目前正在进行的一些大型围手术期试验将MINS作为主要终点。

 

POISE试验纳入了8351名患者，在非心脏手术前2-4小时随机分配至美托洛尔组（100mg）或安慰剂组，结果显示术前使用β受体阻滞剂将非致死性心肌梗死的风险降低了30%（3.6% vs 5.1%；P=0.0008），但也增加了卒中风险（1.0% vs 0.5%；P=0.0053）和全因死亡率（3.1% vs 2.3%；P=0.03）。

 

POISE试验的结果与系统综述的结果一致。不同给药方案的β受体阻滞剂或许能预防心肌梗死，但目前也只是推测，需要进行试验来验证。目前证据提示， 不应新使用β受体阻滞剂来预防围手术期心肌梗死，对于长期服用β受体阻滞剂的患者，当血流动力学稳定时应该继续治疗或手术后重新开始治疗，但可能需要调整剂量以减轻术后低血压的风险。目前没有关于β受体阻滞剂预防MINS的随机试验，但相关观察性研究的汇总结果并不支持有临床获益。

 

POISE-2试验纳入了10010名患者，随机分配至阿司匹林组或安慰剂组，以及α-2受体激动剂（可乐定）组或安慰剂组。结果显示， 阿司匹林和可乐定都没有降低心肌梗死和死亡发生率。可乐定引起了心动过缓和低血压，阿司匹林增加了出血。POISE-2试验的结果也与系统综述的结果一致。因此， 不应开始使用阿司匹林和可乐定用以降低围手术期心肌梗死。

 

ENIGMAII试验纳入了7112名患者，在全身麻醉期间随机分配接受一氧化二氮或氮气。一氧化二氮对包括术后心肌梗死在内的几个心血管终点既无有益作用也没有实质性有害作用。关于预防MINS，一些试验也比较了静脉全身麻醉（即丙泊酚）与七氟醚挥发性麻醉，但没有发现明确的获益证据。

 

关于预防MINS的其他干预措施，例如，他汀类药物和血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体阻滞剂的数据有限。观察性数据表明，降脂治疗可能会降低围手术期心血管事件风险。VISION研究的倾向匹配分析显示，术前使用他汀类药物与MINS风险降低相关。

 

另一项试验纳入了648名有心血管疾病或危险因素的未使用他汀类药物的患者，在非心脏手术前18小时内被随机分配接受高剂量阿托伐他汀或安慰剂。结果显示，他汀类药物并未降低MINS（13.2% vs 16.5%；HR=0.79，95% CI 0.53–1.19；P=0.26）。因此， 他汀类药物治疗预防MINS的益处尚不确定。术前暂时停用肾素-血管紧张素系统抑制剂也可能降低MINS，但现有证据仅限于观察性研究的数据。

 

术中低血压的问题

目前对于手术期间适合的血流动力学目标和会造成危害的阈值知之甚少，仍然缺乏评估术中血流动力学管理的可靠试验。对大型电子数据集的分析表明， 即使是短暂的术中低血压，也与心肌损伤、急性肾损伤和死亡率增加相关。

 

一项研究显示，绝对平均动脉压≤65mmHg且相对于基线下降约30%与心肌损伤相关。 低血压的严重程度和持续时间是心脏损伤和死亡率的关键决定因素。例如，一旦平均动脉压下降到55mmHg，持续几分钟就与死亡率增加相关。收缩压、舒张压和平均动脉压对MINS具有类似的预测作用。

 

围手术期心肌损伤在本来就有心血管疾病风险的患者中高发，因此，基线风险因素比术中低血压更能预测心血管结局。尽管如此，低血压和MINS之间的关联也很重要，因为血压可以在很大程度上得到控制，例如，大约三分之一的低血压是由麻醉药物所致。 持续的术中监测可降低低血压发作的频率和严重程度。两项随机试验显示，连续血压监测可以检测到更多的低血压并进行早期干预，从而减少低血压的发作次数。

 

