平均有三分之一的精神分裂症或分裂情感性障碍患者存在严重的驾驶相关功能损害，且可能主要与疾病本身（如残留症状）而非药物副作用有关。就驾驶功能而言，第二代抗精神病药可能优于一代药物，单药治疗可能优于多药治疗，但结论并不确切。

相比于治疗前，抗抑郁药治疗 2-4 周可明确改善患者的驾驶表现，且新型抗抑郁药优于三环类抗抑郁药。即便是有镇静效应的抗抑郁药，也有证据显示其对驾驶表现的影响随着时间的推移而减弱。就双相障碍患者而言，拉莫三嗪在驾驶能力方面的表现优于锂盐。

用于抗焦虑时，地西泮治疗最初 3 周内可显著损害驾驶能力，而低剂量美达西泮不损害驾驶能力。助眠药中，氟硝西泮、氟西泮、氯甲西泮（剂量依赖性）、佐匹克隆在治疗早期显著损害驾驶能力，而替马西泮及唑吡坦似乎不损害失眠患者的驾驶能力。另有证据显示，长期用药者的驾驶能力损害随时间的推移逐渐减轻，但这种耐受现象可能并不完全。

除了提示「本药可能损害驾驶功能」之外，患教资料及药物分类系统等也应补充长期使用精神药物对患者驾驶功能积极的一面，并给出相关建议。临床应尽可能减少治疗方案中的精神药物种类，留意潜在的药物相互作用，根据患者的治疗反应个体化用药，以及尽可能在夜间给药。

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道路千万条，安全第一条。从理论角度出发，精神药物可能对服药者的驾驶能力造成双重影响：

一方面，精神药物的一系列副作用，尤其是急性期治疗中常见的镇静副作用，可能显著损害患者的精神运动能力及驾驶表现，甚至酿成道路安全事故；

另一方面，认知功能损害是精神障碍的核心特征之一，如注意力难以集中是抑郁症患者的常见症状。规范的精神药物治疗，尤其是长期治疗，有望显著减轻与疾病相关的精神运动及认知功能障碍，进而改善驾驶功能。

研究简介

为全面评估一系列常用精神药物（抗精神病药、抗抑郁药、心境稳定剂、苯二氮䓬类药物及 Z 药）对驾驶能力的影响，来自德国的一组研究者对 1970 年 1 月至 2020 年 12 月之间发表的相关文献进行了系统的回顾。本项系统综述近日发表于 Int I J Neuropsychopharmacol.。

本项系统综述共纳入了 40 项研究，其中超过 60%为横断面及开放标签研究；包括 1,533 名患者，其中女性 38%，中位年龄 45 岁。「驾驶能力」的主要终点指标包括实际道路驾驶表现，难度至少为中等的模拟驾驶表现（如，驾驶模拟器），以及用于监管层面评估是否适合驾驶的精神运动及视觉感知功能表现。以下简要介绍研究发现：

表 1 证据汇总：精神药物对驾驶能力的影响（Brunnauer A, et al. 2021）

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抗精神病药

首先，相当一部分精神分裂症患者尽管在长期治疗后病情已显著改善，但仍然无法达到健康对照的精神运动能力及模拟驾驶水平。例如，平均有 31%（27%-42.5%）的住院患者在稳定的药物治疗之下，临近出院时仍存在驾驶相关精神运动功能的严重损害，其中大部分患者已治疗至少 6 周。

另一方面，年轻、未用药的精神分裂症患者中，也有大约 32%存在上述严重损害。作者由此认为，在稳定使用抗精神病药的情况下，一些精神分裂症患者表现出的驾驶功能损害可能主要源自疾病本身，而非精神药物副作用所致。

很多精神分裂症患者在抗精神病药的基础上联用了锂盐、丙戊酸盐、助眠药、抗抑郁药等。此时，存在驾驶相关功能严重损害的患者比例更高，达到 32%-54%。然而，考虑到多药联用更常见于那些难治性程度更高的患者，因此选择偏倚的因素也应加以考虑；换言之，这一比例之所以更高，可能还是与原发疾病更严重有关。

第二代抗精神病药对精神运动及认知功能的影响是否优于一代药物，目前尚存争议。本项系统综述纳入的一些研究显示，相比于氟哌啶醇等一代药物，某些第二代抗精神病药，如氨磺必利、氯氮平、奥氮平、喹硫平、利培酮等，与更佳的驾驶表现相关。多药联用时，第二代抗精神病药的优势也比较明显。然而，由于研究异质性较高等原因，目前尚不能得出「二代药物更优」的结论。

