1.2 方法

针对参照组 52 例产妇开展基础性护理，包括生产过程中症状护理、药物干预、母婴护理等基础性护理措施。

针对观察组 53 例产妇开展预见性护理干预，具体如下:

• (1 ) 预见性的分娩前护理:
• 在分娩之前指导患者家属给予产妇足够的营养摄入，多给予适量海鲜、植物油、铁元素等等食物，饮食中采用均衡饮食、少食多餐为主要原则。
• 产前叮嘱患者穿戴宽松、柔软的衣物，禁止穿高跟鞋、束胸衣物等，叮嘱产妇早睡早起，合理的运动锻炼，放松自己的心理，以深呼吸、看娱乐节目等方式缓解产前紧张的情绪，为胎儿挺高良好的生长环境，为分娩做好充分的准备。
• (2 )产前预见性检查及护理计划的制定:
• 在生产前结合产妇的体重、双顶径、腹围、宫高等等进行综合性的分析，在准确的评估胎儿的体重后针对 4500g 以上的胎儿、产妇的骨盆狭窄、第二产程时间较长等等产妇给予剖宫产分娩，减少难产带来的产程延长及疼痛现象。
• (3 )预见性的产时护理:
• 当分娩过程中发现产妇存在肩难产的现象，护理人员应立即给予吸氧处理，将会阴切口扩大并鼓励产妇屏气。
• 让产妇双腿极度屈曲贴近腹部，双手抱膝，减小骨盆倾斜度，使腰骶部前凹变直，骶骨位置相对后移，骶尾关节稍增高，前肩自然松懈，同时助产者适当用力向下牵引胎头而娩出前肩。
• 护理过程中多给予产妇鼓励、支持和安慰，告知产妇产程的进展，指导产妇配合助产士的各项操作，尽快的娩出胎儿，减少新生儿并发症的发生，提高母婴结局。

难产在临床在叫做“异常分娩”，主要的特点为分娩过程受到阻碍、延长产程的现象。主要的影响因素包括产道、产力、 心理因素、胎儿因素等等。难产的症状主要表现为产妇情绪烦躁、 产程延长、体力衰竭、食欲不振、胎位异常、水肿、胎儿窘迫 等等 ，严重影响母婴结局。临床中针对难产产妇一般给予有效 的护理措施，为了分析在难产护理中采用预见性护理干预模式 的有效性，我院针对收治的 105 例难产产妇展开了护理对比分析。

1  资料与方法

1.1  临床资料

• 随机将我院 2018 年 8 月 2019 年 7 月收治的难产产妇 105 例分成两组，参照组 52 例产妇中最大年龄 42 岁，最小年龄 22 岁，年龄均值为(31.01±3.45 )岁，孕周为 36 至 41 周，平 均孕周为(39.01±1.33 )周，其中初产妇 35 例，经产妇 17 例;
• 观察组 53 例产妇中最大年龄 41 岁，最小年龄 21 岁，年 龄均值为(31.00±3.49 )岁，孕周为 37 至 42 周，平均孕周为(39.05±1.36 )周，其中初产妇 33 例，经产妇 20 例。

对两组难产产妇的一般资料进行统计分析，结果显示组间差异小且可比性高。

上文数据分析，观察组自然分娩率显著高于对照组，观察组两组新生儿并发症发生率显著低于对照组，观察组第二产程时间、分娩时间均少于对照组(<0.05 )。

原因是常规助产在发生头位难产时实施调整体位、局部按摩等干预，但是上述方法实施之后的效果不佳，无法及时有效的转变不良体位。

而徒手旋转可以直接的应对头位难产的问题，助产士将手置入产妇阴道中，待产妇发生下一次宫缩时借助拇指和食指的力量，握住胎儿胎头并进行调整，直接对胎儿的体位进行纠正，整个过程操作性较强，直接对头位难产进行改善，因此实施效果较好，但是在实施的过程中如发现胎儿头部不可强行进行旋转，则需要转剖宫产;徒手旋转实施过程中整体安全性较高，并且易于控制，但是在进行操作的过程中需要对力度进行控制，需在产妇宫口开至 7~8cm 时再进行操作，并且在操作的过程中给予充分的安慰，积极与产妇展开沟通，进行生命体征的监控，了解产妇的血压、脉搏等生命体征指标，增加分娩信心[6]。

手掌伸展并紧握一侧胎头，拇指则按住另一侧，将胎头枕部完全控制在手掌中，将胎头上推，便于俯屈以及旋转，之后将胎头顶部转至被枕骨占据的一侧，同时另一只手放于孕妇腹部中线使胎儿肩部向中线的方向靠拢，上述操作均在宫缩时进行，在经过 2~3 次调整之后，需加强宫缩，促进胎头下降。

