什么是原发性高血压？什么是继发性高血压？治疗上有什么不一样？

 

原发性高血压是指血压≥140/90mmHg，但没有诱发性激发因素的一类高血压。原发性高血压的病因不明，只能通过药物控制，无法通过手术根治。而有一些患者，除了本身有高血压以外，还患有其他疾病，这类患者在用药上会和只得高血压的患者不太一样。

 

 

一、高血压的常用药物^[1]

 

目前在治疗高血压疾病上常用的一线降压药物主要有五类，分别是：

 

•  钙通道阻滞剂（CCB）：又分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类两大类，其作用机制略有不同。

 

• 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）

 

• 血管紧张素受体拮抗剂（ARB）

 

•  利尿剂

 

• β受体阻滞剂。

 

这些名字听起来复杂，但实际在生活中非常常见，我来说几个耳熟能详的降压药，你一定听说过：

 

• 比如硝苯地平就属于二氢吡啶类CCB，所有这类药物都以XX地平命名;

 

•  而β受体阻滞剂都以XX洛尔命名，比如美托洛尔、比索洛尔等等;

 

•  ACEI家族的则叫XX普利，如卡托普利、依那普利;

 

• 至于ARB他们叫XX沙坦，替米沙坦，奥美沙坦等;

 

• 但利尿药家族的成员众多，“帮派林立”，他们取名字可能就没有那么多的一致性，都是想叫什么就叫什么，有的叫氢氯噻嗪，有的叫呋塞米，有的叫螺内酯，就比较有自己的个性了。

 

 

 

 

二、为什么会联用不同的药物

 

首先，在初诊高血压时，除了老年人和极度虚弱的人，医生往往给他们开含有两类以上药物的复方制剂帮助患者控制血压，这是因为医生根据大量试验的结果发现，初始治疗就联用两种药物的患者其血压控制要优于单药控制的患者。

 

另外，高血压容易引起心脏、肾脏、脑的并发症，而且高血压患者本身容易合并糖尿病，那么当合并不同疾病时，高血压药物会有差异，这个差异体现在什么地方呢？

 

三、高血压合并其他疾病的用药^[2][3]

 

（1） 高血压合并糖尿病：控制血压需使用≥2种药物联合治疗。降血压首选ACEI或ARB（普利家族和沙坦家族，优先推荐，证据等级高），在此基础上，加用利尿剂、或二氢吡啶类CCB（地平家族），在合并心绞痛时可加用β受体阻滞剂（洛尔家族）。

 

 

需要注意的是，当高血压患者同时有糖尿病和高尿酸血症（常引发痛风）时，应谨慎选择利尿剂，这是因为利尿剂会降低血液中尿酸的代谢，加重痛风。

 

糖尿病患者有些会发作低血糖，如果经常发作低血糖，就不能使用洛尔家族的成员，也就是β受体阻滞剂，这是因为洛尔家族的成员本身就能降低胰高血糖素（一种升糖激素）分泌，容易引起低血糖。

 

（2） 合并冠状动脉疾病：β受体阻滞剂洛尔家族成员是首选药物，大量临床研究显示它对慢性稳定型心绞痛、心肌梗死后和心力衰竭的患者有益，对于冠状动脉手术后和肥厚型梗阻性心肌病的患者也有好处。也有研究证实ACEI普利家族成员可以减少心血管不良事件的发生率。如果需要联合使用药物，可选择二氢吡啶类CCB地平家族的成员。

 

一般不推荐稳定性冠心病合并高血压的病人使用利尿剂来控制血压，因为冠心病的病人常需要扩血管药物来改善循环，利尿剂会加速水的排泄，使循环血量减少，不利于冠心病的治疗。

 

 

（3） 合并肾功能不全：当合并肾脏疾病时，应首选ACEI普利家族的药物，如果不能耐受，可以选择ARB沙坦家族的药物。这两类药物对肾脏有一定的保护作用。如需联合治疗，可以选用二氢吡啶类CCB地平家族的成员。肾功能不全的患者不能使用噻嗪类利尿剂降血压，这类利尿剂属于强效利尿剂，会加重肾脏负担使肾功能进一步恶化。

 

高血压合并不同疾病，会有不同的用药方案，大家要遵循医嘱，合理降压。

 

 

参考文献：

 

[1] European Heart Journal, Volume 40, Issue 5, 01 February 2019, Page 475, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy686

 

[2] Flack JM, Adekola B. Blood pressure and the new ACC/AHA hypertension guidelines. Trends Cardiovasc Med. 2020 Apr;30(3):160-164.

