髂腔静脉血栓何时取栓或溶栓？核磁成像无创评估

——髂腔静脉血栓形成病理改变的实验性多参数磁共振成像表征

该研究发表于7月期的米国《血管外科杂志-静脉与淋巴疾病》(JVS-VL)，研究团队成员来自法国、澳大利亚和米国，具体单位包括：

法国克莱蒙费朗大学医院、澳大利亚哈里帕金斯医学研究所、米国加州Occam实验室、米国休斯敦卫理公会医院、米国莱斯大学、法国斯特拉斯堡大学医院和米国USF健康莫尔萨尼医学院。

髂腔静脉梗阻是患者发病的一个重要原因，其症状包括肺栓塞、下肢疼痛肿胀、肢体先兆和复发性深静脉血栓(DVT)。静脉血栓形成的病因是多因素的，包括遗传、静脉内皮损伤、高凝和静脉淤积等危险因素。

其中一个未知因素是症状出现后的理想治疗时机。静脉再通的成功、瓣膜功能的保留和症状的缓解可能取决于治疗的时机。

血栓年龄的判断通常采用症状出现延迟和临床病史，但具有一定的主观性，缺乏可靠性。此外，血栓发生在症状出现之前，特别是在静脉部分闭塞的情况下。急性血栓被认为更容易机械地去除，对溶栓反应也更灵敏。

14天阈值已被证明是一个与血栓清除策略取得更好结果相关的因素。然而，阈值缺乏精确性，因为它必须基于患者症状的持续时间来估计这段时间。

除了超声，它通常可以准确区分深静脉血栓的慢性，无创方式缺乏准确评估血栓和静脉壁的实际年龄或阶段的特性，这极大地限制了靶向治疗。

临床病例：急性髂腔静脉血栓溶栓治疗。计算机断层造影显示在先前插入的永久性下腔静脉滤器周围有DVT (a)。数字减影静脉造影显示下腔静脉、髂静脉和股静脉中无静脉血流，直至滤器水平(B和C)。使用EKOS溶栓导管加强导管导向的溶栓(D)。24小时后进行重复静脉造影显示腘静脉、股静脉和髂外静脉血流(E和F)。因髂总静脉的残余充盈缺陷而植入静脉支架(G)。重复静脉造影显示深静脉系统的血流恢复(H-J)。这与患者症状的解决有关。

一些研究评估了使用非侵入性成像方式识别血栓含量的能力，特别是磁共振成像(MRI)。有研究表明，使用纤维蛋白特异性造影剂可以在小鼠模型中准确估计血栓纤维蛋白含量，从而确定血栓是否可被溶栓。该团队还报道了另外两项研究，强调了特定的MRI序列可以用于小鼠模型血栓成分的分期。

上述多国联合团队研究的目的是评估多参数MRI在确定猪实验性下腔静脉血栓形成的年龄阈值方面的能力。最终，他们的目标是将MRI定义为一种多参数成像模式，允许对特定阶段的静脉重构进行无创性评估。

上述研究团队前期研究论著2022年发表于《欧洲血管与血管腔内外科杂志》(European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, EJVES)。

图：(A)概图和(B)数字减影血管造影显示三个球囊导管的定位，确定肾下腔静脉和双髂静脉内血栓形成的区域。

图：下腔静脉(IVC)和双侧髂静脉两周大的血栓(A)，在体内和体外。下腔静脉横切面，右肾静脉下4cm，充满血栓。

图：(A)术后立即静脉造影和(B)增强锥束计算机断层扫描显示感兴趣区域几乎闭塞的血栓。(C)磁共振静脉造影显示，取出球囊导管1小时后下腔静脉血栓闭塞。

(A)对照下腔静脉苏木精伊红(H&E)染色(×1.2)。(B)一天血栓的H&E染色(×4)显示红细胞和血小板混合纤维蛋白。(C)两周血栓的H&E染色(×2)，突出多灶矿化和胶原沉积。(D)三周大血栓的H&E染色(×2)显示红细胞被狭窄的纤维蛋白层包围，纤维蛋白层与中性粒细胞和不同成熟度的胶原蛋白混合。(E)五周大血栓静脉的MOVAT染色(×1)显示血栓中央核心处胶原形成的分布，在较浅的区域被粘多糖包围。(F) 5周血栓静脉的H&E染色(×10)显示覆盖血栓的新的内皮细胞和血栓周围积聚的满载血黄素的巨噬细胞。

