胫腓骨骨折术后功能锻炼

（2）局部治疗，知清创，活当固定骨折，闭合伤口，使开放性骨折转为闭合性骨折，是开放性骨折总的治疗原则。

彻底清创：良好的清创本身就是防止感染的重要手段。骨折发生后，在患者全身状况允许的条件下，应尽早施行清创术，以改善伤口组织条件，减少细菌数量。清创的首要原则是必须正确判断软组织的存活能力。对有些软组织失活较大的患者，不可为图能一期闭合伤口而简单清创，这样反而会带来更大的不良后果。

骨折的固定：治疗开放性胫腓骨骨折，同样有内固定和外固定两种固定方法。对于是否使用内固定目前仍有争论，有学者主张使用内固定，而固定趋向单纯化。针对某些病例的具体情况，伤口条件，在彻底清创的基础上，可视具体情况而定。内固定的基本适应证是：多段骨折；合并有血管、神经损伤需手术探查者；其他固定方法难以使骨折复位固定者。内固定常用的方法有：单纯螺丝钉内固定，髓内钉内固定，钢板螺丝钉内固定。

治疗开放性胫腓骨骨折，外固定也必不可少，可根据具体情况进行选择。石膏外固定可做为内固定后的补充。单纯石膏外固定仅适用于 I 度骨折且稳定者，伤口处开窗换药。对于有些损伤严重、创面较大，难以固定的开放性骨折，可首先行胫骨下端或跟骨结节牵引，使骨折在较长时间持续施力的条件下得到满意复位，同时利于创口换药，待创口闭合或缩小，骨折部纤维连结后，辅以石膏外固定。

外固定架在治疗胫腓骨开放性骨折上有良好的疗效。在十分严重的开放性骨折，软组织广泛挫伤甚至缺损，粉碎性骨折等情况时，更具有实用价值，往往是临床上唯一的选择，常用的有 Bastini 单边半干面外固定架，双臂外固定架，依里扎诺夫环形外固定架等。外固定架本身具有复位和固定作用，且穿针孔远离伤口，不易引起感染，减少骨折端植入金属异物，利于骨折愈合，同时又便于创面、伤口的处理。

闭合伤口：皮肤及软组织 I 度损伤者，在彻底清创后可直接一期闭合伤口。缝合时必须注意，决不可因追求闭合而清创不彻底或勉强缝合，导致张力过大，将得到适得其反的结果。严重的火器伤、有较多无法取出的异物存留、就诊时间较晚、污染重或有明确感染等情况时，可暂时清创，以无菌敷料包扎，不宜一期闭合伤口。皮肤与软组织Ⅱ度损伤者，清创后皮肤软组织常有缺损，可采用筋膜蒂皮瓣、血管蒂皮瓣一期闭合伤口；或采用肌肉蒂肌瓣转移，同时植皮一期闭合伤口；或暂时先以肌瓣覆盖裸露的骨折部位，使骨折端不与外界相通，然后二期植皮闭合软组织创面。

骨折部裸露必须以健康软组织覆盖，针对不同部位的皮肤软组织缺损，可采用肌肉成形术的方法覆盖创面。小腿上 1/3 皮肤软组织缺损，取腘窝正中切口至小腿中段，将腓肠肌内侧头切开转至小腿上端皮肤及软组织缺损区。小腿中、下 1/3 段皮肤软组织缺损，取小腿内侧中下段胫骨内缘纵行切口，分离比目鱼肌，切断腱膜翻转修复小腿中段内侧软组织缺损。向下分离出屈趾长肌、拇外展肌，覆盖小腿下 1/3 皮肤缺损。

石膏外固定在治疗胫腓骨骨折的应用上比较广泛。

适用于比较稳定的骨折或经过一段时间牵引治疗后的骨折以及辅助患者进行功能锻炼（功能石膏）等情况。

最常用的是长腿管型石膏固定。一般是在有垫的情况下进行的，打石膏要注意三点应力关系。固定期间要保持石膏完整，若有松动及时更换。因为肢体肿胀消退后易因空隙增大而致骨折再移位。在牵引治疗的基础上，肿胀消退后也可改用无衬垫石膏固定，保持与肢体之间的塑形。长腿石膏一般需固定 6~8 周后拆除。这种石膏固定，易引起膝、踝关节僵硬、下肢肌肉萎缩，较长时间固定还有能引起骨质吸收、萎缩的缺点。

有学者提出小腿功能石膏，也称髌韧带负重装置（PTB )。即在胫腓骨骨折复位后，打一个起自髌上韧带，下至足趾的膝下石膏，在胫骨髁部、髌骨及髌腱部很好地塑形。可早期重行走，由小腿软组织与石膏间相互拮抗力量得以均衡地维持，膝关节自由活动不会引起骨端移位。这种石膏可避免长腿石膏因超膝关节固定引起的缺点。早期负重，也利于促进骨折愈合。有人主张在胫腓骨骨折临床愈合后，改用这种石膏协助功能锻炼，有学者认为骨折临床愈合后，若要进行外固定，又要解放膝、踝关节，采用小腿内外侧石膏夹板更为实用且操作简便。从这种意义上说，小腿内外侧石膏夹板也属于一种功能石膏。

石膏固定期间发现骨折在石膏中成角移位，宜先采用楔形矫正法予以矫正，不必更换石膏。发生在胫腓骨中下 1/3 交界处以下的稳定型骨折，也可采用腿“U”形石膏固定，操作方便利于活动及功能锻炼。骨骼穿针牵引配合石膏外固定，近年来逐渐被改良的各类骨骼穿针外固定支架或加压器所替代。