 

[3] Bakris G, Ali W, Parati G. ACC/AHA Versus ESC/ESH on Hypertension Guidelines: JACC Guideline Comparison. J Am Coll Cardiol. 2019 Jun 18;73(23):3018-3026.

 

很多高血压患者可能都刷到过一些科普文字和视频，里面讲述着高血压竟然可以通过手术控制。但如果你有仔细阅读，会发现并不是所有高血压都需要进行手术治疗的，那么究竟哪一类高血压是可以手术治愈的呢？今天就带你来了解一下。

 

 

Part1.高血压竟然可以通过手术控制？

 

首先你要了解什么算是高血压，高血压是指收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg的一种最常见慢性病，也是心脑血管疾病最主要的危险因素，因为它常常伴有心脏、肾脏和大脑的损害。

 

高血压分为原发性和继发性高血压。原发性高血压病因不明，目前认为是环境和遗传共同作用的结果，这类患者在临床上占大多数，原发性高血压主要使用药物控制，不能使用手术方法治疗。       

 

继发性高血压是继发于其他疾病的高血压，其中原发性醛固酮增多症、肾血管性高血压、嗜铬细胞瘤和副神经节瘤以及库欣综合征最为常见，并且这其中的大部分患者可以通过手术或微创手术达到完全治愈高血压的目的。

 

 

实际上，在诊断高血压时，大部分病人没有去寻找原因，这导致将近1/3的继发性高血压病人漏诊。

 

Part2.可以通过手术治疗的高血压有这几类[1]

 

(1) 原发性醛固酮增多症：是迄今为止最常见的可治愈型高血压。 与血压升高程度相似的原发性高血压患者相比，其高血压器官损害和心血管并发症的发生率较高。患者的血压常达到150/100mmHg以上，使用3种以上的抗高血压药物联合治疗都效果不佳。原发性醛固酮增多症在高血压患者中的比例约为6%[2]。患者常有肾上腺肿瘤，所以单侧腹腔镜肾上腺切除术是最佳治疗方法。

 

(2) 肾血管性高血压：肾血管性高血压由肾动脉狭窄或闭塞引起。这是因为肾动脉狭窄或闭塞时，流经肾动脉的血流减少，反射性地引起机体分泌升血压激素，最终导致的高血压。遗憾的是，肾血管性高血压往往难以在第一时间诊断，因为原发性高血压的患者可能也存在动脉粥样硬化，进而导致肾动脉狭窄，故而难以明确肾动脉狭窄和高血压的因果关系。

 

• 肾动脉狭窄的主要原因有肌纤维发育不良和动脉粥样硬化。前者多见于中青年女性，后者多见于成年男性。

 

• 对于肌纤维发育不良引起的肾血管性高血压，首选治疗方法是肾动脉成形术，不加支架。

 

• 对于动脉粥样硬化引起的肾血管性高血压，有适应症时应行血管成形术应同时进行支架植入术。

 

 

(3) 嗜铬细胞瘤和副神经节瘤：这个名字听起来十分复杂，实际上总体而言，这个病也较为罕见，仅占高血压患者的0.2-0.6%。而且既可能没有症状，又可能有很多症状，需要去医院做检查才能明确。当影像学检查发现肿瘤时，最好的治疗方法就是进行手术治疗^[4]。

 

