写在前面的话

我们学习中医，常有这样的困惑，为什么书本上的名家医案，效果那么好，而同样的证型，自己用下来，用了同样的方，效果却经常不尽人意呢。我觉得部分原因是一些名家书写医案，只写成功的，你见不到失败的医案，另外一个原因就是随访时间不够长，很多医案，只有“一诊”，好一点的有个“三诊”，患者好转，医案结束。

 

那么患者停药后反弹没有呢？反弹时间是多少？缓解期是否应该用小剂量的中药维持疗效？而急性期和维持期的中药和西药对比有什么优势呢？这些问题一个接一个都没有解答。所以说，先贤们并没有解决完中医、中药的所有问题。这也是我一直推崇大塚敬节先生的《汉方诊疗三十年》的原因，其中不仅仅记录了成功的医案，也记录了失败的医案，很多医案持续跟踪了数十年。所以，我们要感谢这个时代，微信，QQ的出现使得持续的临证随访成为了可能，也使得我们有可能解决前人留下的疑惑。

一例胆汁反流性胃炎患者

这个患者是今年2月份就诊的。有长达十年以上的慢性胃炎病史，近两年来加重，反复出现胃部疼痛，胃胀，饮食不消化，近两年来长期间歇性服用奥美拉唑，胃仙U等药物，但是上述症状未见明显改善。

 

患者大概在今年1月，做了胃镜，去了好几家医院就诊，诊断为胆汁反流性胃炎。患者也查过幽门螺旋杆菌，C14检查下来是阴性，也就是未提示感染。

什么是胆汁反流性胃炎呢？

一般情况下，胆汁通过胆管流入十二指肠，并随肠蠕动继续往空肠方向走，不会经过胃。胃和十二指肠交界处的幽门括约肌像门一样，平时是紧紧闭着的，只有当胃中食物消化完毕后它才会芝麻开门。可是，当各种原因使幽门括约肌压力下降后，这扇门便半遮半掩了，十二指肠内的液体（胆汁和肠液的混合体）就会反流入胃，成为损伤胃粘膜的坏分子。

西医有什么办法呢？

一个就是上胃肠动力药，比如注明的吗丁啉（多潘立酮）。这个药在中国运用得很频繁，但是在美国，一直未通过FDA的审批，也就是在美国是被禁用的，在欧洲，也因为会引起 QT 间期延长和心律失常等不良心脏事件，被限制使用。

 

一个就是上抑制胃酸分泌药物，比如奥美拉唑，兰索拉唑，雷贝拉唑，泮托拉唑等等。再一个就是上中和胆汁的药物，首先的药物是铝碳酸镁（达喜）。反流性胃炎极其顽固，停药后非常容易复发，现在一般提倡小剂量维持量用药。

 

实际上医师给这位患者开的就是雷贝拉唑，达喜，以及改善急、慢性胃炎胃粘膜糜烂、出血、充血、水肿等症状的瑞巴派特。患者服药后上症稍缓解，但不久有再次出现胃胀，胃痛，胃痛为隐痛，心下常有咕噜咕噜的声音，自我感觉有水和气再心下晃荡，大便正常。患者想接受中医治疗，找到了我。这是患者的第一次舌苔。于是，我就按照中医的思路来处理，患者暂停西药。

心下痞

患者自我感觉心下，胃上脘充塞了东西，很胀，腹诊按起来心下稍有抵抗感，隐隐作痛。中医诊断为心下痞。患者腹部有咕噜咕噜的振水音，舌质稍红紫，舌中白腻。病因考虑为胃气虚弱后，导致的心下生饮，痰湿内阻，气滞血瘀。治法为鼓舞胃气，祛痰化饮，凉血效瘀。

 

一诊方药：姜半夏10g 、黄芩10g、 生姜10g、甘草10g、大枣12枚 、北沙参12g 、木香10g、 山药15g、蒲公英10g 、赤芍10g 、枳实6g。中药三剂，水2000毫升，熬至600毫升，分二次，饭前40分钟服用。

 

半夏化痰除饮，生姜除饮的同时，兼鼓舞胃气；甘草，益胃气、滋胃阴，大枣补中益气，山药补脾养胃；北沙参益胃生津；黄芩清热除痞，蒲公英清热化瘀，赤芍凉血除痹；木香，枳实行气止痛。患者服药三天后，告诉我，胃胀、反酸明显缓解，食欲也提高了。

 

