前列腺属男性生殖系统，位膀胱下方，包绕尿道。大部分前列腺癌生长缓慢，部分可扩散至其他部位，常见骨和淋巴结转移。初多无症状。晚期有尿痛，排尿困难，盆腔和背痛，乏力（贫血所致）。多于50岁以后出现。危险因素有：高龄，家族史，种族。前列腺癌诊断依靠组织活检和影像学。需与良性前列腺增生鉴别。治疗：密切监测，手术，放疗，激素治疗，化疗。预后：5年生存率（美国），99% 。

 

前列腺癌全球，2018年，新发120 0000例，2018年，死亡 359,000例。99%发生在50岁以后。除高龄，家族史和种族外，前列腺癌其他危险因素有：饮食，高加工食品，红肉，奶制品，低蔬菜，淋病感染， BRCA基因突变。

 

PSA用于前列腺癌筛查，提高诊断率，但对最终结果可能无影响，有争议。对 55 至69 岁，建议向患者告知是否行PSA检测。对预期寿命长者，适于行PSA检测。5α还原酶抑制剂，降低低级别前列腺癌的发病率，但对高级别前列腺癌无作用，故不建议用于前列腺癌预防。维生素和矿物补充对前列腺癌无影响。较多患者可行密切监测或等待观察。前列腺癌如限于前列腺内，可被治愈。骨转移者，止痛药，二磷酸盐，靶向治疗。前列腺癌预后结果取决于年龄，健康状态，进展情况。大部分前列腺癌患者不是死于前列腺癌。

 

前列腺癌是全球第二常见癌症，男性中是第5位癌相关致死原因。84个国家，是男性最常见癌症，发达国家多见。1980s和 1990s，因PSA检测，多个地区发病率急升。东亚和南亚最少发，欧洲，北美较多发，亚裔最少，黑人最多，白人居中。1988 -1992年，美国华裔年发病率是同期上海和天津中国人的15倍。

 

前列腺癌早期多无症状，有症状时，多与良性前列腺增生症状相似：尿频，夜尿增多，排尿等待，尿细，血尿，尿痛。有研究示：三分之一者有上述症状。性功能方面症状，勃起困难，射精痛。转移症状，骨痛，椎骨多见，骨盆痛，肋骨痛。前列腺癌转移至脊柱可压迫脊神经，引起下肢无力，神经性排尿排便失禁。

 

前列腺癌的危险因素： 肥胖，年龄，家族史。肥胖者，死亡率增加34%，45岁以前罕见，平均诊断年龄，70岁。高血压者更易患前列腺癌。缺乏运动者发病率略高。血睾酮高者，发病率较高。前列腺癌发病与基因有关， 直系家属一人前列腺癌史，发病风险2倍，直系家属2人前列腺癌史，发病风险5倍。在美国，黑人较白人和西班牙裔发病率和死亡率高。斯堪的纳维亚双胞胎研究示40%的前列腺癌发病与遗传有关。BRCA1 和BRCA2 突变与前列腺癌有关，其他基因有 hereditary prostate cancer gene 1 (HPC1), the androgen receptor和the vitamin D receptor。TMPRSS2-ETS促进前列腺癌细胞生长。

 

饮食方面， 水果和蔬菜对预防前列腺癌有限；红肉和加工红肉可能有更高发病风险；低血维生素D可能增加风险。叶酸补充无作用。他汀类药物可降低风险。前列腺炎可能增加风险，性传播性疾病，衣原体，淋病和梅毒感染增加风险。2015年研究示，乳头瘤病毒与前列腺癌无关，2018年，另有研究示增加风险。橙剂增加前列腺癌术后复发风险，48%。过频射精增加前列腺癌风险，另有研究却认为降低风险。

 