术中低血压与MINS之间存在很强的相关性，还有必要进行随机试验确认低血压与不良结局之间的因果关系。例如，一些通常会导致低血压的围手术期干预措施并未被证明会增加围手术期心脏风险。此外，术中低血压的治疗方法也不简单，目前临床实践中减少低血压发生的最佳方法仍然尚未确定。

 

术中心动过速的问题

心动过速，定义为心率≥100bpm，会增加心肌需氧量，限制舒张冠状动脉灌注时间，并可能导致心肌损伤。鉴于心动过速对非手术心肌梗死的影响，可以合理地假设术中心动过速会导致MINS的发生。一些研究报告了术前心动过速与术后MINS之间的关联。VISION研究的二次分析显示，心肌损伤与心动过速有关，当心率长时间超过100bpm时，心肌损伤最为明显。然而，一项针对近3000名接受过非心脏手术患者的单独研究显示，心率>90和>100bpm与心肌损伤无关。

 

未来展望

MINS首次描述于2014年，是一个相对较新的临床概念。关于MINS病理生理学、术前风险分层和术后管理的许多临床问题仍有待回答。有必要进行研究以确定MINS的发生机制；与MINS相关的新型生物标志物特征可能被用来识别术后缺血事件高风险患者；血小板活动、高凝状态、内皮功能紊乱与MINS间的关系也需要进一步调查。

 

参考文献：

Circulation. 2021 Oct 4;CIR0000000000001024.

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：龚志忠，首都医科大学硕士，研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病流行病学研究，已参与发表英文SCI论文2篇，中文核心期刊论文3篇，参与编写出版著作2部。

心肌损伤后，身体出现不适。及时准确快速的化验有助于疾病的快速诊治。

 

心肌损伤的早期标志物

 

心肌损伤的早期指心肌损伤后6小时内血中水平升高的标志物，现在已知的诊断急性冠状动脉综合征的早期标志物大多出现于病理过程的早期。早期标志物的应用有助于早期诊断，进而有助于早期治疗。

 

（1)C反应蛋白。在心肌损伤发生的早期出现异常增高且窗口期较短，在心肌损伤的早期和预后估计有较好的临床价值。随着超敏C反应蛋白检测方法的应用，其临床应用价值不断受到关注。

 

另外，国家也已将超敏C-反应蛋白作为预防心血管疾病的相对独立的一个新的筛查指标。

 

 

（2)肌红蛋白。虽然其心肌特异性不高，但心肌梗死后能迅速地从坏死的心肌中释放出来，具有高度的敏感性。肌红蛋白的血半衰期短，所以又有助于观察心肌梗死病程中有无再梗死发生以及梗死有无扩展。肌红蛋白还是急性心肌损伤溶栓治。

 

心肌损伤确诊的标志物

 

心肌损伤发病6~9小时后血中出现增高并持续数天、对心肌损伤的敏感性和特异性都较高的生化标志物。

（1)肌酸激酶同工酶（CK-MB).分析测定有多种方法。测定其活性（u/L)的常用方法为免疫抑制分析。CK-MB质量分析的方法是测定其蛋白浓度（μg/L),避免了活性测定中遇到的干扰，具有高度的敏感性和准确性，测定时间短。

 

（2)心肌肌钙蛋白（cTn).cTn有cTnl和cTnT两种亚型。因cTn灵敏度高、特异性强、发病后持续时间长，是目前诊断心肌损伤较好的标志物。心肌损伤后6~8小时即可在外周血测得cTn异常，增高可持续7~10天（cTnl)或10~14天（cTnT).cTn的血中半衰期约数小时。溶血或纤维蛋白原，甚至类风湿因子有时也可对某些cTnl测定方法产生影响，应考虑标本中cTnl的稳定性，注意标本保存时间和保存温度。应用cTnl时，不同的cTni检测方法有着不同的临界值。一旦检测到心肌肌钙蛋白（cTn),即表明患者已出现有临床后果的心肌损害。

 

 

监测急性心肌损伤有哪些新的标志物心肌损伤标志物主要有肌钙蛋白T、肌钙蛋白1、肌酸激酶同工酶质量和肌红蛋白。

 