同时及时对产妇进行沟通，缓解产妇紧张和焦虑的状态，转移患者的疼痛感，防止因为紧张造成的应激性反应，提升成功率，但是对于胎头深嵌至骨盆的情况，则无法进行徒手旋转，需要安排实施手术。

造成难产的原因中胎头位置异常占据较高的比例，头位难产引发的原因与产妇宫缩、胎头俯屈不良、盆骨狭窄之间存在密切的联系，胎头因为在盆底受压时间较长[4]，造成胎儿缺氧，引起宫内窘迫和新生儿窒息，而胎头下降受到影响则会引发难产，需转剖，引起产后感染、出血，对胎儿和产妇均会产生较大的影响，因此需要进行科学的干预，使用徒手旋转减少降低上述事件发生的概率。

1.3 方法

对照组使用常规模式助产，在分娩实施之前向产妇详细讲 解分娩流程，指导产妇正常呼吸，配合宫缩进行各项护理，并进 行腹部按摩以促进胎儿顺利分娩，并在整个分娩的过程中安抚 患者的情绪，给予语言方面的鼓励，以促进产妇的自然分娩，一 旦出现剖宫产指征则及时安排剖宫产手术，做好准备工作。

观察组在对照组常规助产的基础上增加徒手旋转:手术实 施之前进行阴道的常规消毒，检查宫颈扩张的情况，确定胎儿 在宫内的胎位、宫口扩张程度、观察骨盆内径，以确定胎儿 位 置。首先实施手指旋转，该手术针对左枕横位或者右枕横位的 情况，使用手指移动胎头，将其转变为枕前位。对于左枕横位使 用左手的食指和中指指尖放于胎儿前顶骨上端边缘，直接在宫 缩开始时按照逆时针向下用力旋转胎儿的头部，将其变为正前 位或者枕左前位，并且在胎头旋转之后保持右手手术抵住胎头 左顶骨、消枕骨返回左枕横位的趋势，防止胎头位置的再次变 化，对于右枕横位按相反方向操作;如进行手指操作不成功则 进行手掌旋转，一般右枕后位使用左手操作，左枕后位则使用 右手，将掌心完全深入至阴道内，手掌伸展并紧握一侧胎头，拇 指则按住另一侧，将胎头枕部完全控制在手掌中，将胎头上推， 便于俯屈以及旋转，之后将胎头顶部转至被枕骨占据的一侧， 同时另一只手放于孕妇腹部中线使胎儿肩部向中线的方向靠 拢，上述操作均在宫缩时进行，在经过 2~3 次调整之后，需加 强宫缩，促进胎头下降。

头位难产是指在分娩过程中胎儿的头部先娩出，但是因为产力、产道以及胎儿自身的原因，造成胎儿在盆腔内部发生回旋受阻，引起分娩过程中胎儿处于枕后位、枕横位，出现胎头难产。这种情况下需立即进行相应的处理，防止对孕妇和新

生儿造成损伤。徒手旋转是指护理人员在发生头位难产时徒手将胎头纠正过来，以促进胎儿娩出，降低剖宫产率[1-3]。本文对头位难产产妇助产护理中的徒手旋转应用及对提高安全性的作用进行分析，报告如下。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准:

• 1 单胎，分娩前诊断符合自然分娩指标，胎心正常;
• 2 胎儿无功能窘迫情况;
• 3 头盆评分高于 10 分;
• 4 产检资料完整。

排除标准:

• 1 骨盆狭窄、畸形;
• 2 胎儿无颅骨重叠变形;
• 3 胎膜破裂;
• 4 严重妊娠综合征，心功能异常;
• 5 无完整产检记录，未签署手术同意书。

目前临床上多采用剖宫产终止妊娠，能有效避免产妇、胎儿发生危险，但会极大程度损害产妇生理健康，引起感染、出血等不良情况，且影响产妇喂养新生儿，因此临床上多提倡顺产。

自然螺旋分娩是最常规分娩方式，在分娩过程中等待胎儿自然旋转复位，但效果欠佳。阮舜珊学者研究表明，手法复位治疗头位难产安全有效，能改善新生儿结局，降低并发症发生率。基于此，本研究采 1.5 统计学方法用手法复位分娩，结果显示手法复位组剖宫产儿窒息发生率说明手法复位分娩能降低头位难产孕妇剖宫产率，改善胎儿结局。

手法复位分娩是医疗助产人员将手置入产妇宫腔内，触摸胎儿头部并将其扭转摆为枕前位置，摆正胎位，协助胎儿顺利娩出，降低剖宫产风险，从而减小损伤，并减少胎儿窘迫、窒息情况发生[本研究结果还显示，手法复位组并发症发生率法复位分娩中，随着剖宫产率降低，产妇损伤减小，能有效降低并发症发生率。

