冠状动脉粥样硬化，你了解它的意思吗？

CTA 冠心病病程漫长，很多从青少年时期就已经起病，斑块逐渐滋生，最终造成血管堵塞。因此，在战术上重视正规就诊、排查病情、坚持治疗的基础上，战略上也不要太恐惧害怕，大多数冠状动脉粥样硬化不会在短期内急剧恶化。

冠心病如果没有特指的情况的话，都是讲冠状动脉粥样硬化性心脏病，这种疾病它属于全身，动脉硬化病变的一部分。

一般来说在脂蛋白来说，对于这个冠状动脉粥样硬化的影响，目前来说还是没有明确的一个意义，我们所要参考的，还是以这个高密度脂蛋白胆固醇，和低密度脂肪脂蛋白胆固醇，还有总的胆固醇的一个数值，再有就是甘油三脂的，这种检查结果去判断需不需要用药，单纯这种脂蛋白升高，而其它都是正常的话，我们是不需要考虑去口服药物的。

心梗治疗时机也有很大的关系。如果是主动脉夹层引起的心梗，越急做越好。但是冠状动脉粥样硬化引起的，如果在发病的6个小时之内做，可以急诊的去把桥搭了。当超过6个小时以后，心肌水肿了，建议缓一步做手术。因为那个时候一做，上了台可能也不一定下手术台。一定要选择手术时机和选择手术方法，要根据医生给你的介绍来决定。

动脉粥样硬化主要是生活方式的问题所致。高胆固醇的朋友罹患冠心病的风险增加；相反，血浆胆固醇水平不高的朋友，其心血管病发病风险较低。

一、动脉粥样硬化的发病机制

部分低密度脂蛋白（LDL）升高可诱发动脉粥样硬化形成，并引起动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）。75%左右的致动脉粥样硬化性的脂蛋白为 LDL。当 LDL 浸入动脉壁后，便会引起动脉粥样硬化的发生；单纯 LDL 水平升高也能引发 ASCVD。家族性高胆固醇血症（FH）便是体现 LDL 致动脉粥样硬化作用的最好例子。在没有其他危险因素的情况下，FH 患者可出现无症状性动脉粥样硬化，或发展为症状性 ASCVD。

在 LDL 水平不高的个体，即便有高血压、吸烟、低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平或糖尿病等危险因素，也不会导致早发的 ASCVD。当 LDL 水平足以诱发动脉粥样硬化时，上述危险因素能起到加速病变进展的作用。故降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）并长期维持在较低水平，是预防 ASCVD 的关键。

LDL 以外的危险因素，包括低 HDL-C 水平、吸烟、高血压可以促进 ASCVD 的病理进程。这些危险因素作用于粥样斑块形成过程中的某个阶段，引发斑块破裂。

潜在的危险因素有肥胖、致动脉粥样硬化性饮食、遗传倾向、缺乏锻炼。高龄也被列为主要危险因素，但其本身并不引起动脉粥样硬化的发生。

二、LDL-C 与非 HDL-C 作为主要治疗目标

在临床上，为了降低 ASCVD 发病风险，将 LDL-C 干预作为首要目标。在患高甘油三酯血症的朋友的治疗中，非 HDL-C 被认定是首要目标。有研究者倾向于用非 HDL-C 代替 LDL-C 作为治疗的首要目标。也有研究者认为载脂蛋白（apo）B 作为非 HDL-C 的替代指标，也受到较多关注。但由于 apoB 检测费用高，目前不宜作为风险评估的常规方法，也不作为治疗靶标。

三、一级预防中 LDL-C（或非 HDL-C）理想水平

针对冠心病高危人群的一级预防，完美 LDL-C < 2.6 mmol/L 或非 HDL-C < 3.4 mmol/L。而在冠心病低危人群中，则完美的 LDL-C 水平为小于 2.6～3.3mmol/L 或非 HDL-C <3.4～4.1mmol/L。

四、生活方式干预是防治 ASCVD 的基础

生活方式干预的首要目的是降低胆固醇水平，次要目标是减少其他危险因素。比如：减少饱和脂肪酸的摄入，应小于总热量的 7%-10%，反式脂肪酸的摄取应 <总热卡的 1%，胆固醇摄取量低于 190 mg/d，多吃蔬菜、水果；