二诊方药：姜半夏5g 、莲子10g、 黄芩10g、 生姜10g、甘草10g、 大枣12枚 、北沙参12g、 木香10g、山药15g、 蒲公英10g 、赤芍10g 、枳实6g。中药5付，煎法同第一剂。5天后，患者反馈，反酸，胀气基本缓解了，未有其他不适。

 

一般来说，很多中医医案这个时候就结束了，患者的问题得到了解决，医师们又多了一例成功的病例。可是事实真的有这样简单吗？

 

减药量后，反弹了！

三诊：因为患者效果明显，于是我让他把药减到5味：山药，蒲公英，木香，大枣，生姜，同时配合服用乳酸菌素。患者服用1周后，感觉胃部复又胀气。我又在第一剂方的基础上根据他的症候加减了一下，他服用了1周，效果没有第一、二剂药那么理想了。就这样，治疗陷入了困境。

 

我个人认为，由于回访手段缺失，很多中医医案是不完整的，没有涉及患者停药或减药后的情况。我开始思考，减药后如何维持疗效呢，或者中医也需要像西医一样叮嘱患者长期服药吗？

 

当然对于反流性胃炎，西医的指南确是建议使用PPI,铝碳酸镁，促胃动力药长程，最低剂量，维持治疗的，若中医也需如此，那么就需要和西药做对比，看谁的副作用更少，疗效更稳定。这是一个值得思考的问题。

食药结合

四诊：我改变了治疗思路，建议患者采购贵州山区的特有的菜肴夜寒苏（像切姜一样一次二、三片），臭牡丹（一次十克），配合山药，大枣，橘子皮（一次一个橘子的皮）长期熬水服用，或者与骨头、肉一起煮菜，用食疗的办法改善患者的症状。

 

夜寒苏，辛，温，为姜科植物姜花的根茎，又叫姜藕，路边姜，香花，它和生姜一样有鼓舞胃气的作用，但是药性比生姜还要温和。贵州人喜欢用它来炖肉服用，有祛风散寒，健脾温中，补虚的效果。

 

 

臭牡丹，苦，温，为马鞭草科植物臭牡丹的根，又叫大红花，短脚桐，有活血散瘀，消肿止痛，祛风平肝的疗效。在贵州，小时候，父母喜欢用它炖骨头给我们吃，我特别喜欢吃它根根的皮，非常好吃。两种本草，都是贵州人过端午节时，饭桌上常见的山珍，贵州人非常喜欢的菜肴。

 

五诊：经回访，患者仍在使用上面的食疗疗法，胃胀胃痛减轻很多，每个月仅有二天出现胃胀。

 

六诊：患者感冒，出现咳嗽，扁桃体肿大等症状，感冒痊愈后，复又出现腹胀。舌诊：舌红苔薄黄。

 

嘱咐患者在上面食疗的小方中，去掉夜寒苏，加蒲公英，几天后经随访，患者腹胀缓解了。叮嘱患者根据自己舌苔和身体寒热的变化，选择配伍温性的夜寒苏或凉性的蒲公英。

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胃食管反流病，是由于病理性反流引起的，若胃内反流物突破了食管-胃连接处的抗反流屏障就会出现病理性反流，其症状多发生在进餐之后。

 

胃食管反流病最典型的症状是胃、食管的灼热，反流和吞咽困难，此外还有可能伴有吞咽痛，体重减轻，持续的恶心和呕吐，还可能诱发类似于支气管哮喘的症状。

 

中医以“食管瘅”作为胃食管反流病的病名，临床辨证时多将此病分为肝胃郁热，胆热犯胃，中虚气逆，气郁痰阻，瘀血阻络等五型，然后分别采用疏肝泄热，清化胆热，健脾理气，开郁化痰，活血化瘀等治法，以上便是胃食管反流病比较主流的中医辨证方法。

 

胃食管反流病

 

今天要介绍的是，据灼热的部分不同，而选择不同的方案的“按部位辨证法”，此种辨证法可以作为主流辨证法的补充。

 

以胃脘灼热为主，方案在左金丸的基础上展开。左金丸是治疗胃脘嘈杂，灼热，反酸，泛吐清水的要药。这些症状也是胃食管反流病的主要表现之一。

 

那么左金丸出自什么，是由什么组成呢？左金丸出自元代朱震亨著述《丹溪心法》，由黄连与吴茱萸两味中药所组成。主要作用是清泻肝火，降逆止呕。应对的舌象是舌红苔黄，应对的脉象是弦而数。应对的是肝火犯胃证。所谓肝火犯胃证，一方面是肝经火旺，一方面是胃失和降。治法是清泻肝火，兼用开郁降逆。

