你有没有暴饮暴食、厌食等症状的进食障碍
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余倩
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摘要
喂食及进食障碍的代表疾病主要包括神经性厌食、神经性贪食、暴食障碍等,该组障碍的共同特征是进食或与进食相关行为的持续性紊乱。神经性厌食的核心特征是持续限制能量摄取,强烈害怕体重增加,对自我体重的感知紊乱。
神经性贪食的核心特征是反复发作的暴食,因为对体重的不恰当认知而出现的反复性不健康的代偿行为。暴食障碍的核心特征是短期内大量进食,难以控制。喂食及进食障碍的治疗目标是帮助患者恢复正常的体重,通过认知行为疗法(
CBT) 、家庭治疗或团体治疗帮助个体调整对体型、体重和美的认知,也可给予抗抑郁药物、小剂量抗精神分裂药物或心境稳定剂进行对症治疗。
本文选自四川精神卫生 2018 年第 31 卷第 4 期
喂食及进食障碍以进食或进食相关行为的持续紊乱为特征,导致食物消耗或吸收的改变,并显著损害躯体健康或心理社交功能。这类障碍包括异食癖、反刍障碍、回避性/限制性摄食障碍、神经性贪食、神经性厌食及暴食障碍等,其中前三种是喂养障碍,通常首次出现在儿童期。
本文重点介绍神经性贪食、神经性厌食和暴食障碍。有这些障碍的个体可能强烈关注他们的体重和体型。女性患病率高于男性,比例约为 8∶
1,常见于 15 ~ 35 岁的女性。此类障碍的思维特点与强迫症类似,聚焦的主题非常固定,总是聚焦于体重和体型,并且与食物有关。此类障碍常与其他精神障碍同时出现,如焦虑障碍、抑郁障碍、惊恐障碍、强迫症和物质使用障碍等。喂食和进食障碍的发生可能受遗传因素、个体生理特点、气质和环境的影响。
1 神经性厌食[1 - 3]
此类障碍的个体严格限制食物摄入。即使当他们很饥饿、骨瘦如柴时,他们都会强烈恐惧体重增加或变胖。神经性厌食每年影响约 0.4%
的女性,一般女性比男性患病率高10 倍。
此类障碍分为两类,一是限制型,即个体通过节食、进食或过度运动减轻体重; 第二类是暴食/清除型,即个体短时间内进食大量食物( 暴食发作) ,然后通过呕吐、使用泻药、灌肠等措施应对暴食的后果。
该障碍起病于青春期或成年早期,通常与压力性生活事件有关。神经性厌食可导致严重的健康问题,增加自杀风险,治疗时应进行详尽的评估。
1.1
核心特征
第一,持续的、选择性地不正常进食( 并非“不能”进食) ,影响了营养的吸收,导致显著的低体重。
第二,强烈担心体重增长,或持续出现妨碍体重增加的行为,如反复的清除行为( 自我引吐、滥用泻药等) 。
第三,对自我体重或体型的感知紊乱,如并非基于现实地认为自己的体型过胖。
第四,使用体质量指数( BMI) 这一客观指标衡量病情严重程度: BMI≥17 为轻度,BMI <15 为极重度。
第五,常与焦虑障碍、惊恐障碍、强迫思维或行为、物质使用障碍共病。
1.2
风险因素
气质方面: 有焦虑障碍的个体或童年期显示出强迫特质的个体。
环境方面: 与“以瘦为美”的文化或家庭教育,或鼓励消瘦的职业有关。
遗传方面: 一级亲属中有神经性厌食的个体。
1.3
治疗
详尽评估: 评估患者的躯体状况,帮助患者恢复健康体重是神经性厌食的治疗目标。
对症治疗: 对病情严重的患者,根据不同症状,有针对性地给予抗抑郁药物、小剂量抗精神分裂药物或心境稳定剂进行治疗。
心理治疗: 使用认知行为疗法( Cognitive behavioraltherapy,CBT) 调整患者对体型、体重和美的认知,还可使用家庭治疗、团体治疗等。
2 神经性贪食[1 - 3]
此类障碍的个体经常快速进食数量惊人的食物,通常只有被他人打断或睡着、或胃被撑得超过限度出现胃疼,暴食行为才会停止。
患者体重可以正常、超重甚至肥胖,也可以略低于正常体重。暴食期间,个体感到失控,暴食后通过呕吐或使用泻药、极端锻炼等形式减轻体重。
此障碍的个体几乎总是努力隐瞒其暴食和清除行为。神经性贪食影响了美国1% ~ 2% 的女性,此障碍的个体中约80%都是女性。