除此之外，缺血修饰白蛋白（IMA)测定。也是一新的实验项目，用于在急诊室就诊的胸痛病人的诊断及鉴别诊断。如果发生缺血，缺血修饰白蛋白的水平就会发生变化。

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正畸后嘴唇会变薄吗？

李先生，65岁，浙江金华永康人。约半年前，突然出现左眼睑下垂的症状，后症状加重，至当地医院就诊，查AchR抗体阳性，重复电刺激阳性，初步诊断为重症肌无力( myasthenia gravis, MG)。至我院神经内科就诊，予以溴比斯地明治疗，眼睑下垂的症状略有改善。为进一步治疗，通过多方打听，他们到浙大二院胸外科王琪副主任医师门诊就诊。胸部CT提示患者的胸腺肥大较为明显。建议其微创手术切除。

经神经内科、麻醉科等多学科会诊讨论后认为，患者MG（眼肌型）的发生与胸腺肥大有关，具备手术指征。患者肌无力病情控制平稳，可以安全实施胸腺扩大切除手术，给患者和家人服下一粒“定心丸”。随后，王琪副主任医师团队根据患者情况制定了详细的个体化手术方案，为减少创伤，防止术后肌无力危象的发生，决定采用微创胸腔镜经剑突下胸腺扩大切除术，避免了传统手术方式需要劈开胸骨、创伤大等不足。

最终手术顺利、完整地切除了患者的胸腺及前纵隔脂肪组织。患者术后说自己的眼睛能睁得很大了。术后第1天患者便可下地活动、正常进食。因为手术创伤小、时间短，患者恢复良好，术后第2天便出院了。解除了患者及家人近半年来的忧心事，后续根据病情缓解情况，很可能可以停药或减量。

科普时间

重症肌无力是由自身 抗 体 介 导 的 获 得 性 神 经-肌 肉 接 头传 递 障 碍 的 自 身免 疫 性 疾 病。我国 MG发病率约为 0. 68/10 万, 女性发病率略高; 住院死亡率为 14. 69‰, 主要死亡原因包括呼吸衰竭、 肺部感染等。目前, MG 的治疗仍以药物、血浆置换以及胸腺切除为主。

以下患者需考虑胸腺切除：

1. 伴胸腺瘤 MG: 合并胸腺瘤的 MG 应尽早手术。

2. 非胸腺瘤眼肌型MG：一项研 究 回 顾 性 分 析 了 110 例 行 胸 腺 切 除 的眼肌型MG 患者, 中位随访 33. 5 个月, 84. 6% 的患者达到了完全 缓 解; 一 项 荟 萃 分 析 显 示, 非 胸 腺 瘤眼肌型MG 可从胸腺切除获益。

3. 非 胸 腺 瘤 GMG: 针 对 非 胸 腺 瘤 AChRGMG, 推荐在疾病早期行胸腺切除, 可减少其他免疫抑制剂使用。

胸腺切除术是治疗MG主要且有效的治疗手段；其标准术式为扩大切除术（全胸腺切除及前纵隔脂肪软组织清扫）。经剑突下胸腔镜胸腺切除术已广泛应用；与经肋间 VATS相比，经剑突下VATS 全胸腺切除术患者疼痛轻、康复快。

能否进行手术完全切除是影响患者术后复发和生存的重要因素，术前应由具备胸腺/前纵隔肿瘤手术经验的胸外科医师进行评估。

唇腭裂宝宝由于特殊的解剖结构，唇部裂开、口鼻腔相通，口腔内不能或难以形成一个完整的密闭结构而无法形成有效吸吮所必需的负压环境；由于腭部裂开，口内无法形成腭咽闭合，造成口、鼻腔相通，导致吸吮等功能的障碍，或使乳汁从鼻孔溢出。有些综合征如腭心面综合征患者的腭部形态可以完全正常，但功能却十分低弱，这些都影响了宝宝的正常母乳喂养，迫使有些家长改成人工喂养，既增加了喂养难度，也在一定程度上影响了患儿的营养状态以及健康成长。