 

清泻肝火用黄连，苦寒黄连不仅仅可以清肝火，还可以清胃火。开郁降逆则用吴茱萸，少量吴茱萸配伍于黄连中，不仅不会助热，还能使肝气条达，郁结得开。同时少量吴茱萸也能减轻黄连的苦寒凉遏之弊。下面是重点了。

 

当患者以胁腹，胸部灼热，恶心，反酸为主要表现时，黄连，吴茱萸的比例可接近左金丸的原比例，5:1，或者6:1。当患者灼热感消失，仅以泛吐清水为主要表现时，黄连与吴茱萸的比例应该降到2:1，甚至1:1,1:2.当比例为1:2时，可助力胃动力恢复。

 

吴茱萸

 

应对胸骨后食管灼热疼痛，则可“小陷胸汤”上加减。

 

经方小陷胸汤是一课千年前的老树，今天我要写的是它在治疗胃食管反流中的运用，写它千年以后绽开的花。在胃食管反流病中，它主要应对的是这样的证象：胸骨后食管灼热疼痛感。当然可能会兼有舌苔黄，脉滑数，或者脉弦数，嗳气，反酸等可能出现，也可能不出现的或然证。这个证象背后对应的病机是“痰热之邪凝结于心下”。遂用瓜蒌实分解水热互结的痰凝，使其水热两解，接着苦寒之黄连，清泻心下之郁热，辛温之半夏，涤荡心下之痰饮。

 

伤寒论原文第138条是这样写的：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。小陷胸汤方，黄连一两，半夏半升洗，瓜蒌实大者一枚。”在伤寒论原文中，黄连，半夏，瓜蒌实的剂量都比较大，是为救急。

 

但是，胃食管反流证的患者，多有数年的病史，冰冻三尺，非一日之寒，此乃宿疾，为时已久，治疗非一日之功，需用抽丝剥茧之法，剂量也宜清灵，

 

一般来说，黄连的剂量多在3-12克之间浮动，半夏的剂量多在6-12克之间浮动，瓜蒌实则可随证加减，剂量可以稍大一些。在临床中，疼痛甚者，可酌情添加延胡索，醋香附；恶心欲吐者，可加陈皮，竹茹等降逆止呕；伴有胁胀满者，可添四逆散，即柴胡芍药枳壳甘草；嘈杂泛酸甚者，可加海螵蛸或者浙贝；灼烧感重者，可加蒲公英。

 

以上便是小陷胸汤的现代用法之一。

近日，门诊上来了一位60岁的大爷，大爷主诉于4年前无明显诱因开始出现咳嗽、咳痰，为白色粘稠样痰，该症状以夜间发作严重，不伴有气喘，呼吸困难，不伴有发热、盗汗、乏力等全身症状。曾就诊于多家医院诊断为支气管炎，每次均予以抗感染、止咳治疗，症状可有所缓解。

  
近来咳嗽、咳痰症状再次加重，仍是以夜间发作频繁，基于此点，予患者行胃镜检查，考虑是否是因为胃食管反流刺激气管而出现的症状。胃镜结果回报示：反流性食管炎。

 

 

​反流性食管炎在临床上是常见的疾病，主要是指胃或者十二指肠的内容物倒流，从而反流入食管中引起的食管病变。该病可发生于各个年龄段，随着年龄的增长发病率逐渐升高。高发人群为中老年人、肥胖、吸烟、饮酒以及生活不规律的人群。

 

反流性食管炎的典型症状主要有：

  
1、烧心，其部位大多是胸骨后有烧灼感，多在过饱、进食过酸、过甜、浓茶、咖啡以及吸烟、饮酒后出现，天气骤然改变的话也会出现类似的症状。

  
2、反酸，打嗝以及嗳气，这些症状较早出现。

 

3、还会伴有吞咽困难，咽部阻塞感，或者夜间阵发性的咳嗽、咳痰症状等。该病的诊断主要是依据胃镜检查。

 

 

临床上多数病人都会有典型症状，但是也存在有不典型症状的病人。

 

下面我们来讲述易被误诊的几大疾病：

  
1、慢性支气管炎。患者以反复的咳嗽、咳痰、夜间症状频发为典型的表现，行肺部CT可见双肺纹理的改变，但是通过抗感染、止咳治疗症状无缓解的就要考虑到患者的咳嗽、咳痰是由于反流物刺激气管而引起的。