吃含高纤维的碳水化合物（特别是全谷类）或用菜籽油和坚果等取代过量饱和脂肪酸的摄取；多食鱼油，低盐高钾饮食；少吃熟成品食物、高糖饮料、烘烤食品。

五、特殊血脂异常的一级预防

1.高水平 LDL-C： FH 终生存在心血管病高风险，宜尽早开启降脂治疗。患重度高胆固醇血症的朋友，改善生活方式和他汀联合治疗后，血浆 LDL-C 可能仍无法达目标值。故，联合药物治疗（依折麦布+他汀）可进一步增加降脂效果。对于很高水平的 LDL-C 如纯合子型 FH，LDL 血浆分离置换法能延缓动脉粥样硬化的形成。

2. 高甘油三酯血症：一级预防中，非 HDL-C 的最好水准是< 3.4 mmol/L。他汀降低非 HDL-C 和降 LDL-C 一样有效果。患严重高甘油三酯血症的朋友（TG > 5.7 mmol/L）患急性胰腺炎的风险大大增加，且 TG 水平越高，胰腺炎患病风险越大。研究发现，患高甘油三酯血症的朋友联合使用贝特和烟酸后可降低急性胰腺炎发病风险。

六、二级预防中控制引起动脉粥样硬化性胆固醇的最好水平

二级预防适用于所有确诊的 ASCVD 的朋友，包括有颈动脉疾病、冠心病病史的患者朋友。 目前将控制 LDL-C 水平 1.8 mmol/L 作为最好目标是可以的；当然控制非 HDL-C 的最佳水准设为低于 2.6 mmol/L 也是合适的。

研究者认为，若单用他汀类药物不能使 LDL-C 降至 1.8 mmol/L 时，可以联用第 2 种降脂药。比如联用依折麦布使其达标。当 LDL-C 达标而非 HDL-C 和 TG 仍然不达标时，可加用贝特类药物以降低 TG。

1 前言

《中国成人血脂异常防治指南（2016 版）》，以下简称《指南 2016》，从危险因素控制、生活方式干预和规范诊疗入手，指导医生和群众提高对血脂异常防治意识。调查发现，我国 2012 年成人血脂异常人数约为 4 亿多人。最近 20 年来，我国人群的血脂水平逐步升高，预计到 2030 年国人血脂异常人数还将大幅度增加。

《指南 2016》不仅适用于医疗专业人员，对患者及关注健康的公众也有帮助。

《指南 2016》强调对我国成人要定期查血脂。血脂检测项目包含：（1）总胆固醇（TC，正常参考值 3.1～5.7 mmol/L）；（2）三酰甘油（TG，0.4～1.7 mmol/L）；（3）高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C，1.0～1.6 mmol/L）；（4）低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C，0～ 3.4 mmol/L）， 只要有 1 项异常，即诊断异常血脂。《指南 2016》对血脂异常切点建议： TC > 6.2 mmol/L 为高胆固醇血症；TG > 2.3 mmol/L 为高 TG 血症。小王医生建议健康人群 LDL-C 维持在 < 2.6 mmolL），HDL-C＞ 1.03 mmolL，对预防冠心病大有帮助，可大大降低其发病率和死亡率。

其他血脂项目如载脂蛋白 A1（Apo A1）、载脂蛋白 B（Apo B）、 脂蛋白（a） （Lp（a））、非

HDL-C< 3.4 mmol/L 的临床价值也日益受到关注。 个人认为 40 岁以上男性和绝经期后女性每年检测 1-2 次血脂，冠心病患者朋友每 3～6 个月检测 1-2 次血脂。

血脂检查对象如下：

• （1）有冠心病病史的朋友；
• （2）有高血压、糖尿病、痛风等多种心血管病危险因素的朋友；
• （3）有早发性心血管病家族史者（直系亲属中，男性 55 岁前或女性 65 岁前患急性心肌梗死者），或有纯合子性高胆固醇血症的朋友；
• （4）肌腱或皮肤黄色瘤患者朋友；
• （5）外周缺血性血管疾病患者朋友。