1.唇腭裂宝宝喂养特点

喂养过程中容易出现：① 喂养时间长；② 宝宝容易疲劳，变得烦躁不认真进食；③咽下过多空气引起胃部不适而将食物吐出；④食物容易从鼻腔溢出；⑤ 食物易进入气道，造成呛咳；⑥摄入食物不足引起体重增长缓慢或者营养不良。

2.单侧不完全性唇裂以及合并牙槽突裂宝宝的喂养方式

一般情况下，单侧不完全性唇裂以及合并牙槽突裂的宝宝有正常的吸吮功能，不影响母乳喂养。母乳是婴儿最理想的天然食品，母乳的营养成分最适合婴儿的需要，含有多种免疫因子，有助于增强婴儿的抗感染能力，也不容易发生过敏，既方便又经济。美国儿科科学院和卫生与人类服务部建议6个月内的新生婴儿使用母乳喂养。母乳喂养唇腭裂宝宝时应注意体位，妈妈可取坐位，哺乳一侧的脚稍垫高些，斜抱宝宝角度呈45°；宝宝的头靠在妈妈的前臂，脸侧向妈妈胸部，这样使宝宝的嘴与妈妈的乳头在同一水平位置上，宝宝容易咬住乳头。妈妈用对侧的手指托起乳房，将乳头和部分乳晕送人宝宝口内，切忌平卧喂奶，以免引起宝宝呛咳和逆行性中耳炎。即使宝宝失去部分的吸吮力，吸奶时妈妈可用手指堵住唇裂处，帮助唇部闭合，使宝宝顺利吸吮。哺乳后应将宝宝轻轻抱起，头靠在妈妈的一侧肩部，背向外，轻拍宝宝背部，使哺乳时吞入的空气排出，防止平躺后溢乳。

溢乳在普通的婴儿中虽也常见，而唇腭裂宝宝由于哺乳时会吞入大量的空气，因此家长更应小心乳汁从鼻子中反流，如出现这种现象，应停止喂哺，将宝宝置于前倾位，便于清除鼻子和口内的乳汁，防止呛咳、引起吸入性肺炎等，休息一会儿后再重新喂哺。

3.双侧唇裂或唇腭混合裂宝宝的喂养方式

对于双侧唇裂或唇腭混合裂等畸形程度严重、不能正常吸奶的宝宝，母乳喂养困难较大，妈妈可用手法或吸奶器将乳汁吸出，再用奶瓶喂给宝宝，也可选择奶粉进行奶瓶喂养。奶瓶选择原则：能有效地降低吸吮阻力，使乳汁更容易流出，保证唇腭裂宝宝能顺利吸到乳汁，但也不能速度过快，要让宝宝在吸的间隙能调整呼吸，防止呛咳。奶瓶种类包括：① 奶嘴孔带“十”字切口的硬质奶瓶；② 带快流速奶嘴的奶瓶；③ 特殊奶瓶（根据唇腭裂患儿特点设计的软质、可挤压、带或滴管的奶瓶）。

奶瓶喂养方法：唇腭裂宝宝采用奶瓶喂养的关键是要有正确的喂养姿势。根据唇腭裂畸形程度的不同，可采取不同的坐卧姿势，角度的选择以宝宝吞咽时不发生呛咳为标准，一般采取45°的半坐卧位至90°的坐位。将宝宝抱在腿上，把奶嘴沿一侧面颊放入口内，这样奶汁借重力作用沿咽部进入胃内，而不是流入鼻腔或耳道，并减少喂奶时呛咳、奶汁从鼻腔内溢出及耳道感染的机会。同时，要尽量使宝宝的下颌贴向胸部，以改善吸吮效果，减少吸人胃内的空气。喂奶时，不要把奶嘴放置在裂孔的一边，更不能放置在裂孔处，要让宝宝的舌去适应、寻找奶嘴，这样可减少宝宝呕吐。喂奶要有规律，采取少量多次的方法，喂奶速度要根据宝宝的吞咽速度加以调整。每次喂奶时间尽量在30～45分钟内完成。唇腭裂宝宝吸吮时比正常儿更加用力，容易疲倦，有时吮吸时消耗的能量多于从奶中得到的能量。