2.1
核心特征
第一,反复发作的过量进食行为。
第二,反复出现不健康的代偿行为以防止体重增加,如自我引吐、滥用泻药或利尿剂、禁食或极端锻炼等,因而此类患者的 BMI 通常在正常范围内。
第三,自我评价受到体型和体重的过度影响。
第四,根据不健康代偿行为的次数来衡量病情严重程度: 平均每周 1 ~ 3 次为轻度,4 ~ 7 次为中度,8 ~ 13
次为重度,≥14 次为极重度。
2.2
风险因素
气质方面: 儿童期有焦虑障碍、体重忧虑、低自尊、抑郁症状的个体。
环境方面: 与“以瘦为美”的文化或认知有关,儿童期经历过性虐待或躯体虐待。
遗传方面: 儿童期肥胖和过早进入青春期、一级亲属患进食障碍的个体可能有更高的风险。
2.3
治疗
经常发生的暴食和清除行为会损伤消化系统,频繁呕吐还可能导致脸颊和下巴肿胀,以及由于胃酸所致的牙齿腐蚀和着色。
治疗方案必须包含对个体躯体状况的详尽评估。心理治疗以停止“暴食 - 清除”循环为目标。具体原则参见神经性厌食的治疗。
3 暴食障碍[1 - 3]
此类障碍的个体不能抗拒进食的冲动,经常偷偷过度进食不同寻常的大量食物,一旦停下来就感到羞耻和内疚。
此类障碍的个体暴食发作并不伴有通过呕吐或其他方法进行清除的行为,对体重没有过度的担心。
此类障碍对男性和女性影响的比例相近,在美国,每年约 1.6% 的女性和 0.8% 的男性有暴食行为,不同种族和民族之间的差异也不明显。
3.1
核心特征
第一,在短期内进食大量食物,难以控制,每周至少一次暴食,持续至少 3 个月。
第二,暴食发作至少与下列 3 项有关:
①进食速度比正常情况快得多;
②持续进食直到感到不舒服的饱腹感出现;
③在没有感到饥饿时大量进食;
④因进食过多感到尴尬而单独进食;
⑤进食之后感到厌恶自己、抑郁或非常内疚。
第三,此障碍的严重程度基于暴食的发作频率。每周有 1 ~ 3 次暴食发作为轻度,4 ~ 7 次为中度,8 ~ 13次为重度,≥14 次为极重度。
第四,暴食必须出现在神经性贪食或神经性厌食的发作之外。
3.2
风险因素
暴食障碍似乎有家族遗传倾向,标志了可能的遗传关联或习得行为。
3.3
治疗
以阻断暴食的发作为目标,具体原则参见神经性厌食的治疗。
4 问 答[1 - 3]
Q1
如何鉴别进食障碍中的几种疾病,如神经性厌食和神经性贪食?
A1: 神经性厌食与神经性贪食的主题不同,前者聚焦于躯体体型,乃至对食物根本不感兴趣,其严重程度依靠体重来判断; 而后者则以贪食为主题,进食过多后常有清除行为,很多患者的体重看似正常。
Q2
如何鉴别回避性/限制性摄食障碍与神经性厌食?
A2: 回避性/限制性是不喜欢进食,无法满足患者身体所需的营养,从而体重偏低,一般儿童患病较多。而神经性厌食则是将厌食和体型问题作为核心,以减轻体重为目的。
Q3
神经性厌食、神经性贪食和暴食障碍的预后如何?
A3: 这三种疾病的预后总体都不乐观,经过治疗可以缓解,患者可以过上接近正常人的生活,但难以治愈。其中,神经性厌食最危险,当厌食达到一定程度,患者由于过度饥饿可能导致心率失常,呕吐的过程中也有食管撕裂的可能性。其次是神经性贪食,存在暴食和呕吐这两种不健康行为的损害。由于暴食障碍没有不健康的清除行为,因而预后稍好。
Q4
进食障碍与强迫症可能共病吗?
A4: 进食障碍与强迫症需要鉴别,也可以共病,因为前者本身就带有强迫的特质。从思维的角度来看,进食障碍的强迫思维的主题是与食物、体型有关。然而,从神经影像学和遗传学的角度来看,这两种疾病并不太相同。
Q5
三个月大的孩子,不喝奶粉,母乳挤出来放在奶瓶也不喝,流到嘴里也不咽,练习时间长了就哭,这是所谓的反刍问题或者限制性摄食障碍吗?
A5: 首先,此案例中的孩子目前 3 个月,胃肠道功能刚发育成熟,年轻父母遇到这种情况容易焦虑,建议先在儿科就诊,排除器质性疾病,尤其是胃肠道疾病。其次,这个年龄段也恰恰是反刍障碍形成的年龄段,排除器质性疾病后,再考虑是否有反刍问题。
Q6
使用奥氮平来增加神经性厌食患者的体重、改善患者对体型的过度担心是否适合?