《指南 2016》的亮点之二是强调生活方式健康是防治血脂异常和冠心病的良策。

健康的生活方式包括：

• （1）健康饮食（低盐、低脂、低糖、碳水化合物占每日食物总热卡的一半、营养均衡、减少脂肪和高热量食物摄入），
• （2）适当运动，每周 5～8 次，每次 35 min 以上中等量级有氧运动；
• （3）戒烟限酒，每日限饮红酒不超过 45-50 ml；
• （4）保持理想体型，严防肥胖，体质量指数 ［BMI=体重（kg）/身高（m2）］维持在 20～23.9 之间比较合适，≥ 28 称为肥胖；腰围（脐上两指用皮尺绕腰一周），男小于 90cm，女小于 85cm，超过者为腹型肥胖，是冠心病的一个关键危险因素。个人认为 LDL-C 升高是冠心病一个重要的危险因素，是血脂异常的关键干预靶点。研究发现，LDL-C 对心脑血管伤害很大，无论用何种药物，只要能使血清 LDL-C 下降，就可稳定或消退动脉粥样硬化斑块，能明显减少致死性冠心病的发病风险。对冠心病患者朋友，建议须积极启用他汀等调脂干预，将 LDL-C 降至<1.8 mmol/L，高危患者应降至< 2.6 mmol/L 比较合适。医生在面对血脂异常和冠心病患者时，须先依据患者病情、危险因素、年龄、家族史等进行分析；再根据患者脏器功能、用药情况，选择合适的调脂药；用药 1 月后，复查肝肾功能、血脂等，格外注意 TC 和 LDL-C 是否达标。

对极高危和高危人群推荐首选阿托伐他汀类药进行调脂治疗，以扼制如今我国冠心病快速发展的势头。他汀类药物是一类有效、安全、可改善冠心病患者预后的药物。对这些人群，如代谢综合征、高血压、糖尿病等患者朋友，不管血脂多少，应尽早启用他汀治疗，能明显降低冠心病发生率及死亡率。

对≥80 岁的老人若合并血脂异常，如无禁忌证，建议积极稳妥的使用他汀治疗。对无法耐受他汀类药物的老年朋友，可更换另一种不同作用机制的他汀类药物，如阿托伐他汀降低 LDL-C 效果优于其他他汀，不良反应也少些；氟伐他汀、瑞舒伐他汀不经肝脏 CYP3A4 酶途径代谢。 故能大大减少药物的不良反应，对肝酶的影响较小。调脂药除首选他汀外，还有血脂康、依折麦布、脂必泰等。

用他汀类药物使血脂达标后，可依据血脂水平调整剂量，坚持长期用药。一般无特殊情况不宜停药。在服用他汀类药物前和服药后 4-6 周复查血脂、肌酶、肝酶和肾功能；3 个月未达标的朋友，调整药物剂量或种类，达标后每半年复查一次。用药期间需观察有无肌痛、无力、疲乏等表现。他汀类不良反应有：（1）肝酶异常，丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高＞正常上限 3 倍以上的发生率在 2.0%以下，多发生在起始用药的 3-4 个月内，若持续不降需及时停药；（2）横纹肌溶解及肌炎的有关症状，如肌肉酸痛、肌肉萎缩、压痛、疲惫、痉挛、关节痛等，其发生率不超过 3.0%，老年人可超过 13％。老年、肝肾功能异常的朋友容易发生他汀类药物相关的肌病，可适当减量，必要时停药；（3）肾功能损伤，多由于严重横纹肌溶解，可导致急性肾竭，发生率很低，一般在 0.1％，此种不良反应与剂量过大或不合理合并用药相关。他汀类药物与环內酯类抗生素红霉素、胺碘酮等联用时，能增加横纹肌溶解的发生率，需慎用；（4）消化道症状，常见有腹痛、食欲不振等，一般症状轻微，不影响继续用药；（5）对糖代谢的不良影响，长期用药可使新发糖尿病发生率上升，但他汀类药物对冠心病的总体益处远大于新增糖尿病风险，无论是糖尿病潜在人群还是糖尿病患者朋友，有适应证的朋友，应坚持用药，调理血脂异常。 新增糖尿病风险与他汀剂量、合并高血压、年龄等因素正相关。