总体而言，与健康对照相比，平均有三分之一的精神分裂症或分裂情感性障碍患者存在严重的驾驶相关功能损害，且可能主要与疾病本身（如残留症状）而非药物副作用有关。就驾驶功能而言，第二代抗精神病药可能优于一代药物，单药治疗可能优于多药治疗，但结论并不确切。并且，药物副作用与疾病本身造成的损害很难厘清。

抗抑郁药和心境稳定剂

长期接受抗抑郁药或心境稳定剂治疗的情况下，大约 16%的抑郁症患者及 17%的心境正常的双相障碍患者存在严重的驾驶相关功能损害。新型抗抑郁药，尤其是 SSRI，在驾驶技能方面的表现总体优于三环类抗抑郁药。

证据显示，特定的抗抑郁药+苯二氮䓬组合，如某种抗抑郁药与经由该药抑制的 P450 同工酶代谢的苯二氮䓬联用时，可在较长时间内损害驾驶表现。抗抑郁药与锂盐、卡马西平、抗精神病药、助眠药联用时，存在严重驾驶相关功能损害的患者比例（18%-20%）与单用抗抑郁药时相仿。

低剂量阿米替林急性给药对失眠患者的道路驾驶表现有不利影响，但亚慢性（2 周）给药则无此效应。急性期治疗中，曲唑酮不损害患者的模拟驾驶表现。亚慢性或慢性使用阿戈美拉汀、米氮平、瑞波西汀、文拉法辛治疗时，患者的精神运动功能及模拟驾驶表现较治疗前显著改善。至于患者能否在模拟或实际道路驾驶中达到健康对照的水平，现有结果并不一致——一些研究显示患者的表现总体劣于健康对照，另一些研究则显示无显著差异。

关于 SSRI 单药治疗是否会直接影响患者的驾驶能力，目前尚无相关患者数据。

单相抑郁症及双相障碍患者长期稳定使用锂盐治疗时，模拟驾驶表现显著不及匹配健康对照。使用拉莫三嗪治疗时，患者的驾驶表现似乎优于锂盐。

总体而言，相比于治疗前，抗抑郁药治疗 2-4 周可明确改善患者的驾驶表现，其中新型抗抑郁药优于三环类抗抑郁药。就双相障碍患者的驾驶能力而言，拉莫三嗪的表现优于锂盐。尽管至少有一部分患者的精神运动功能仍无法达到健康对照的水平，但患者与健康对照的实际驾驶表现差异相对不明显，甚至可能没有差异，提示真实世界中可能存在某种「代偿效应」。即便是有镇静效应的抗抑郁药，也有证据显示其对驾驶表现的影响随着时间的推移而减弱。

苯二氮䓬及 Z 药

用于抗焦虑时，老年人长期（＞6 个月）使用苯二氮䓬时的驾驶表现与年龄匹配的健康对照无显著差异。对照研究结果显示，亚慢性或慢性给予低剂量美达西泮不损害焦虑患者的实际道路驾驶表现。然而，地西泮治疗的最初 3 周内，患者的道路驾驶表现受损。

助眠药对驾驶能力的影响吸引了较多的研究兴趣，大部分此类研究评估的是失眠患者单次用药或用药 7 天后的驾驶表现。用于睡眠障碍患者时，替马西泮和唑吡坦对于驾驶功能似乎无短期不良效应，而佐匹克隆、氟西泮、氯甲西泮急性给药可导致显著的驾驶功能损害，其中氯甲西泮的这一效应呈剂量依赖性。氟硝西泮单次睡前给药似乎不影响次日晨间的驾驶表现，但连续使用 7 天后似乎并非如此。

助眠药的使用频率对老年患者的驾驶表现似乎无明显影响，而长期（＞3 年）用药者似乎没有明显的驾驶功能受损，这也与既往研究显示的耐受现象相吻合。然而也有证据显示，这种与驾驶技能相关的耐受现象只是部分性的。

总体而言，地西泮治疗最初 3 周内可显著损害驾驶能力，而低剂量美达西泮不损害驾驶能力。助眠药中，氟硝西泮、氟西泮、氯甲西泮（剂量依赖性）、佐匹克隆在治疗早期显著损害驾驶能力，而替马西泮及唑吡坦似乎不损害失眠患者的驾驶能力。另有证据显示，长期用药者的驾驶能力损害随时间的推移逐渐减轻，但这种耐受现象可能并不完全。