 

 

  

2、支气管哮喘。患者在夜间会出现发作性的气喘、气短症状，经系统化治疗症状未能明显改善者。

 

3、慢性咽喉炎。由于食管发生炎症性的改变，而导致食管出现痉挛，从而患者会出现咽部有异物感，阻塞感，甚至会出现发音困难的表现。

  
4、冠心病。烧心症状严重的时候尚可引起胸骨后或剑突下的疼痛，并且会向胸背部放射，患者还会出现心前区的疼痛等症状。

 

反流性食管炎的症状和上述疾病的表现有类似的地方，希望大家在出现类似症状的时候要谨慎对待，及时就诊查明病因。

那天，我在网络上遇到了一位医生，他倾听着我的病情，仿佛看到了我内心的痛苦。

我描述了我的症状：肋骨交叉处的不适，那种感觉就像是被什么堵住了一样，有时候甚至能从睡梦中疼醒。医生耐心地告诉我，这种症状可能是反流性食管炎的表现。

他建议我尝试口服奥美拉唑，一种治疗胃酸过多的药物。我开始按时服药，渐渐地，疼痛有所缓解。

医生还告诉我，我需要做腹部超声和心电图检查，以确保没有其他问题。我按照他的建议去做了检查，结果显示一切正常。

在治疗过程中，医生一直关注我的病情变化，并给予我专业的建议。他告诉我，奥美拉唑对贲门炎也有作用，这让我感到非常欣慰。

虽然我现在还需要继续治疗，但我对这位医生充满了信任和感激。他不仅为我提供了专业的治疗方案，还给予了我很多心理上的支持。

这次线上问诊的经历让我深刻体会到，现代科技的发展为患者提供了极大的便利。在互联网医院，我可以在家中就能得到专业的医疗服务，这对于像我这样生活在偏远地区的人来说，无疑是一个巨大的福音。

我相信，在医生的指导下，我一定能够战胜病痛，迎接美好的未来。

那天，我坐在电脑前，心里有些忐忑。因为工作繁忙，身体开始出现了一些小问题，比如大便粘马桶、口气重和偶尔的胃反流。我决定试试线上问诊，希望能得到一些帮助。

我选择了京东互联网医院，很快，一位消化内科的医生接了我的咨询。医生***非常耐心地询问了我的症状、病史和用药情况，并针对我的具体情况给出了专业的建议。

医生***告诉我，我的症状可能是胃炎或者反流性食管炎引起的，并建议我先尝试使用奥美拉唑、伊托必利和果胶铋这三种药物。这些药物在肝肾功能正常的情况下是安全的，而且一周的总药费大概只需要50元左右。

我按照医生***的建议用药，果然，症状有所缓解。用药后，我主动联系了医生***，她根据我的反馈调整了用药方案。在这个过程中，医生***始终保持着耐心和细心，让我感受到了专业和关怀。

现在，我的症状已经基本消失了，这让我对线上问诊有了新的认识。它不仅方便快捷，而且能提供专业的医疗服务。我想，这也许就是互联网医疗的魅力所在。

那是一个普通的周末，我像往常一样在网上浏览健康信息，却意外地发现了一个新的在线医疗平台。那天，我的胃痛再次发作，我决定尝试线上问诊。通过简单的注册流程，我很快就找到了一位经验丰富的消化内科医生。

医生***耐心地询问了我的病情，详细地阅读了我的病历，包括之前的胃镜检查报告。他告诉我，我的食道糜烂和粘模结节样增生可能是由于长期的反流性食管炎引起的。

尽管我之前也接受过治疗，但症状并没有得到根本改善。医生***解释说，我的情况可能需要更细致的治疗方案。他建议我不要急于进行微创手术，因为我的贲门功能良好，不需要手术治疗。

医生***还强调了饮食控制的重要性，并为我提供了一系列饮食建议。他告诉我，要避免刺激性食物，如油腻、辛辣和咖啡，同时要注意减轻体重，避免过度饱食。

在医生***的指导下，我开始调整饮食，并按照他的建议服用药物。虽然治疗过程并不容易，但我渐渐感受到了症状的改善。我非常感激医生***的耐心和专业，他的建议不仅帮助我缓解了疼痛，还让我对健康有了更深的认识。

通过这次线上问诊，我深刻体会到了互联网医疗的便捷和高效。医生***的专业知识和真诚关怀让我倍感温暖。我相信，在未来的日子里，我会继续遵循医生的建议，保持健康的生活习惯。