(4) 库欣综合征：是继发性高血压的一个罕见病因，在高血压中患者比例不足1%。除了高血压，这些患者往往还有“满月脸”，“水牛背”，向心性肥胖，骨质疏松，痤疮，女性患者还有月经周期改变，多毛症等症状。诊断后，手术治疗切除分泌皮质醇的肿瘤可以控制50%患者的血压，也是一种可以被手术治愈的高血压之一。

 

 

参考文献：

 

1. Rossi G. P., Bisogni V., Rossitto G., Maiolino G., Cesari M., Zhu R., Seccia T. M. Practice Recommendations for Diagnosis and Treatment of the Most Common Forms of Secondary Hypertension. High Blood Press Cardiovasc Prev 2020, 27(6): 547-560.

 

2. Calhoun D. A., Nishizaka M. K., Zaman M. A., Thakkar R. B., Weissmann P. Hyperaldosteronism among black and white subjects with resistant hypertension. Hypertension 2002, 40(6): 892-896.

 

3. Rossi G. P., Seccia T. M., Pessina A. C. Secondary hypertension: the ways of management. Curr Vasc Pharmacol 2010, 8(6): 753-768.

 

4. Lenders J. W., Duh Q. Y., Eisenhofer G., Gimenez-Roqueplo A. P., Grebe S. K., Murad M. H., Naruse M., Pacak K., Young W. F., Jr. Pheochromocytoma and paraganglioma: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2014, 99(6): 1915-1942.

 

随着经济社会的发展，人们生活水平的提高，因饮食无节制和沉重的工作生活压力，导致高血压的发病率越来越高，且呈现年轻化趋势，而人们对高血压病的认识不足，经常出现诊断不及时，服药无规律，最终血压控制不好，引起脑出血、心力衰竭、肾功能衰竭、失明等严重后果而追悔莫及，因此血压升高了，不要慌，也不要无视，通过早诊断、早控制、早治疗，我们就能保持一个健康的身体，投入到工作学习中去，否则就是“先帝创业未半而中道崩殂”的悲剧了。

什么是高血压？

    高血压定义：未使用降压药物的情况下，非同日 3次测量诊室血压，收缩压(SBP)≥140mmHg(1 mmHg=0．133 kPa) 和成舒张压(DBP)≥90 mmHg。SBP≥140mmHg和DBP<90mmHg为单纯收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽低于140 ／90 mmHg ，仍应诊断高血压。

有什么临床表现？

    高血压的临床表现表现各异，部分高血压患者并无特异性症状。一般表现为头痛、头晕、恶心、颈项强直以及夜尿多、无力、发作性软瘫等，还有一些继发性高血压表现为阵发性头痛、心悸、多汗，打鼾伴有呼吸暂停和胸闷气短等症状。

高血压体检需要做什么项目？

    主要包括测量血压、脉率、 BMI、腰围及臀围，听诊注意心脏心音及心率和心律，血管杂音(颈动脉、肾动脉、腹主动脉等 )，检查四肢动脉搏动和神经系统体征等。

    实验室检查
    基本项目：血生化 (血钾、血钠、空腹血糖、血脂、血尿酸和肌酐)、外周血常规、尿液分析(尿蛋白、尿糖和尿沉渣镜检 )、心电图等。 
    推荐项目：尿白蛋白，肌酐比值、尿蛋白定量、糖化血红蛋白、口服葡萄糖耐量试验、血高敏CRP 、超声心动图、颈动脉B 型超声、眼底以及x线胸片等。 

高血压病怎么治疗？

首先改善生活方式 
生活方式干预在任何时候对任何高血压患者 (包括正常高值者和需要药物治疗的高血压患者)都是合理、有效的治疗，目的是降低血压、控制其他危险因素和临床情况。 
生活方式干预对降低血压和心血管危险的作用肯定，所有患者都应采用，主要措施包括：
(1) 减少钠盐摄入，每人每日食盐摄入量逐步降至<6 g，增加钾摄入。 
(2) 合理膳食。 
(3) 控制体重，BMI<24Kg/m2 ；腰围：男性<90cm；女性<85 cm。 
(4) 不吸烟，彻底戒烟，避免被动吸烟。 
(5) 不饮或限制饮酒。 
(6) 增加运动，中等强度有氧运动；每周4 —7次；每次持续30 ～60min。 
(7) 减轻精神压力，保持心理平衡和良好睡眠。