A6:
尽管神经性厌食的患者有时自知力缺陷可以达到接近妄想的程度,但是一般不将奥氮平作为首选药物,因为患者并非妄想障碍。建议首选SSRIs类药物来治疗患者的强迫思维。除了药物治疗外,建议配合
CBT 和家庭治疗。此外,如果患者的许多一级亲属有类似问题,还需要收集家族史信息,例如,亲属使用的哪些方法比较有效,一般来说,针对家属有效的方法对患者也有效的概率较大。
Q7
神经性厌食患者有时先吃后吐或者限制进食,神经性贪食患者进食后引吐,如何鉴别这两种情况?
A7: 需要按照主题来鉴别,而不是按照患者进食和呕吐的症状进行鉴别。神经性厌食最大的特点是总认为自己体重过高,从而限制进食、不贪食。神经性贪食最大的特点是进食之后担心增重,从而引吐,贪食而不想增重。
Q8
一些文献认为神经性贪食实际上是神经性厌食的一种类型,怎样看待这种观点?
A8: 首先,DSM - 5 已经将这两种疾病分开,认为神经性贪食并不是神经性厌食的一个类型或形式,因为主要表现( 主题)
不同,未来的 ICD - 11
也不认两者是一种病,而是一类病。然而,从症状学的角度来看,两种疾病确实有所重叠。从严重程度的角度来看,神经性厌食的后果更严重,患者容易有生命危险; 而神经性贪食一般不会对患者的生命造成威胁,除非食管撕裂。临床工作者不能按照症状来诊断疾病,这也正是临床心理学、精神医学需要接受规范化培训的原因。
Q9
神经性厌食和神经性贪食,在药物治疗方面有什么区别?
A9: 这类障碍没有特效药,难以治愈,只能缓解,首先是对症治疗。患者如果有焦虑症状就治疗焦虑,如果有抑郁症状就治疗抑郁,如果情绪不稳定则可以使用情绪稳定剂,有时由于患者坚决不进食,体重低到一定的程度,造成生命危险,不得已采取强制喂食的方式,甚至使用胃管给患者喂食。这些都是对症治疗,但不能对每一个患者都使用同样的方法。
第二,神经性贪食的患者使用 SSRIs 类药物效果良好。此类药物并非治疗神经性贪食和神经性厌食症状本身,而是降低强迫思维,使患者基本过上正常生活。需要注意的是,安非他酮这类药物不能用于进食障碍的患者,否则容易诱发癫痫发作,安非他酮的禁忌症就是在这种人群中发现的。
第三,一般患者的家属都有类似的问题,如以瘦为美,给孩子压力,孩子容易变得追求完美。因此,主要治疗方法是非药物治疗,即心理治疗。总之,生物、心理、社会在每个患者身上所强调的比重都不一样,有的患者偏重生物治疗,有的偏重心理治疗,有的则强调社会资源的配置。临床工作者需要根据具体情况灵活处理。
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余倩
主治医师
北京师范大学社区卫生服务中心
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文章 儿童心理发展特点
作为家长,我们需要理解充满好奇心的孩子真的很想了解这个世界的方方面面,当然也包括性心理问题。“我到底是充话费送的还是石头缝里蹦出来的?我到底从哪儿来的?”“我怎么会住在妈妈肚子里?”“我能不能跟她亲亲?”“男孩会有月经吗?”……为了更好的回答这些问题,我们首先需要了解性心理是如何发展的,让我们一起来学习吧。 从出生到 2 岁 从婴儿降生的那一刻起,性就开始逐渐形成了。如同他们学习其他东西,也会通过动作、互动等方式学习性。在这一时期,父母或主要照料者对婴幼儿的抚育、爱及感情投入将为现在和未来亲密关系、爱、性关系的形成奠定基础。所有恰当形式的抚摸、拥抱都能增强亲子联结,并进一步提高婴幼儿发展亲密关系的能力。 即使家长与婴幼儿无法进行有效的语言沟通,但在婴幼儿摆弄自己生殖器的时候,家长仍会控制不住大声批评或制止,还会告诉孩子这种行为很“丢丢”、以后不能这样做了。实际上婴幼儿自己抚摸生殖器,或者男婴在吃奶或换尿布时出现阴茎勃起,这都是很正常的现象,并没有性的目的,家长们也无需为此感到担心,更多的时候顺其自然就好。 从 2 岁到 6 岁儿童 童发展的飞跃和约束都发生在 2-6 岁之间,即童年早期。家庭在儿童生命中的作用是无可替代的!父母是孩子的第一任老师,除了教给孩子如何表达爱,也包括社会性别和性。到 3 岁左右,一个儿童就能敏锐地分别出自己是男孩还是女孩了,也开始使用父母或照料者的词汇去描述他们的性部位。 在这个时期,性行为和性游戏是非常普遍的。