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患者不大便五六日,拿不定主意该不该用峻下法,先用小承气汤试试

患者不大便五六日,拿不定主意该不该用峻下法,先用小承气汤试试
发表人:副主任医师黄继斌

我曾经聊过阳明病的两大类型,一为阳明经证,也即无形散漫之邪热;一为阳明腑实证,此为有形的热实。前者表现为脉大热渴,后者表现为便秘,绕脐痛,潮热,烦躁谵语,腹满而喘。前者用清法,后者用峻下法。

 

但是疾病不会那么规规矩矩,它们或少只手,或少条腿,或者换了件衣服穿,总之七十二变,不那么典型。有时患者只是有腹痛便秘,却无日晡潮热(也即下午3~5时的如潮汐般的热);有时有腹满腹痛,却无烦躁谵语;有时有“不大便无六日”,却缺热结旁流。抗生素和解痉药的使用,往往会使得患者的症状被掩盖了,不那么经典了。

 

这个时候,首先需要辨清寒热,辨清虚实。寒者,畏寒,冷痛,喜暖,面色苍白,小便清长,脉紧或迟;热者,恶寒喜冷,口渴欲饮,烦躁不宁,脉数或脉沉实;虚者,患者正气虚弱,脉反微涩;实者邪气充盛,但正气未衰,脉实有力。

 

寒者,虚者不可用大、小承气汤,恐伤胃气——当然不是说不能用下法,下法有多种,有益气润肠之法,温阳通便之法,不可固守一家;热者,实者才能用大、小承气汤;燥屎已成,是使用大承气汤的指针,因为,芒硝咸,苦,寒,可润燥软坚。若判断不了,燥屎结否,便须先用“小承气汤”来试探一下。

 

 

大承气汤是四味药:大黄,枳实,厚朴,芒硝。

 

小承气汤是三味药:大黄,枳实,厚朴。

 

与大承气汤比较,小承气汤,少了润燥软坚的功效,但通便、消痞,除满的功效仍在,小承气汤中,厚朴,枳实的用量也比大承气汤轻了许多,所以小承气汤主要用于痞实腹胀,便秘且燥屎将结之时。

 

大承气汤是燥屎已结,小承气汤燥屎将结,“已结”和“将结”这个度并不好把握,最好的办法就是伸手进去捏一捏——也许将来的人工智能微型机器人可以做到——在手上没有如此得心应手的机器人的时候,则可用试探法。

 

未来:可以用微型机器人检查是否有“燥屎”

 

伤寒论原文是这样说的:阳明病,潮热,大便微鞕者,可与大承气汤,不鞕者,不可与之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转矢气者,此有燥屎也,乃可攻之。若不转矢气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之,攻之必胀满不能食也,欲饮水者,与水则哕。其后发热者,必大便复硬而少也,以小承气汤和之。不转矢气者,慎不可攻也。

 

小承气汤方:大黄四两、 厚朴二两(炙,去皮)、 枳实三枚(大者,炙)、右三味,以水四升,煮取一升二合,去滓。分温二服,初服汤当更衣,不尔者,尽饮之;若更衣者,勿服之。   ——伤寒论 第209条

 

这一段真的是非常精彩了,淋漓尽致地体现了中医辨证施治的特色。

 

阳明病,潮热,大便坚硬的时候,可与大承气汤,不坚硬,不可与之。假设患者已不大便一周左右了,综合判断患者腹中有硬结的大便,但是又拿不准,怎么办呢?稍稍给患者服用一点“小承气汤”,汤下肚后,患者会出现肛门排气,也就是“放屁”。如果有,就可以用大承气汤攻之,如果没有,那么就不能用大承气汤了。

 

因为大承气汤中有芒硝嘛,这个芒硝存留肠内后,会形成高渗溶液,阻止肠内水分吸收,使得肠容积增大,所以若无“燥屎”,患者服用后,会出现“胀满不能食”的现象。


所以,若“燥屎”尚未成型,患者不放屁,就只能用“小承气汤”——“若腹大满,不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令至大泄下”——患者温服后,如更衣者,则勿服之,也就是说,切不可将泻下药当饭吃啊,若患者有了大便,就不能再服用了。

 

如果患者第二天,又发热呢,发热会伤津,燥屎内结的成因是“伤津化燥”,这时又得再考虑是不是变成了“大承气汤”证,还是拿不定注意呢?又拿“小承气汤”再试一次,看会不会“转矢气”。

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大便不规律疾病介绍:
大便习惯改变是一种比较常见的症状,通常表现为便秘或是腹泻,相比以前正常时候,现在大便的次数、时间、形状都出现了不一样的变化。正常情况下,如果我们最近饮食不规律、昼夜颠倒、熬夜过多、情绪紧张,都有可能导致短暂的大便习惯改变。如果只是短暂的大便习惯改变,很快就又恢复正常,可以暂时自行观察,不用就医,无需太过紧张。如果没有什么诱因,就出现了明显的大便习惯改变,并且持续发作不能缓解,就需要立刻重视起来,特别是老年人,需要到医院及时就诊排查病因,因为大便习惯改变有可能是结肠癌的早期症状。除此之外,一些常见的胃肠道炎症和痔疮等轻微病变也有可能导致大便习惯改变。如果大便习惯改变的症状持续,并且伴随有腹痛、黏液便、里急后重、脓血便、腹泻便秘不断交替等表现,尽早到医院就诊即可,查明病因后及时治疗。
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