前列腺属男性生殖系统，辅助产生贮存精液，成人前列腺3cm长，重20g，位于盆腔，膀胱下方，直肠前方，包绕尿道。前列腺液占精液的20%。前列腺分为外周区，中央区，移行区和前纤维肌肉基质，大部分前列腺癌发生于外周区和中央区，移行区约占5%。前列腺依赖雄激素，睾丸分泌的睾酮，肾上腺分泌的脱氢表雄酮，睾酮需转化为双氢睾酮作用于前列腺。前列腺癌可影响排尿，排精，极少情况下包括排便。前列腺癌转移至淋巴结，远处转移至骨。大多数前列腺癌为腺癌。前列腺上皮内瘤变PIN，可能为癌前病变。肿瘤发展侵入邻近器官，如精囊，直肠，通过血流和淋巴系统扩散。前列腺癌最常见转移至骨，淋巴结，侵入直肠，膀胱和输尿管下段。抑癌基因丢失， P53突变，其他抑癌基因PTEN和KAI1突变，与前列腺癌有关。70%以上的前列腺癌患者在诊断时，有PTEN 基因丢失。RUNX2抑制癌细胞凋亡，故促进前列腺癌发展。前列腺特异膜抗原Prostate-specific membrane antigen (PSMA)促进癌进展。

 

前列腺癌的诊断： 早期诊断可依PSA检测。The American Cancer Society 美国癌症学会，建议50岁以上者，由患者决定权衡利弊。诊断方法还有直肠指检，膀胱镜检，经直肠超声。确诊须前列腺活检。影像学检查：超声和MRI是主要的方法。MRI：正常，T2相，中央区和移行区均为低信号，二者间难区分，一般称为中央腺体，外周区为高信号，前列腺癌时，外周区为低信号。淋巴结病变，在造影后抑脂T1WI相表现清楚。MRI可判断前列腺包膜完整性。MRI引导活检较标准活检，检出率38% vs 26% 。MRI提供多参数报告， PI-RADS version 2 scoring在诊断前列腺癌方面，特异性73%，敏感性95%。前列腺MRI，对机器人前列腺切除术提供帮助，决定是否保留神经血管束，保护括约肌，评估手术难度。经直肠超声引导前列腺穿刺活检， 60%前列腺癌表现为低回声，40%表现为高回声或等回声，彩色多普勒，病灶表现为血供丰富。前列腺穿刺活检，经直肠活检，左右侧各3-6针，可在门诊进行，预防应用抗生素。

 

前列腺癌组织病理诊断：常用Gleason评分，Gleason分级有助于评估预后和帮助治疗方案制定，评分从2 -10，93%为腺泡癌。组织呈PSA染色阳性，确定转移病灶是否来源于前列腺，小细胞癌少见1%，不能用PSA诊断，转移快。生化诊断：转移时，碱性磷酸酶升高，显著升高碱性磷酸酶多提示预后差。BCL-2癌蛋白，升高时，提示雄激素非依赖肿瘤。

 

前列腺癌分期采用TNM分期系统，T1 and T2 ，癌变限于前列腺内，T3 and T4，癌变有转移。

医学专家建议对于早期低风险前列腺癌，不必用PET-CT,CT，骨核素扫描检查，上述检查可了解有无远处转移，骨转移时为成骨表现，与其他癌症骨转移的破骨表现相反。活检后，根据病理报告诊断与分级，对于高风险局限性前列腺癌，用PSMA PET/CT 确定淋巴结和远处转移。2020年，有报告显示随机3期试验，比较Gallium-68 PSMA PET/CT与标准成像方法CT and bone scan，前者远优于后者，准确性92% vs 65%，治疗改变28% vs 15%，难确定病变7% vs 23%，辐射暴露10 msV vs 19 mSv。

 

前列腺癌的预防：饮食与前列腺癌关系资料少，鱼肉可能降低前列腺癌死亡风险，但对发生风险无关；蔬菜摄入可能降低风险；保持运动可能降低风险。

 

前列癌的筛查采用直肠指检和血PSA检测，但PSA检测面临过度诊断争议。The United States Preventive Services Task Force (USPSTF) 美国预防服务工作组建议55-69岁，是否行PSA检测，患者可听取医师意见。USPSTF建议70岁以上者无需PSA检测。美国CDC支持USPSTF意见。The American Society of Clinical Oncology 和the American College of Physicians不鼓励预期寿命少于10-15年男性行PSA检测，预期寿命长者也应权衡利弊。The AUA 建议55-69岁者，控制PSA检测频率，不要超过2年1次。英国，2015年后，PSA不是常规前列腺癌筛查项目。

 

