风湿免疫疾病患者新冠疫苗接种的专家建议

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许俊来

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要点 1. 人群特点以下建议是针对符合中国《新冠病毒疫苗接种技术指南(第一版) 》要求的条件，且年龄>18 岁以上的风湿免疫病患者。其中风湿免疫病是指各种自身免疫性疾病、炎症性风湿性疾病及自身炎症性疾病，包括但不限于：类风湿关节炎、脊柱关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、肌炎/皮肌炎、系统性硬化症、混合性结缔组织病、抗磷脂综合征、系统性血管炎、IgG4 相关性疾病、复发性多软骨炎、风湿性多肌痛、成人 Still 病、家族性地中海热等。

2. 冠状病毒疫苗的接种建议 疫苗类型成人风湿免疫病患者建议接种灭活疫苗，应慎重考虑接种其它类型疫苗，如核酸疫苗、重组亚单位疫苗、腺病毒重组疫苗等。适应证除了下文所列禁忌证之外，病情稳定期的成人风湿免疫病患者建议接种新冠灭活疫苗。疾病活动期是否接种疫苗需要根据病情权衡利弊。但与健康人群相比，接受全身免疫抑制治疗的风湿免疫病患者对 COVID-19 疫苗的预期有效性可能会下降。

禁忌证 存在《新冠病毒疫苗接种技术指南（第一版）》中一般疫苗的接种禁忌者，不能接种疫苗。

免疫抑制治疗调整和疫苗接种时间 绝大多数免疫抑制剂、生物制剂和小分子靶向药物应当维续应用,无需改变免疫抑制治疗和疫苗接种时间，但在使用甲氨蝶呤、JAK 酶抑制剂、阿巴西普、环磷酰胺和利妥昔单抗进行免疫抑制治疗时，疫苗接种时间建议做相应调整。

特别需要注意的情况 风湿免疫科医生应参与评估成人风湿免疫病患者 COVID-19 疫苗接种的适应证。个体化疫苗接种计划应由风湿免疫科医生向患者解释，并由风湿免疫科医生、接种医生、初级保健医生和患者共同决策执行。接种 COVID-19 疫苗后，理论上可能存在风湿免疫病病情复发或进展的风险。但是成人风湿免疫病患者进行 COVID-19 疫苗接种的益处超过了原发病复燃的潜在风险，风湿免疫病患者接种 COVID-19 疫苗后应继续密切观察基础病病情,监测疾病活动度。

不同药物免疫调节治疗和疫苗接种时机

糖皮质激素，泼尼松等量剂量<20mg/日、羟氯喹、来氣米特、柳氮磺吡啶、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、环磷酰胺（口服）、口服钙调磷酸酶抑制剂（如：环孢素、他克莫司），TNF 抑制剂（如：赛妥珠单抗、依那西普、阿达木单抗、英夫利昔单抗、戈利木单抗），IL-6 拮抗剂（如：托珠单抗、萨瑞鲁单抗），IL-1 拮抗剂（如：阿纳白滞素、卡纳单抗），IL-17 拮抗剂（如：苏金单抗、依奇珠单抗），IL-12/23 拮抗剂（如：优特克单抗），IL-23 单抗（如：瑞莎珠单抗、古塞库单抗），贝利木单抗，静脉丙种球蛋白：不改变免疫治疗或者一针接种时间。
甲氨蝶呤疾病控制良好的患者，接种每一剂疫苗后暂停甲氨蝶呤 1 周；不改变疫苗接种时间。
JAK 抑制剂每一剂疫苗接种后暂停 JAK 抑制剂 1 周；不改变疫苗接种时间。
阿巴西普（皮下注射）COVID-19 疫苗首剂接种前 1 周和接种后 1 周暂停阿巴西普；第二剂疫苗接种前后无中断。
环磷酰胺（静脉注射）建议环磷酰胺给药时间为每一剂疫苗接种后 1 周。
利妥昔单抗最好在计划应用利妥昔单抗前接种疫苗；如果确实因病情需要正在使用利妥昔单抗的患者，建议在以下时间窗注射疫苗：利妥昔单抗使用后至少 6 个月以上；下一次利妥昔单抗使用之前至少 4 周以上；如果疾病活动情况允许，在接种第二剂疫苗后推迟利妥昔单抗给药 2-4 周；这个时间表适用于病情允许一段较长时间内停药的患者，所以它可能不适用所有病人。

(3 ) 近来阿斯利康 COVID-19 疫苗（腺病毒重组疫苗）在接种后出现了静脉血栓形成的并发症，尤其是少见部位血栓（如颅内静脉窦血栓），被称为疫苗诱导的促血栓形成免疫性血小板减少症（Vaccine-induced prothrombotic immune thrombocytopenia，VIPIT）。VIPIT 被认为与疫苗接种后免疫反应导致的血小板抗体生成相关。尽管对于有血栓病史和/或已知易栓症的患者（如抗磷脂综合征），目前尚无证据表明接种阿斯利康 COVID-19 疫苗后颅内静脉或其他少见部位的血栓并发症风险增加，建议风湿免疫病患者避免接种腺病毒重组疫苗。

(4 ) 在接种 COVID-19 疫苗后，风湿免疫病患者仍应当继续遵循其它所有公共卫生指南，保持社交距离，做好个人防护。

(5 ) 风湿免疫病患者家庭成员及其他密切接触者应在有条件的情况下接种 COVID-19 疫苗，这样可能有助于保护患者。

(6 ) 其他情况如：风湿免疫病患者既往感染 COVID-19 已痊愈、与其他疫苗同时接种等可以参考中国《新冠病毒疫苗接种技术指南（第一版）》。

特别说明由于目前暂无以上人群足够多的高质量循证医学证据，因此本建议并不能替代医生对患者的个体化建议。此外，由于针对这一特殊人群新冠疫苗接种研究的具体数据仍在陆续发布中，本建议将根据新的临床证据进行相应的调整和修订。