今天是个阳光明媚的下午，我坐在电脑前，心情有些忐忑。自从出现了反流性食管炎的症状，我的生活受到了很大的影响。饭后的不适，夜晚的疼痛，让我对健康充满了担忧。

在网上搜索了很久，我选择了京东互联网医院进行线上问诊。通过简单的预约流程，我很快就与一位来自消化内科的医生进行了沟通。

医生***非常耐心，他详细询问了我的病情，包括症状、持续时间以及生活习惯等。在了解到我最近工作压力大，自己创业的情况后，他给了我很多中肯的建议。

医生***告诉我，我的病理检查显示为轻度炎症，但与息肉外观不太匹配，需要复查。他建议我按胃炎治疗1个月，复查胃镜，如果情况没有改善，还需要进一步检查。

我有些疑惑，因为我之前在另一家医院治疗时，医生是按胃轻瘫给我治疗的。医生***解释说，胃轻瘫不会有这种息肉样改变，我的症状更可能是胃炎引起的。

在医生的指导下，我按时服药，并注意调整饮食和生活习惯。虽然治疗过程有些漫长，但我对医生***充满了信任和感激。

今天，当我再次与医生***沟通时，他告诉我，我的胃排空结果还没有出来，但情绪和工作压力可能对病情有影响。他建议我继续保持良好的心态，并注意饮食。

与医生***的线上问诊让我感到很温暖，他不仅专业，而且非常关心患者的感受。我相信，在医生***的帮助下，我的病情一定会得到缓解。

那是一个普通的周二下午，我坐在电脑前，眉头紧锁，心中充满了担忧。父亲用药已有半个月，最近却频繁出现打嗝和反流症状。我焦急地拨通了京东互联网医院的在线咨询服务，希望能得到一些指导。

屏幕那头，一位温柔的声音响起，我立刻感受到了一股暖流。医生详细询问了我的父亲的病情，并耐心地解答了我的疑问。我告诉他，父亲每天都会饮用鸡蛋蜂蜜水，医生告诉我，鸡蛋不影响，但蜂蜜可能会有影响，让我注意一下。

医生还提醒我，甜食黏食容易产酸，让我尽量让父亲少吃。听到这里，我立刻明白了医生的建议，回家后，我告诉父亲要减少甜食的摄入。医生还告诉我，像粽子年糕之类的也要少吃，吃的清淡易消化就好。

在医生的指导下，我父亲开始注意饮食，症状也逐渐减轻。医生还告诉我，打嗝和反流除了饮食外，情绪也是一个重要因素，让我注意父亲的情绪，避免他生气发火。这些建议让我深感温暖，也让我更加相信医生的专业和关怀。

用药期间，我还会定期向医生咨询，医生总是耐心地为我解答。每一次的交流，都让我感受到了医生的专业和温暖。在这个特殊的时期，京东互联网医院为我们提供了便捷的服务，让我们足不出户就能得到专业的医疗指导，这让我深感欣慰。

如今，父亲的病情已经稳定，我也学会了如何更好地照顾他。我要感谢京东互联网医院的医生们，是他们的专业和关怀，让父亲感受到了家的温暖。

那天，我拖着疲惫的身体来到了互联网医院，寻求帮助。由于工作繁忙，实在不方便去医院排队就诊，互联网医院成了我的不二选择。

我点击了消化内科的在线问诊，很快就接通了一位经验丰富的医生。他首先询问了我的一些基本信息，然后详细询问了我的症状。

我向医生描述了我的情况：胃部不适，感觉有气体打不出来，喉咙也一直卡着，已经持续了5、6天。医生听后，又询问了我一些饮食和生活习惯，包括是否有吃油腻食物、喝酒等。

医生根据我的描述，初步判断我可能患有反流性食管炎，并建议我服用一些药物。他耐心地为我解释了每种药物的作用和用法，让我感到非常安心。

医生还告诉我，如果一周后症状没有明显改善，需要去医院进行进一步的检查。这让我感到既安心又有些担心，但我知道，这是为了我的健康。

在医生的指导下，我购买了所需的药物，并在用药期间有任何疑问都会及时与他沟通。他的专业和耐心让我感到非常满意，也让我对互联网医院有了全新的认识。

如今，我的症状已经有所缓解，这都要归功于那位来自消化内科的医生。我相信，在互联网医院，还有更多像我一样的人，能够得到及时、专业的帮助。