宫颈癌筛查结果(HPV, TCT)异常，下一步咋办？

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李威

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宫颈癌筛查大大降低了宫颈癌的发病率。一般人群建议从 25 岁开始进行宫颈细胞学（ Pap、TCT）和 / 或人乳头瘤病毒（ HPV ）检测筛查。对于有高危因素的人群，如初次性生活＜16岁、多个性伴侣、吸烟等因素的女性建议发生首次性生活后3年应接受筛查。

筛查结果异常（可能是宫颈癌的前期病变）的人需要使用阴道镜进一步评估。

阴道镜是临床医生使用特殊显微镜在妇科门诊进行的一种检查。在阴道镜检查期间，医生检查宫颈，并对任何看起来异常的区域进行活检。此外，有时会同时行宫颈管搔刮术（ ECC ），搔刮留取宫颈管细胞。活检和 ECC 的病理结果来确认是否有癌前病变或宫颈癌。

根据活检病理结果的异常情况可分为：“宫颈上皮内瘤变”（ CIN ）或 “ 原位腺癌 ” （ AIS ）：

Ø CIN– 宫颈外表面为鳞状细胞，这些细胞的癌前病变称之为CIN。分为轻度（CIN 1）或中度至重度（CIN 2或3）。

目前将CIN1称之为低级别鳞状上皮内病变（LSIL）；将CIN2及CIN3合并称之为高级别鳞状上皮内病变（HSIL）。

Ø AIS– 宫颈管内为腺细胞。这些细胞的癌前病变称之为原位腺癌（AIS）。

治疗：

癌前病变的治疗包括手术切除病变部位，也称为宫颈锥切或环形电外科切除术（LEEP刀）、冷冻和激光等

在大多数情况下子宫切除术不作为CIN患者的初始治疗。

但对于AIS，筋膜外子宫切除术是首选的治疗方法 ，术前需先行诊断性宫颈锥切以排除浸润性病变。但有生育要求的人可能会选择宫颈锥切的保守治疗。对于选择宫颈锥切的患者，如果最初的锥切结果显示宫颈中可能仍有AIS细胞，则可能需要重复锥切。锥切术后需要三年内每六个月进行一次宫颈细胞学检查、HPV检测和ECC。

●患者的癌变风险主要与患者年龄和CIN级别有关。较年轻患者的CIN通常可自行消退(<25岁患者与≥25岁患者相比)，因此进展为宫颈癌的风险也较低。另外，低级别CIN(CIN1)进展为癌的可能性较小，而高级别CIN(CIN2/3)进展的可能性较大。

年龄≥25岁的患者 ：

•对于新发CIN1及既往细胞学检查结果为 ASC-US（非典型鳞状细胞，意义不确定)、 LSIL (低级别鳞状上皮内病变)、 ASC-H (不能排除高级别鳞状上皮内病变的不典型鳞状上皮细胞)的患者，推荐观察随访而非治疗(证据级别 1B)。这些病变中约90%将消退为阴性或维持CIN1状态，从而无需接受可能有并发症的手术治疗。这些患者的随访方案是1年后复查HPV。但部分患者可能适合治疗。如，难以长期随访的患者、已完成生育的患者、不担心未来发生产科并发症的患者。

持续性CIN1(即，病变持续≥2年) ，可以继续倾向于随访观察，但也可以选择治疗。

•既往细胞学检查结果为HSIL的CIN1患者或CIN2患者，可选择治疗或观察。我们建议对大部分患者给予治疗(证据级别 2C)。但如果患者有未来生育意愿，并且对切除术后可能出现不良产科结局(如，早产)的担忧多于对宫颈癌进展风险的担忧，可选择随访观察。

•CIN3，需行切除（锥切）治疗。由于CIN3是宫颈癌的一种直接癌前病变，所以不选择观察。

年龄<25岁的患者 ：

•对于之前诊断为ASC-US、LSIL、ASC-H或HSIL的CIN1患者，我们推荐观察而不是治疗(证据级别 1B)。年轻患者常有一过性HPV感染，这些病变进展为癌的风险较低，但治疗与可能发生不良产科结局(如，早产)有关。这些患者的随访取决于之前的细胞学检查结果、对于ASC-US或LSIL患者，在1年后复查细胞学；对于ASC-H，在1年和2年后复查细胞学；对于HSIL，在1年和2年后复查阴道镜和细胞学。

• CIN2 患者可选择治疗或观察。大部分患者可选择观察而不是治疗 ( 证据级别 2C) 。年轻患者中约 60% 的病变可在 24 个月内消退，进展为宫颈癌的风险低于治疗引起的将来发生潜在不良产科结局 ( 如，早产 ) 的风险。随访最初应包括第 6 个月和第 12 个月时的细胞学检查和阴道镜检查。

•CIN3，需行切除或消融治疗。由于CIN3是宫颈癌的一种直接癌前病变，所以不选择观察。

● 对CIN1的妊娠患者 应在产后再次接受阴道镜评估。对于具有 CIN2/3 的妊娠患者，若未怀疑浸润性宫颈癌，可通过妊娠期间每 12-24 周一次的阴道镜和细胞学检查进行观察，或可将评估延至产后。如果病变外观加重或细胞学检查提示浸润性病变，需重复活检。不应进行宫颈管刮除取样和子宫内膜取样。仅在怀疑浸润性病变时才需给予治疗。

观察及随访

宫颈癌前病变的复发或持续性发生率高达 30% 。首次治疗后未治愈的人可能会有持续性、复发或进展，尤其是存在高危型 HPV （ 16 型或 18 型）的情况下。因此，宫颈细胞学（有时还包括 HPV ）检测的长期随访非常重要。随访的确切时间表最好与您的临床医生探讨，因为病情不同每个人的随访时间可能不同。