其次药物治疗
    常用的五大类降压药物 ：【血管紧张索转换酶抑制剂(ACEI) 、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、钙通道阻滞剂 (CCB)、利尿剂和B 受体阻滞剂】均可作为初始治疗用药，建议根据特殊人群的类型、合并症，选择针对性药物个体化治疗。应根据血压水平和心血管风险选择初始单药或联合治疗。一般患者采用常规剂量；老年人及高龄老年人初始治疗时通常应采用较小有效治疗剂量。根据需要，可考虑逐渐增加至足剂量。优先使用长效降压药物，以有效控制 24h 血压，更有效预防心脑血管并发症发生。对 SBP≥160 mmHg 和，或DBP≥100 mmHg 、SBP高于目标血压20mmHg 和/或DBP 高于目标血压值10mmHg或高危及以上患者、或单药治疗未达标的高血压患者，应进行联合降压治疗，包括自由联合或单片复方制剂。对 SBP≥140 mmHg 和/或DBP≥90 mmHg 的患者，也可起始小剂量联合治疗。

老年高血压

    65 -79岁的普通老年人，SBP≥150 mmHg和，或DBP≥90mmHg时推荐开始药物治疗，SBP≥140 mmHg和/ 或DBP≥90 mmHg时可考虑药物治疗；≥80岁的老年人， SBP≥160 mmHg时开始药物治疗。 

    65 -79 岁的老年人，首先应降至<150/90 mmHg ；如能耐受，可进一步降至
<140/90mmHg. ≥80岁的老年人应降至<150/90mmHg 。

高血压合并卒中
    病情稳定的卒中患者，SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg时应启动降压治疗，降压目标为<140/90 mmHg 。急性缺血性卒中并准备溶栓者的血压应控制在<180/110mmHg 。急性脑出血的降压治疗：SBP>220 mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；患者SBP>180 mmHg时，可使用静脉降压药物 控制血压，160／90mmHg可作为参考的降压目标值。

高血压合并糖尿病 
    糖尿病患者的降压目标为<130/80mmHg。SBP 在130-139mmHg 或者DBP在80-89mmHg 的糖尿病患者，可进行不超过3个月的非药物治疗。如血压不能达标，采用药物治疗。SBP≥140 mmHg 和/ 或DBP≥90 mmHg的患者，应在非药物治疗基础上立即开始用药。伴微量白蛋白尿的患者应立即使用药物。首选 ACEI 或ARB ；如需联合用药，以ACEI 或ARB为基础。

高血压合并冠心病

    推荐<140/90 mmHg作为合并冠心病的高血压患者的降压目标，如能耐受，可降至 <130／80 mmHg ，应注意DBP 不宜降得过低。稳定性心绞痛的降压药物应首选 β受体阻滞剂或CCB 。

高血压合并心力衰竭
    推荐的降压目标为<130／80 mmHg。高血压合并射血分数降低的慢性心力衰竭 (HFrEF )首选ACEI(不能耐受者可用 ARB)、β受体阻制剂和螺内酯。

高血压合并肾脏疾病
    慢性肾脏病 (CKD)患者的降压目标：无白蛋白尿者为<140/90mmHg，有白蛋白尿者为<130/80 mmHg 。建议 18-60 岁的CKD 合并高血压患者在SBP≥140mmHg和/ 或DBP≥90mmHg时启动药物降压治疗。CKD 合并高血压患者的初始降压治疗应包括1种ACEI 或ARB，单独或联合其他降压药，但不建议ACEI 和ARB联合。