结论

基于现有证据，出于医疗目的长期用药时，精神药物可以改善精神障碍患者的驾驶表现，至少可以让其稳定而不再明显下降。驾驶在现代人的日常生活中扮演着重要的角色，很多精神障碍患者以自驾的方式就诊；为改善患者的治疗依从性以及为医务人员提供指导，除了提示「本药可能损害驾驶功能」之外，患教资料及药物分类系统等也应补充长期使用精神药物对患者驾驶功能积极的一面，并给出相关建议。

就临床而言，医生需要了解某些药物可能对患者的驾驶功能造成损害，至少是在短期内，并尽可能降低此类效应。例如，应尽可能减少治疗方案中的精神药物种类，留意潜在的药物相互作用，根据患者的治疗反应个体化用药，以及尽可能在夜间给药（如具有镇静效应的抗抑郁药）。开展有关驾驶的患者宣教同样非常重要，旨在让患者对药物的潜在效应心里有数，并开展自我监测。

青少年精神病的发病率较成人低，然而一旦患病，预后的差别会对患者的一生产生极大的影响。

在临床上，针对青少年精神病最常用的治疗方式为药物治疗，但一些证据表明，认知矫正治疗（Cognitive remediation therapy, CRT）、精神健康教育、家庭治疗和团体治疗可能也对青少年精神病有所帮助。

目前这些治疗被用于缓解残余症状、解决家庭冲突、减轻情感症状与病耻感、增进认知功能、帮助融入集体等。

为了证明这些疗法在临床上的作用，来自印度的 Rhea Daruvala 等人对 Cochrane 数据库内 7 个青少年精神分裂症试验中共 319 名参与者的数据进行相关分析，结果于近日发表在 Schizophrenia Bulletin 杂志。

这些数据均符合随机性，患者根据所接受的治疗分为几组：仅使用药物治疗组、药物治疗 + CRT 组，药物治疗 + 精神健康教育组，药物治疗 + 家庭治疗组，药物治疗 + 团体治疗组。研究者们将后面几组的治疗结果与药物治疗组进行对比，计算了组间差异，并使用了随机影响模型进行分析，同时计算了偏倚风险。

研究结果表明，药物治疗 + CRT 组相比纯药物治疗组在短期记忆方面有所提高（相对风险，0.58；95%CI，0.37-0.89; 纳入人数，31; 证据确定性，很低）。药物治疗 + 精神健康教育组与纯药物治疗组相比，使用儿童全球评估量表（CGAS）来评估预后的研究组相比纯药物治疗组有显著较高的评分（平均差异，5.10; 95% CI，1.35-8,85; 纳入人数，56; 证据确定性，很低）。

其余组的对比均未发现任何显著结果。

研究者认为，其中一些心理治疗或许对青少年患者有所帮助，但证据确定性非常低，而更多类型的心理治疗在实验中相比纯药物治疗没有显著优势。此外，该研究的数据量非常小，可能存在一定程度的偏倚。

因此，研究者呼吁科学界加大对青少年精神健康的关注力度，进行更多高质量且数据量较大的研究来阐明各种心理治疗的具体作用与机制。

敲黑板，画重点，精神类药物的撤药反应，了解一下。

1. 依赖综合征：反复使用某种精神活性物质导致躯体或心理方面对某种物质的强烈渴求。依赖可分为：

 

心理依赖: 为了获得成瘾物质产生的欣快感觉或避免断药后的痛苦，从而表现为对物质的强烈的渴求、冲动性使用；

 

躯体依赖: 成瘾物质作用于人体，使躯体产生适应性改变，并产生耐受性，一旦停止使用该成瘾物质就会出现戒断综合征。

 

2. 戒断综合征: 因停用或减少精神活性物质所致的综合征，由此引起精神症状、躯体症状、或社会功能受损。

 

3. 撤药反应: 由于长期连续使用某种药物，机体对该药物的存在产生适应，一旦骤然停药或者减量过快，机体未能重新适应此种变化，会发生功能紊乱，主要表现为相应症状的反跳。

「戒断综合征」与撤药反应的区别

精神药物常见的撤药反应

有学者认为抗精神病药的撤药反应是多巴胺 D2 受体、胆碱能受体、5-HT2A 受体和组胺 H1 受体的超敏综合征。抗抑郁药撤药反应的出现可能与药物对中枢神经系统中血清素、多巴胺、去甲肾上腺素、GABA、胆碱能类递质系统的影响有关。

如何减少和避免撤药反应的发生

 

1. 缓慢撤药，可减少不良反应的发生率。撤药反应多见于治疗突然中断时，一般缓慢减量过程中很少发生。

 

2. 根据所用药物的特点和患者的特质酌情减量。例如长期用药者可在数月内逐渐减停。同时联用多种精神类药物时不宜同时停药。

 