相关研究显示，胎膜早破产妇的不良妊娠结局发生率与其分娩时是否难产与处理是否及时有着密切的相关性，本次研究也显示，B 组的不良妊娠结局发生率与 A 组相比明显更高(P<0.05 )，表明胎膜早破对于产妇与围生儿的安全都有着严重影响。因此，临床必须要加强胎膜早破产妇分娩时的产程监测，一旦发现异常现象立即采取针对性的护理措施，以降低产妇与围生儿不良结局的发生风险。

3.2 胎膜早破的临床护理体会

• 基础护理。确保产妇的外阴清洁，将其臀部抬高，对体温、胎心以及羊水量进行严密监测，嘱产妇卧床休息，臀部抬高，减少其脐带脱垂率和羊水外流量，仔细检查胎心音和先露衔接情况。如产妇胎膜破裂后 12h 仍未临产，立即开展抗生素抗感染治疗，尽量减少阴道检查，加强产妇的外阴清洁和护理，严密监测血常规、体温及 C 反应蛋白等指标变化，确认其是否存在宫内感染情况。
• 心理护理。胎膜早破多于产妇与家属无任何心理准备的状态下发生，会大幅度增加产妇的紧张、无助等负性心理。对此，护理人员应立即对产妇的生理、心理等状况进行全面评估，并给予针对性的心理疏导，及时缓解产妇的焦虑、紧张等情绪，给其足够的心理、生理以及情感支持，并要求家属积极配合，确保产妇以良好的身心状态分娩，确保分娩顺利进行。
• 加强临产监护，选择合理的分娩方式。全面监测产妇的羊水量与胎儿生物物理评分，进一步了解胎儿的宫内情况，如果产妇存在明显的胎位异常或头盆不称，或已经发生胎儿宫内窘迫，立即转剖宫产手术进行分娩。

胎膜早破与难产的相关性分析

胎膜早破是多种因素共同作用后引发的结果，与感染、胎膜病变、胎膜受力不均、羊膜腔压力升高以及机械性等多种因素均有明显的相关性，而感染是其最主要的原因。

相关研究显示，胎膜早破会增加产妇的难产风险，在难产产妇中超过一半以上存在胎膜早破现象，因此，临床认为产妇出现胎膜早破便预示着有极高的难产风险[4，5]。

在本次研究中也发现，B 组产妇的难产发生率与 A 组相比明显更高(P<0.05 )，由此可见，胎膜早破的产妇其发生难产的概率明显高于非胎膜早破的产妇。造成胎膜早破的主要原因是头盆不称、胎位异常，因此，为了保障产妇与胎儿的安全，临床一旦发现产妇有胎膜早破现象，应该立即检查其是否存在头盆不称或胎位异常情况[6]。

此外，本次研究还显示，B 组产妇的总产程时间与分娩出血量与 A 组相比均明显更高(P<0.05 )，表明胎膜早破的发生会延长产程时间，增加分娩出血量，对产妇的机体损伤更大。分析原因可能是:胎膜早破容易导致头盆不称，引发胎先露，使其进入骨盆的入口会受到明显阻碍，衔接时和骨盆两侧壁存在腔隙，导致产妇在宫缩时前羊水囊处胎膜压力无法均匀分布。而胎膜破裂之后会造成羊水大量减少，产道干涩、影响胎儿机能，使宫壁对胎儿的压力作用持续减弱，导致胎位异常，最终延长产程，引发胎盘循环障碍，使得胎儿脐带过度受压，增加胎儿窘迫的发生风险，严重威胁围生儿的身体健康与生命安全[7]。

相关研究显示，胎膜早破产妇的不良妊娠结局发生率与其分娩时是否难产与处理是否及时有着密切的相关性，本次研究也显示，B 组的不良妊娠结局发生率与 A 组相比明显更高(P<0.05 )，表明胎膜早破对于产妇与围生儿的安全都有着严重影响。因此，临床必须要加强胎膜早破产妇分娩时的产程监测，一旦发现异常现象立即采取针对性的护理措施，以降低产妇与围生儿不良结局的发生风险。

肩难产发生的危险因素

肩难产发生的危险因素包括巨大儿、糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿病（GDM）、既往肩难产史、产程异常（第一产程、第二产程延长）、骨盆因素（骨盆扁平或狭窄）、孕妇肥胖和（或）孕期体质量增加过快、过期妊娠等。

1.巨大儿：文献报道，巨大儿发生肩难产的风险增高 4 倍，肩难产的发生率与新生儿出生体重成正比，出生体重 2500~4000g 时，肩难产发生率为 0.3%~1.0%；出生体重 4000-4500g 时，肩难产发生率为 5%~7%；出生体重 4500~4750 g 时，肩难产发生率为 14.3%；出生体重 4750-5000g 时，肩难产发生率为 21.1%。

巨大儿位于肩难产发生危险因素的首位。然而，值得大家注意的是，并不是所有的巨大儿都发生肩难产，综合上述结果显示，仅有 10%左右的巨大儿发生肩难产。