由直接或间接暴力，作用于小腿，造成单一的胫骨或腓骨，或胫骨合并腓骨的骨折，骨折线一般不累及膝关节和踝关节。

典型的临床症状，可以表现为骨折的部位出现畸形，反常关节活动，触摸到骨擦感，听到骨擦音等症状。非典型的症状，可以表现为疼痛，肿胀，活动受限等症状。

小腿部皮肤比较紧，如果出现双骨折很容易产生压力增高，在医学上称之为，骨筋膜室高压，时间长了，会产生肢体缺血坏死，有截肢的可能。坏死组织如果吸收，有可能产生中毒性休克或者肾功能衰竭。

如果胫骨平台骨折对位、对线良好，平台没有明显塌陷，胫骨平台的上关节面是比较平整的，软骨面也没有明显缺失，可以考虑选择保守治疗。可以使用石膏固定六周，六周之后复查 X 线，确定是否拆除石膏外固定，行关节功能锻炼。

如果左侧胫骨平台具有明显塌陷，胫骨平台的上关节面明显不够平整，必须做手术治疗。术中需要将胫骨平台完好复位，恢复关节面的平整，最终使用内固定器械，将其牢靠固定，必要时还需要充分植骨。

胫腓骨干骨折是由什么原因引起的呢？好发人群是哪些呢？

胫腓骨干骨折主要是指筋骨以及腓骨的骨质连续性破坏以及完整性中断。胫骨和腓骨是共同组成小腿骨的两根独立骨头。一般正常情况下两根骨头的抗击打能力还是挺好的，只有当受到外力暴力创伤，才有可能将其折断。直接暴力比如说是车祸导致的轮胎碾压，重物击打等等。而间接暴力主要是摔倒或者扭伤，这种情况一般会引起胫骨和腓骨骨干的螺旋性骨折。第三种情况就是胫骨和肋骨骨干内部出现肿瘤或者其他病理疾病，导致骨质的破坏，从而微弱的外力就可以使其骨折。

胫腓骨干骨折的好发人群。1、多见于青壮年，15-19 岁的年轻男性发生率最高，胫腓骨干骨折在全身骨折中约占 9.45%，其中以胫腓骨双骨折（成人多见）最多，占全身骨折的 5.1%，胫骨骨折（儿童多见）次之，占全身骨折的 3.85%，腓骨干骨折最少占全身骨折的 0.59%，治疗虽较容易，且多无明显的功能障碍，但如果处理不当，者可能出现感染，迟缓愈合或不愈合等并发症，甚至有截肢的严重后果，因此对胫腓骨骨干骨折应认真处理。又因胫骨前内侧紧贴皮肤，所以开放性骨折较多见。严重外伤、创口面积大、骨折粉碎、污染严重、组织遭受挫伤为本症的特。2、第二个高峰年龄是 80 岁以上女性；这种晚年的高发生率是由骨质疏松引起的。

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最近经常有家长来问，我家孩子症状跟我一样，我吃了您开的药非常有效，现在都好了，我能把我吃的药减量给孩子吃吗？

儿童减量吃了成人药，也可能是一种比较常见的现象，也经常听家长说给孩子吃几分之一的成人药， 儿童不是缩小版的成年人 。

儿童正处于生长发育的过程，组织器官功能及代谢能力还没有达到成年人的水平，儿童与成年人相比具有身体机能的特殊性。

儿童不能随意吃成人药，也不能减量吃成人药 。

儿童用药与成年人用药有很大的区别，部分成年人用的药不能在儿童使用，特殊情况在儿童中使用，需要在医师指导下权衡利弊关系后才能使用。

例如：喹诺酮类药物：左氧氟沙星、莫西沙星、四环素、多西环素等等，都有严格的使用年龄限制，不能轻易减量给儿童服用。

大部分药物有儿童剂型，更适合儿童服用，如：阿奇霉素颗粒、头孢克肟干混悬剂、西替利嗪滴剂等等。

儿童用药一般需要按公斤体重来换算，越小的儿童越要重视药物剂量的换算，不能过量使用。

病房有时会收到脑瘫患儿，按年龄计算已经达到了 18 岁以上，法律上可以称为成年人了，但是，患儿体重只有 20~30 公斤，身体发育跟 6 、 7 岁的儿童差不多，达不到成年人器官功能水平。

经常有同学会问，是按成年人给药？还是按儿童给药？

答案应该很简单了，临床用药需要考虑药物代谢和身体的器官功能，脑瘫患儿身体发育不成熟，器官功能还不健全，用药是应该参照儿童按照公斤体重来计算。

还有同学会问，这个病人身体比我还高，体重有 60 公斤以上了，应该按成年人使用药物了吧？

现在的孩子营养都很好，生长发育也非常快，有很多 14 、 15 岁以上的孩子跟成年人差不多，身高体重都达到了成年人的水平。

但，毕竟他们还是属于儿童范畴，尽管身高体重已经达到了成年人的程度，但是，他们身体的组织器官功能不一定都达到了成年人水平。

对于这些长得比较 “大”的孩子，临床用药选择原则上仍然按儿童用药种类选用，剂量可以参照成年人使用。比如：喹诺酮类药物（左氧氟沙星、莫西沙星等），不满 18 岁的儿童，尽管长得再“大”，一般也不会选择使用，特殊情况使用为超说明书用药，需要医师权衡利弊关系才能使用。

很多药物都在说明书中有提示，使用前最好详细阅读说明书，或者在医师的指导下使用。

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