3. 对于代谢产物无活性的药物、撤药反应可能会比较大的药物，可以酌情考虑换用另一种撤药反应小的药物，再逐渐减量或停药。由于长效药半衰期长，中断后浓度逐渐衰减，相当于口服药的逐渐撤药，因此，必要时还可换用半衰期长的药物。

 

4.  一旦出现撤药反应，轻者可以精神安慰，给予放松训练。重者可给予抗胆碱能等药物治疗，如出现严重反应需恢复使用原有药物，然后进一步放慢撤药速度。

 

长期以来，精神障碍患者何时才能停药一直在困扰着患者和家属，甚至每次就诊时都会询问句“大夫，我啥时候才能停药呢?”

 

然而，抗精神病药维持治疗应持续多长时间，长期以来争议很大。针对首发精神病患者的纵向研究显示，30％的患者能够在不用药的情况下长期保持病情稳定;然而在停药研究中，无药状态下长期维持缓解状态的患者屈指可数。

 

 

如何理解「维持治疗1-2年」

 

过去有种说法是药物需要维持1-2年时间。这种说法的提出是因为过去的老药(特别是

 

一代抗精神病药)副作用大，因此尽可能缩短患者的用药时长非常重要。如果精神分裂症的治疗转归很好，那么尽早停药可能对患者利大于弊。然而，很多患者即便症状完全缓解，停用抗精神病药一段时间后也会复发。从而导致人们对于停药的态度趋于保守。这一态度也被整合进了第代临床指南;这些指南一般建议，首发患者的抗精神病药维持治疗应持续1-2年

 

对于ー些医生及其患者而言，「维持治疗应持续1-2年」的建议被解读为「只要时间熬到了，就可以停药」。其实，另一种更好的解读方式是，通过这1～-2年的观察期，我们能够更清楚地了解患者的诊断及其康复程度，进而给出一个延迟但更可靠的建议。

 

 

停药的六条核心建议

 

精神病首次发作后，维持治疗至少应持续至「对本次发作的诊断有足够的把握」。

 

对于精神障碍诊断而言，目前并没有客观的指标作为依据，而且症状随着时间也会变化波动，所以精神障碍的诊断会有一定的不确定性。旦诊断有了把握，针对维持治疗的建议则应个体化，充分考虑药物维持治疗利与弊。对于那些持续存在症状或失能的患者，这一过程可能持续很多年。对于那些从情感性精神病或物质所致精神病性障碍中完全康复且得以维持缓解状态的患者而言，这一过程则相对较短。

 

只要目前的诊断是精神分裂症，抗精神病药维持治疗就应持续进行。

 

这意味着确诊为精神分裂症的患者应长期使

 

用抗精神病药治疗。英国精神药理学会(BAP)

 

循证学指南持类似观点:「精神分裂症诊断明确

 

 

的患者需持续使用推荐剂量范围內的抗精神病药治疗。」

 

三、对于分裂情感性障碍患者而言，抗精神病药佳持治疗也应长期进行。

 

除抗精神病药之外，一些分裂情感性障碍患

 

者可能需要联用心境稳定剂或抗抑郁药。

 

四、疗效好或许意味着停药后更易复发，停药须尤其慎重。

 

些精神分裂症或分裂情感性障碍患者诊断明确，目前症状完全消失。这些患者往往急于停用抗精神病药，而不顾药物维持治疗的建议。但有研究者发现，抗精神病药疗效更好的患者在停药后更容易出现症状的恶化。

 

 

五、首次发作时存在高危行为的患者不建议停

 

药。

 

些精神分裂症患者在首次发作时存在高危

 

行为，对自身或他人造成了很高的风险。针对这些患者，应强烈建议其不要停药。具体而言，这些高危行为包括暴力行为，尝试或计划使用致死性很高的手段自杀，带病高危驾驶，以及参与其他危险或犯罪性质的行为等

 

六、停药应循序渐进，精神科复诊至少三年，做好复发预案。

 

即便已经充分了解停药的澘在风险，仍有很多患者选择尝试停药。这一过程应循序漸进，停药后应在精神科保持复诊至少3年。患者家人应参与讨论，了解潜在的风险;患者家人及患者本人均应明确了解复发的征象，并为症状重新出现做好准备。

 

 

有好多的人将精神类疾病比喻为“心灵的感冒”，我们在看待疾病的态度上可以这样理解。但在实际的治疗过程中，精神类的疾病大多与“糖尿病”“高血压病”ー样，要我们长期服用药物维持治疗，所以目前阶段很难达到老百姓心目中的“彻底除根”。