保持良好的生活习惯，早诊断、早控制、早治疗，共同战胜高血压。

参考《2019高血压基层实践指南》

“血压一会正常，一会又高了，总不稳定，该怎么办呢？”很多高血压病人都有这方面的苦恼，血压不稳定会对我们有什么危害？要保持血压稳定应该做些什么呢？

高血压被称为“无声的杀手”。血压波动、不稳定可以造成全身多个脏器损害。由于血管壁长期承受着高于正常值的压力，导致心脏的负荷增加，致使心肌肥厚、心室扩张，引起心血管发生病变，另外还可能导致脑梗、脑出血、肾脏纤维化、眼底病变等。

保持血压稳定应该注意哪些方面？

原发性高血压可以控制，但无法根治。绝大多数的患者需要终身服药来维持血压的平稳达标。在降压治疗中，需要给机体适应的过程。这个过程可以是一周、两周，甚至是一个月，要根据患者的个体情况来考量。药物的服用剂量可以根据一段时间的血压水平进行微调，但绝不可以擅自停药。

饮食控制对于高血压患者非常重要，其中最重要的就是限制盐的摄入。肉可以吃，但要适可而止，要选择优质蛋白质，比如牛羊肉。高血压患者还要多吃绿色蔬菜、水果、海产品等，少吃或不吃腌菜、酱菜、熏肉，同时戒烟戒酒，还要在安全的前提下保证适量的运动。

耳穴诊治法已成为一门具有独立理论体系的中国针灸分支学科，并逐步形成涵义和应用更为广泛的一门新兴学科----耳医学。

耳穴诊治疗法不仅能诊断疾病，治疗疾病，预防疾病，还能美容、戒烟、酒等。

耳穴压豆法是耳穴疗法的一种方法，是用胶布将王不留行籽、绿豆、小米、磁珠等贴于耳穴处，给予适度的揉、按、捏、压，使其产生热、麻、胀、痛等刺激感应，以达到治疗一些疾病的方法。

原发性高血压是指以体循环动脉压增高为特征的临床综合征。长期高血压可影响心、脑、肾等器官的功能，最终导致这些器官功能衰竭。

原发性高血压，别称高血压病，指在未使用降压药的情况下，收缩压≥140mmHg，和/或舒张压≥90mmHg。

耳穴上选取穴位如下

• 主穴：神门、心、皮质下、耳尖、耳背沟
• 配穴：呕吐加胃、头痛加额、头晕加枕

我国高血压患病的人数众多，平均每 5 个成年人中至少有 1 个高血压患者，而且高血压对健康危害很大，超过 1/3 的脑卒中（中风）和冠心病是由高血压引起的，因此，高血压给患者造成巨大的疾病痛苦和沉重的经济负担。国家之所以提出高血压患者健康管理服务项目，是因为管理方法简便易行，通过指导患者改善生活方式和合理使用疗效好、副作用小的降压药物治疗，就能最大限度地降低血压水平，控制高血压病情发展，减少并发症，通过生活质量，减轻家庭与社会的负担。

社区常住居民中，无论户籍或非户籍，年龄在 35 岁以上（含 35 岁）的原发性高血压患者，都可以享受到健康管理服务。

 

 

 

高血压分原发性高血压（占 90%-95%）和继发性高血压两种，纳入健康管理的是原发性高血压患者。引起高血压的原因有很多，有一些是患者自己不能控制的，比如年龄的增长和遗传因素（父母有高血压遗传给子女）；但大部分原因和患者本人的生活方式有关，通过努力是可以改变的，比如超重或肥胖、食盐偏多、缺乏体力活动、大量吸烟、大量饮酒、长期的精神紧张或不良情绪等。

危害

患了高血压也许没什么症状，但高血压是“无声杀手”，每时每刻都在损害着患者的健康。如果血压没有得到很好的控制，损伤到大脑，会引起脑卒中（中风）偏瘫，造成半身不遂、痴呆等；损伤到心脏，回引起心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等；损伤到眼睛，可引起眼底视网膜病变甚至可能导致失明；损伤到肾，可引起肾功能不全。