前列腺癌的治疗：首先考虑是否需要治疗，低级别前列腺癌，生长缓慢，期待疗法，等待观察或积极监测。取决于前列腺癌分期， Gleason评分， PSA水平。其他因素：年龄，身体状况，个人意见。大部分前列腺癌诊断时，65岁以上，, 25%为70岁以上。如采用积极监测，定期行PSA tests, 直肠指检，重复活检，当肿瘤进展，应启动治疗。目的在于避免过度治疗及副作用，推迟治疗，对很大部分属生长缓慢，自限性患者有意义，不适于进展性前列腺癌。50 -75%前列腺癌患者死于其他原因，也无前列腺癌相关症状，限局性前列腺癌，根治性前列腺切除术和等待观察，结果无显著差别。

 

前列腺癌的积极治疗：外科手术，开放，腹腔镜，机器人。放疗：外放射治疗，短距治疗，冷冻治疗，高能超声聚焦治疗，用于限局性前列腺癌。激素治疗和化疗用于转移性前列腺癌，放疗也用于小范围转移前列腺癌，激素也用于部分早期癌症。冷冻治疗，激素治疗和化疗可用于原治疗失败或癌症进展。Sipuleucel-T, 西普鲁塞T，癌症疫苗，可延长转移性前列腺癌生存期4个月。放疗失败，可采用根治性前列腺切除，技术难度大，手术失败后，再采用放疗，并发症多。放疗和外科手术有类似结果。

 

前列腺癌的非外科治疗： 去势抵抗性前列腺癌， (CRPC)，多西他赛用于CRPC化疗，中位生存期获益2-3个月。二线化疗药卡巴他赛，联合应免用贝伐珠单抗，多西他赛，沙利杜胺和泼尼松对治疗CRPC有效。免疫治疗sipuleucel-T CRPC增加生存期4个月，二线激素治疗药物，阿比特龙，增加生存期4.6个月，恩扎鲁胺，增加生存期5个月。TURP用于缓解梗阻症状。

 

前列腺癌的预后：美国，5年生存率，远处转移29%，限局性，近100%。

2012年，前列腺癌是世界男性第2常见癌，第6大致死肿瘤。

良性前列腺增生（BPH）是以前列腺间质和上皮细胞增生为其特征，是老年男性的多发及常见疾病。该病已经成为世界范围内影响老年人的健康和生活质量的主要疾病之一。中医学没有前列腺增生症的病名，但根据其主要临床表现（排尿困难和尿潴留）认为属于“癃闭”范畴。

一、流行病学

本病始发于40岁，高发于50～70岁。50岁以上男子半数以上有前列腺增生，年逾70岁者发病率增至75%以上，到80岁发病率超过90％。随着中国已经进入老年社会，其发病率有进一步增加的趋势。前列腺增生造成小便困难，给老年人生活带来不快与不便，而且与心肺脑等其他疾病互相并存，相互影响，威胁着老年人的身心健康。

二、病因

除年龄因素与BPH发生率密切相关外，还有许多因素可能影响BPH的发生，这些因素有吸烟、遗传、饮食、肥胖、饮酒、性生活、社会经济地位、高血压及糖尿病等。

三、症状

由于前列腺恰好位于膀胱出口处，围绕着尿道的特殊位置，一旦发生增生，便会从四面八方压迫尿道，使膀胱内的尿液排出受阻，引起泌尿系统的一系列病变。初为夜尿次数增多，严重影响睡眠，随后白天排尿次数也开始增加，随着排尿次数的增加，逐渐出现排尿困难。轻者仅表现为排尿等待，排尿不畅，排尿时间延长，射程变短，尿线分叉，尿线变细，尿不尽感；中度表现为尿线断续而下，分次排尿；重度则见小便点滴而下，尿不成线，需多次憋气用力才能排尿，小腹膨隆，严重者发展为小便点滴不出，出现尿潴留。有的还可出现血尿、尿失禁，晚期因尿路梗阻造成肾功能损害，甚至尿毒症，表现为食欲不振、恶心、呕吐、贫血、血压升高、嗜睡、意识迟钝及氮质血症等。因此对男性老年人出现原因不明的肾功能不全时，应首先排除前列腺增生。长期在排尿时增加腹压终将引起痔疮、脱肛及腹股沟疝的形成。

