一块腐肉 and 一坨烂泥? 错!这是手术切除感染的胆囊和结石。右侧:因标本需从1公分小孔取出,肿大增厚的胆囊只有剪碎后取出;左侧:胆囊内的多发结石。
手术没有大小之分,都面临着一定风险,即使手术再小一旦遇到就是100%,故外科医生一定要抱有敬畏之心。
胆囊切除是肝胆外科最简单的手术之一,也是最“坑人”的手术。简单的时候可以五到十分钟结束战斗,复杂起来一两个小时还摸不清方向。此处不详谈,本节重点在于哪些患者需要考虑行胆囊切除手术。
简单粗暴的总结归纳:大、小、满、厚 + 特殊情况
大--急性炎症发作
这类患者具有典型的胆囊炎症状,表现为右上腹的疼痛,常常因进食油腻食物诱发。医生体检时常伴有典型的右上腹压痛,严重的还有反跳痛(按住疼痛部位松手那一刻有剧烈疼痛)或Murphy征(按住胆囊区深呼吸,因疼痛突然停止吸气),当毒素吸收入血时出现发热等全身症状。
超声或其他影像学检查常提示胆囊明显肿大,胆囊壁明显水肿增厚,多伴有结石,常为结石嵌顿颈部导致胆囊内胆汁排空障碍,诱发绞痛(程度十分剧烈)。
两例急性胆囊炎病例。后者为感染持续存在,保守无效,术中可见胆囊肿大十分明显,部分区域已经发黑,随时可能破溃,一旦发生大量脓性胆汁流入腹腔,就会引起严重的腹腔感染,若救治不及时会危及生命。
小--胆囊萎缩、瓷化
这类患者往往没有任何临床症状:患者感觉不疼,医生查体没有任何体征。
Why?不可思议!那医生怎么发现这个胆囊生病了?常常是因为体检发现,但追问病史很多患者以前都有过胆囊炎或者“胃病”,那为什么现在反而没有任何不适了呢?是因为,胆囊现在已经不工作、不上岗!也就是说胆囊已经没有功能,已经没有储存过胆汁,也没有排泄过胆汁,所以就不会再有刺激引起疼痛。
“太好了,那我再也不用担心它了,不用手术了!”大错特错!这一类是最危险的,因为一旦出现不舒服,可能就已经变为癌了(请看下回细解),由一个简单的疾病变为一个复杂的疾病--胆囊癌!
两例胆囊萎缩、缩小的病例。前者已缩小只有花生大小,内部结石全部填充。后者整体实化,术后本想用刀切开,但是我失败了,因为胆囊壁变的异常坚硬,就像陶瓷一样。
满--慢性炎症、多发结石
这类患者常常因为有上腹部不适就诊,说不出哪里有十分的不舒服,但就是觉的右上腹有不自在,尤其是在大油食物之后会加重;医生腹部查体时也没有阳性体征。这也正好符合多发结石或填满结石的胆囊丧失了部分功能的特征,也就是说胆囊已经“出工不出力”,所以症状反而不那么明显。但是一旦出现结石嵌顿导致胆汁排泄受阻,合并细菌感染时,也会合并急性炎症,出现急性胆囊炎的表现。
影像学检查常常提示胆囊壁明显增厚,壁毛糙,内部有多发的结石,甚至已被结石完全填满。这类患者最大的危害有三种情况:一、常年累月的炎症刺激,胆囊周围的组织结构已不清晰,甚至和旁边的胆管、胃、十二指肠或横结肠烂穿了,小手术变成了大手术;二、胆囊腔内的大块结石,长期摩擦刺激胆囊癌,最后演化为肝胆系统的致命杀手--胆囊癌(预后极差,治疗手段有限);三、胆囊腔内的多发小结石,随着胆囊收缩、胆汁排泄,可能会掉进胆总管,从而诱发急性胆管炎或者急性胰腺炎,这两种情况不能有效控制,可能危及生命。
两例多发/填满结石的病例。
厚--恶变的信号
这种情况的“厚”和前面讲述的“厚”不一样,上述的是胆囊壁整体增厚,而这里是局部增厚。可能为胆囊息肉、胆囊腺肌症、胆囊腺瘤,抑或发现较早的、“个头不大”的胆囊癌,有两种情况需要高度警惕:一、胆囊局部增厚、单发、基底部宽大、>1公分的实性病变;二、在短期内实性病变有增大趋势,不能排除肿瘤。
这种情况只有一种建议,就是尽早手术!!!而且必要时需要术中鉴别是否已经癌变。
胆囊单发结石,在胆囊底部有局部增厚,剖开后有菜花样新生物,术中快检提示胆囊腺癌(下方颗粒样组织,就是脱落的新生物)。
特殊情况
除了上述情况,在临床中还会遇到一些特殊病人,比如合并有复杂的心脏疾病、肺部疾病、神经系统疾病、需长期服用抗凝药物的疾病,或年龄>70岁,这些患者一旦确诊都建议积极手术处理,因为胆囊结石没有特效药物,不会随着时间延长而结石缩小,慢性炎症也不会消退。如果急性炎症发作,往往这部分患者身体条件有限,在没有充足时间准备情况下实行手术,手术风险将会翻倍。
此外,年轻女性在备孕阶段,也应排查是否有胆囊结石。在临床中,我们常常遇到怀着宝宝,胆囊炎发作十分被动,保守需要用药物且大量毒素吸收入血,是否会对胎儿产生影响?积极手术,全麻和手术本身风险是否会导致流产?人财两空?总体建议:如果符合上述条件,即使没有任何症状,也应孕前积极手术处理!
后记:单纯胆囊切除是一个小小的手术,背后却有太多的故事,莫让小事情变成大故事。