早期发现

凡年龄在 35 岁以上（包括 35 岁）的居民，原来没有高血压或者不知道是否患有高血压，每年第 1 次到医疗机构就诊时都应主动接受测量血压，也可以每年在家里至少测量 1 次血压，这样就能尽早发现高血压，早期治疗。当然，初次测量血压偏高并不能确诊，还应去除引起血压升高的原因（如失眠、劳累、急性疾病、焦虑等）后，再预约复查。非同日测量 3 次，血压都高于正常。可初步诊断为高血压。

服务内容

高血压患者每年可以享受至少 4 次的面对面随访服务和每年 1 次较全面的健康体检。健康体检内容包括体温、脉搏、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对视力、听力和远动功能等进行粗测判断。

随访服务

• 测量血压并评估是否存在危机情况，如果血压很高，或有危机症状，或存在不能处理的其他疾病时，需要紧急转诊。
• 对不需要紧急转诊的患者，要询问上次随访至此次随访期间的症状。
• 测量心率、体重，判断是否超重或肥胖。
• 询问患者疾病情况以及生活方式，了解患者服药情况。
• 做针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标，并告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

患者收益

参加健康管理的高血压患者可以得到基层医生主动的、连续的服务。患者会在医生的指导下改变不健康的生活方式，合理使用降压药物，长期降血压控制在理想水平，最大限度地减少高血压给健康带来的危害。在管理过程中医生会及时发现其他健康问题，及时治疗。当出现危急症状或存在不能处理的其他疾病时，医生会指导患者紧急转院，为患者的健康保驾护航。

有些高血压患者冬季寒冷时血压更高，夏季血压会低一些

可根据血压变化，调整药物种类的多少或剂量，夏季可适当减量或减少种类。

高血压患者如同时有糖尿病

• 除了认真控制血压和血糖，即使化验单上显示坏胆固醇（低密度脂蛋白）在参考范围内，没有向上指的箭头，也应同时服用小剂量他汀。
• 把坏胆固醇（低密度脂蛋白）降到 2.6mmol/L 以下。这比仅降压降糖能更大幅度减少卒中和心肌梗死的风险。在这里再提醒一下，40 岁以上的糖尿病患者，没有高血压，坏胆固醇（低密度脂蛋白）也不明显增高，也应服小剂量他汀。65 岁以上高血压患者，没有糖尿病，但吸烟，查尿有微量白蛋白尿，颈动脉有动脉粥样硬化性斑块，坏胆固醇（低密度脂蛋白）不高，也需服用小剂量他汀。

高血压病的控制不能仅限于药物，也需要慢病防控的五大处方

• 药物处方
• 运动处方
• 心理睡眠处方
• 营养处方
• 戒烟限酒处方

高压不高，低压高，脉压小，怎么办？

这种情况多见于中青年高血压患者。他们到医院门诊最常问的问题是“哪种降血压药降低压更有效？“实际上，所有降血压药都既降高压也降低压。不存在哪种药比哪种药降低压更有效。这些患者往往肥胖，很少运动，吃的过多，有的大量喝酒，睡觉打鼾，过度娱乐熬夜等。关键是要管住嘴，迈开腿，饭吃八成饱，日行万步路，限酒，控制好体重，保证充足睡眠，才能更好发挥降血压药物的降低压效果，甚至可能减/停药物，拉开脉压，保持血压正常。

单纯收缩压升高

高压（收缩压）高，低压（舒张压）不高，甚至低，脉压大，多见于老年高血压患者。降血压药物没有单降收缩压，不影响舒张压的药物。但降血压药物对血压下降的幅度取决于用药前基础血压升高的程度。用药前血压越高，降压药对血压降得越明显。因此，对老年人单纯的收缩压升高，降血压药对收缩压下降明显，对舒张压影响较小或很小。而收缩压增高是卒中最大的危险。不要因过度顾虑舒张压下降，而不敢用降血压药控制好收缩压。高龄（80 岁以上）老年人的收缩压降至 150mmHg 以下可以，但如降至 140mmHg 以下，自我感觉良好，也更好。