凡50岁以上的男性有进行性尿频和排尿困难，须考虑前列腺增生症的可能。为进一步明确诊断还需作直肠指检、B超检查、肾功能、尿常规、血清前列腺特异性抗原（PSA）和膀胱镜检查。

四、治疗

前列腺增生虽然可以严重影响老年人的生活质量，但很少危及生命，而且相当一部分病人的症状可能在相当长的时期没有明显发展，因此，应当与病人共同商讨各种治疗方案的优越性和危险因素，让病人积极参与选择治疗方案。根据病人自己的观点，一些症状严重的患者可能愿意选择手术治疗，而另外一些症状较轻的患者可能乐于选择等待观察或药物治疗。但在观察期间应该每年重复进行一次初诊的基本检查，包括病史、尿液分析、肾功能检查、经直肠指诊和国际前列腺症状评分。随访可以及时发现患者病情的变化情况，有否发生了并发症，以及是否出现了绝对的手术适应征，以采取相应的治疗措施。

选择药物治疗的患者应定期随访并进行初步评估检查，以了解治疗是否有效，有无副作用，并确定有无需要改变治疗计划的指征。如果患者病情稳定，每年至少复查一次。在决定采用某种药物治疗之前，应告知患者现有药物的优劣。目前常用的药物有：①长效选择性α1－受体阻滞剂如特拉唑嗪，商品名为高特灵。特拉唑嗪每天只需用药1次，起始剂量为1mg，而后2mg，晚睡前口服，该药最常见的副作用是头痛、头晕、虚弱、体位性低血压。还有哈乐睡前口服1片等。②5α－还原酶抑制剂：如非那甾胺，商品名为保列治。因为本病是一种缓慢发展的疾病，逆转这个病程需要几个月的治疗，至少需服用6个月才能看到疗效。由于有效反应不能马上显现，故前列腺太大、尿潴留量较多、尿流率严重降低或已有肾积水者用药物治疗来不及，故建议此时不要选用药物治疗。③植物制剂：如舍尼通，早晚各1次，每次1片口服，饭前饭后均可服用。④中医药治疗：临床上常用自拟方前列通汤治疗取得较好临床效果，该方主要由黄芪、菟丝子、牛膝、肉桂、穿山甲、水蛭、王不留行、泽泻、肉苁蓉、浙贝母等组成。治疗本病的中成药主要有癃闭舒、舒泌通胶囊、前列通瘀胶囊、前列舒丸、六味地黄胶囊等。

目前手术治疗仍是治疗BPH的主要方法，尤其对有绝对或强烈手术指征的病人，首选的方法是手术治疗。如果你确诊是患了前列腺增生症，在下列情况下应选择手术治疗：①药物治疗后经随访疾病仍在发展，最大尿流率＜8毫升／秒或残余尿量＞60毫升。②前列腺增生并发反复感染、膀胱结石、肾积水、脱肛、痔核者。③由于梗阻所致的慢性或反复尿路感染、急性尿潴留者。④年龄在50岁以上，因前列腺增生引起膀胱颈部机械性梗阻，经保守治疗失败者。⑤因前列腺增生引起的反复尿血。其手术方法主要有：①经尿道球囊导管前列腺扩张术。②前列腺联合部切开术。③经膀胱前列腺切除术。④耻骨后前列腺切除术。⑤经会阴前列腺切除术。③经尿道前列腺切除术。不同的手术方式各有其优缺点及适应证，应根据病人的情况及医生对手术掌握的熟练程度而加以选用。

五、预防

防止受寒，少食辛辣等刺激性食品，忌酒，多食蔬菜、大豆制品及粗粮，适量食用鸡蛋、牛肉、种子类食物如核桃、南瓜子、葵花子等。不可憋尿，憋尿会造成膀胱过度充盈，使膀胱逼尿肌张力减弱，排尿发生困难，容易诱发急性尿潴留，因此，一定要做到有尿就排。注意保持大便通畅，包括定时大便，多食富含纤维性食物及必要时的药物治疗。避免久坐，尽量少骑自行车，因它们会使会阴部充血，引起排尿困难。慎用一些药物，其中主要有阿托品、颠茄片及麻黄素片等，因它们可加重排尿困难，剂量大时可引起急性尿潴留。按摩小腹及脐下气海、关元等穴，有利于膀胱功能恢复。

                      （张春和）