原研究概要

髂腔静脉血栓梗阻是一种具有挑战性的情况，特别是血栓年龄和相应的病理重塑尚不清楚，这直接影响到治疗。该多国研究团队的目的是评估磁共振成像(MRI)确定实验性下腔静脉(IVC)血栓形成年龄阈值的能力。

他们使用了先前描述的下腔静脉血栓形成的猪模型。这些动物在基线、血栓形成后立即进行MRI检查，随访时间从2天延长到28天。

13头猪按病情轻重分为急性组(AG组; n = 5)，亚急性组(SAG; n = 4)，慢性组(CG; n = 4)，平均血栓年龄分别为6.4±2.5天，15.7±2.8天，28±5.7天。

T1加权容积插值屏气检查序列用于解剖描绘IVC血栓作为一个感兴趣的区域。另外三个MRI序列用于评估血栓信号。

Kruskal-Wallis检验显示三组慢性对照注射后T1弛豫时间差异有统计学意义(P = .026)。AG(360.2 ± 102.5 ms)与CG(336.7 ± 55.2 ms; P = .003)差异显著，SAG(354.1 ± 89.7 ms)与AG(P = .027)差异显著。三组间T2弛豫时间差异有统计学意义(P = .038)。AG(160 ± 86.7 ms)与SAG(142.3 ± 55.4 ms; P = .027)差异显著，SAG与CG(178.4 ± 11.7 ms; P = .004)差异显著。

这项研究强调了猪模型的MRI特征，这些特征可能有显著的潜力将人类深静脉血栓形成的亚急性和慢性阶段与急性阶段区分开来。进一步的人体临床研究是必要的。

该研究结果提示，除了可以更好地了解静脉血栓形成随时间的重塑，磁共振成像有可能成为一种工具，使临床医生能够描述一段时间内静脉血栓的组成，从而对静脉血栓形成的局部演变进行精细分析。

该多国团队提出了一种模拟人类病理生理学的无创和创新的方法，通过模拟猪体内完全血管内模型实验获得的下腔静脉中央深静脉血栓形成的磁共振成像特征来表征不同的慢性阈值。当血管专家在纤维蛋白溶解治疗、经皮取栓或手术治疗之间进行选择时，能够无创地确定这些特征是至关重要的。

原文图1：根据疾病的慢性性将动物分为三组的流程图。

原文图2：肾下腔静脉(IVC)血栓形成的血管内入路。

原文图3：在四种不同的磁共振成像(MRI)序列上分割7天、14天和20天的下腔静脉(IVC)血栓。解剖T1容积插值屏气检查(VIBE) 1 mm序列用于描绘血栓的准确位置，很容易被视为低信号缺陷。然后将分割传播到对比前T1、T2和对比后T1的多参数MRI图，从而实现对这些参数的精确测量。急性期，注射造影剂前，血栓在T1和T2上呈低信号。造影剂注射使血栓在T1时呈高强度。在亚急性期，注射造影剂前，血栓在T1和T2上表现为等强度。造影剂注射使血栓在T1上呈高强度。在慢性期，注射造影剂前，血栓T1呈等强度，T2呈低信号。造影剂不能增强血栓的强度。

文章强调了

研究类型：实验、前瞻性、纵向、观察性研究。

主要发现：研究团队提出了一种非侵入性和创新性的方法，模拟人类病理生理学，通过在完全血管内的活体猪模型上实验获得的下腔静脉中央深静脉血栓形成的磁共振成像特征来表征不同的慢性阈值。

重要信息：除了可以更好地了解静脉血栓形成随时间的重塑，磁共振成像有可能成为一种工具，使临床医生能够描述一段时间内静脉血栓的组成，从而对静脉血栓形成的局部演变进行精细分析。