国人使用他汀剂量用中小剂量，如辛伐他汀 10～20 mg 或洛伐他汀 10～20 mg 晚餐后服；也可用瑞舒伐他汀 5 mg，一天一次，晚餐后服，服用 6～10 周；假如血脂仍不达标，可联合依折麦布 10 mg，一天一次，安全有效。一般不建议使用欧美人种使用的那种大剂量强化治疗。

对于高 TG 血症的干预，个人建议，当 1.7 ≤ TG ≤ 2.29 mmol/L 边缘升高时，先是应用非药物干预，如低盐低脂低糖饮食、戒烟限酒、增强体育运动等，超重的朋友（BMI ≥ 24）需逐渐降低体重。若 TG 水平仅轻、中度升高［2.3～5.6 mmol/L］，可他汀联用贝特类，如非诺贝特（0.1，一天三次），对于空腹 TG ≥ 5.7 mmol/L， 先用贝特类，其不良反应常见的如胃肠不适，一般轻微。

老年人的肝肾功能减退，常使用多种药物，易发生药物间相互作用。年龄不应成为≥ 80 岁老年人使用他汀类药物的障碍，宜结合肝肾功能、合并用药等，权衡利弊后稳妥、积极的选择药物，长期坚持用药，以最大程度的保护心脑血管的健康。

多年来，对于接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者，出血问题一直是很难避免的不良后果。出血被视为一种预后不良事件，对预后的影响程度与新发或复发性缺血性或血栓性并发症相同。随着PCI设备和药物的研发进展，临床医生都致力于最大限度地提高抗血栓治疗的有效性和安全性。下文主要讨论了 PCI期间预防出血的策略，包括血管入路位置的选择、抗凝治疗、抗血小板治疗、以及支架选择。

 

血管入路位置的选择

目前研究已经广泛比较了 经桡动脉和经股动脉进行冠状动脉造影或PCI的有效性。一项大型随机试验MATRIX纳入了8404名急性冠状动脉综合征（ACS）患者。结果显示， 与股动脉入路相比，桡动脉入路与1年时不良临床事件发生率降低相关，主要是出血事件和心血管死亡率降低所致。MATRIX试验的结果与一些试验和荟萃分析的结果基本一致。

 

一项纳入31项试验30,096名患者（21,225名行PCI）的最新荟萃分析显示， 桡动脉入路的出血风险相比股动脉入路降低了47%。2021年发表的一项荟萃分析，专门针对ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者进行了桡动脉与股动脉入路的PCI研究，证实了桡动脉入路的优越性。临床指南推荐优先选择桡动脉入路的PCI，可以减少出血。如果需要选择股动脉入路，建议在X线透视或超声引导下定位穿刺“安全区”。模拟人工按压的腕带可以实现桡动脉止血；人工按压或血管封堵装置可以实现股动脉止血。

 

抗凝治疗策略

对于接受PCI的患者，围手术期抗凝治疗可以选择普通肝素、依诺肝素或比伐卢定。2018年，欧洲心脏病学会与欧洲心胸外科协会（ESC/EACTS）的心肌血运重建指南 推荐普通肝素作为抗凝治疗的选择，依诺肝素作为另一可选药物，比伐卢定用于有肝素诱导的血小板减少症患者。STEEPLE试验显示，在接受择期PCI的患者中，与普通肝素相比，依诺肝素的出血风险更低，但该试验未能明确比较对于预防缺血事件的疗效。

 

一项针对23项试验大约30,000名接受PCI患者的荟萃分析表明，接受依诺肝素治疗的患者，死亡、心肌梗死和大出血显著减少。在接受PCI的ACS患者中比较比伐卢定和肝素治疗的大量试验一致发现，比伐卢定降低了出血并发症的风险，特别是如果肝素组随意使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂时。

 

然而，比较比伐卢定和肝素单药治疗接受PCI的心肌梗死患者的VALIDATE-SWEDEHEART试验结果显示，全因死亡、心肌梗死或大出血的复合终点发生率没有差异。一项针对接受经股动脉入路PCI的出血高危患者的小型试验显示，在接受比伐卢定的患者和接受普通肝素的患者之间未观察到显著的大出血差异。

 

由于多种原因，一些国家的比伐卢定使用情况大幅减少，原因包括成本高、支架血栓形成率高于肝素、桡动脉入路可减少入路部位出血等。因此，依据体重调整的肝素治疗仍然是PCI患者的标准治疗方案，包括那些出血高危患者。

 

P2Y12抑制剂的抗血小板治疗

对于ACS患者，通常应尽快给予阿司匹林治疗。如果冠状动脉造影前未开始P2Y12抑制剂治疗，则通常在PCI期间进行P2Y12抑制剂治疗。 关于P2Y12抑制剂，口服给药的治疗选择包括氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛。纳入接受PCI的ACS患者的TRITON双盲试验显示，与氯吡格雷相比，普拉格雷与缺血事件复合终点的发生率降低相关。

 

纳入接受或未接受侵入性治疗的ACS患者的PLATO双盲试验显示，替格瑞洛治疗与缺血事件的复合终点发生率降低相关。然而，与氯吡格雷相比，普拉格雷和替格瑞洛与大出血风险更高相关，该大出血与冠状动脉旁路移植术无关。

 

根据上述研究结果，2020年ESC非ST段抬高型急性冠脉综合征指南推荐， 普拉格雷和替格瑞洛用于二级预防的治疗药物（I类建议），对于 接受PCI的患者优先使用普拉格雷；对于无法使用或不能耐受普拉格雷和替格瑞洛的患者推荐使用氯吡格雷（I类建议），包括那些高出血风险的患者。对于因口服抗凝剂而存在高出血风险的患者，优选氯吡格雷。

 

目前可用于导管室的静脉注射药物包括糖蛋白IIb/IIIa抑制剂和P2Y12抑制剂坎格雷洛。坎格雷洛的药理学特性表明，坎格雷洛疗法有可能比糖蛋白IIb/IIIa抑制剂疗法的安全性更好。也就是说，坎格雷洛与出血、血小板减少和大剂量相关并发症的风险降低相关。根据临床指南， 对于未接受口服P2Y12抑制剂治疗但需要快速血小板抑制的PCI患者，可以考虑使用坎格雷洛治疗。

 

支架的选择

根据心肌血运重建的临床指南， 无论患者临床表现和双联抗血小板治疗（DAPT）的预期持续时间如何，均建议使用药物洗脱支架。支架植入后必需给予DAPT以降低支架内血栓形成的风险。新型药物洗脱支架降低了支架内血栓形成的绝对风险，从而缩短了强制使用DAPT的时间。然而，DAPT对于支架相关血栓以外的并发症的价值仍然存在。

 

两项随机对照研究在高出血风险患者中比较了药物洗脱支架和裸金属支架的效果。LEADERS-FREE试验显示，在接受1个月DAPT治疗的患者中，Biolimus洗脱的无聚合物支架在安全性和有效性的共同主要终点方面优于裸金属支架。SENIOR试验显示，在接受短期DAPT的老年患者中，依维莫司洗脱的生物可降解聚合物支架优于裸金属支架。

 

总体而言，对于接受PCI和接受抗血栓药物治疗的患者，预防出血的策略包括PCI前后和期间最大程度降低出血风险的各种措施。关于PCI期间的主要措施，包括选择合适的血管入路位置、抗凝治疗、抗血小板治疗、以及支架类型。

 

参考文献：

Nat Rev Cardiol. 2021 Aug 23. doi: 10.1038/s41569-021-00598-1.

 

京东健康互联网医院医学中心

作者：龚志忠，首都医科大学硕士，研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病流行病学研究，已参与发表英文SCI论文2篇，中文核心期刊论文3篇，参与编写出版著作2部。

指的是人体的右冠状动脉出现动脉粥样硬化。

目前人体心脏当中主要有三支大血管，分别是左侧的冠状动脉和右侧冠状动脉，左侧冠状动脉又分为两支，一支为左前降支，一支左回旋支，那么这三支动脉基本上供应着人体心脏大部分的血液。

其中供应人体下壁和右室的血管叫做右冠状动脉，如果右冠出现血管内皮的损伤，脂质成分就会通过损伤进入到人体的内皮下，引起患者出现血管的狭窄，也就是动脉硬化的形成，如果所说的这种动脉硬化是一个硬斑块，也就是说它的表皮相对比较硬，这种情况就叫做动脉钙化，其实就是右冠状动脉动脉粥硬化的形成其实，也就是所说的冠状动脉粥样硬化性心脏病。