有时孩子会玩弄自己或别人的生殖器,这是对性的好奇和摸索;有时会与其他孩子接吻、摸胸部或裆部、不穿衣服走路等,这些都是可能出现的正常现象。家长不用对此过分担心和紧张,更不要责骂孩子,否则可能会影响孩子今后的性心理的发展。扮演医生、过家家等游戏也给予了孩子们满足好奇心、探索身体奥秘的机会。一般来说,不引起害怕、羞耻和焦虑的行为被认为是健康的和适合此年龄段的。 从 7 岁到 11 岁 儿童进入快速发育期,尤其女孩的身体发育更快、变化更大,生殖器官的发展、对异性的认识在此时期依次到来。当孩子从童年进入青春期早期,他们对父母的依赖开始减少,与同龄朋友的交往增加,尤其是同性朋友。这个年龄阶段,孩子展现出对同性伙伴的偏好,性别的社会化也开始强化。比如异性同桌间可能会出现“三八线”,女孩只跟女孩玩,男孩只跟男孩玩,形成了一种“男女授受不亲”的现象。但这并不意味着孩子是同性恋,这只是他们探索、理解自身和环境的一种方式。 但有的孩子可能没有发生这样的变化。如有男孩仍跟女孩混在一起玩游戏,对新衣服、女孩的事情感兴趣,不愿意跟男孩一起玩。他们的行为与自己的生理性别不符合,这时候需要家长用适当方法引导,莫要一味指责。 从 12 岁到 18 岁 更为显著的性心理变化发生在青春期阶段。在青春期,青少年的社会和情感发展核心是身份形成,形成一种有别于父母的个性和身份,这种个性化的发展也会影响性心理的发展。浪漫关系对青少年来说愈发重要,但这种关系和成年人的浪漫关系并不一样。成年人更多的是彼此照顾、相互支持,寻找婚姻伴侣,而青少年主要寻求对方给予自己的支持和认同。这些在身份、亲密关系上的变化给青少年提供了体验性的新途径,包括开放的性态度和性表达。 在青春期,父母依然在很多关键方面影响着孩子。父母对性的态度是开放还是保守,如何看待青少年与异性交往等,都会对青少年产生很大的影响。如果父母可以跟孩子主动恰当的讨论性相关的话题、提供性教育,青少年的性风险行为就会明显降低,可以帮助青少年更顺利地度过青春期。 从 19 岁到 35 岁 在这个时期,人的性生理已经发育成熟,年轻男女既享受着独立的好处,也承受着独立带来的挑战。青年人会性欲增强,渴望与异性发生性关系,这些都是正常的现象。同时也有人可能会出现一夜情或者网络约会陌生人寻找性伙伴等性危险行为。如果因无法控制自己的性行为而反复与人发生性关系感到自责、内疚等,这时候最好寻求精神心理专业人员的帮助。 性教育 性的启发与性教育对于今日文明社会生活的意义,要比以前任何时代都更大。因此,认识一生中不同年龄阶段的性心理发展是非常重要的。而对孩子进行性教育的最佳时机就是“在孩子问及这些问题的时候”。儿童单纯而自然地发问,不提出则已,一经提出,便应同样单纯而自然地加以答复,如此,TA 的性心理发育既不至于受阻,也不至于太早,性也不会成为孩子心中神秘的话题。
余倩
主治医师
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文章 了解我们的情绪
情绪是身体的内部信号,给我们自己及他人传递信息,在认识了情绪之后周末学心理||从辩证行为疗法谈情绪管理系列之认识情绪,我们一起来了解一下情绪的功能。 情绪丰富了体验 人类社会要有情绪、情感的融入,如果丧失这些,那么生活的情趣和色彩也将不复存在。试想,如果人们没有了喜怒哀乐,不再因为获得成功而愉悦,不再因生灵涂炭而愤怒,不再因危险伤害而恐惧,不再因亲人离去而悲伤,那么世界将变得一潭死水毫无生机,人和机器又有什么区别呢? 林徽因曾说过,假如在“横溢情感”和“僵死麻痹的无情感”中叫她来拣一个,她毫无问题要拣前一个。在她看来,人活着的基本意义是能体验情感,生活必须体验丰富的情感,把自己变成丰富、宽大,能优容能了解,能同情种种“人性”。 当我们因为种种原因而陷于某种让自己困扰的情绪之中,我们可以尝试从体验的视角来感受这一情绪。当我们的情绪体验愈加丰富,我们也会对他人的体验有更深刻的了解。 情绪诉说着需求 一般来说,满足我们需求的事情会让我们产生愉快的情绪,符合我们意愿的事情会让我们产生喜悦的情绪;相反,愤怒和焦虑等负性情绪的产生往往是我们某种需求没有得到满足。 比如,洽谈很久的项目终于谈成了,我们会非常高兴,这就是一种愉悦的情绪,劳动成果被认可的需要得到了满足。排队等公交车,有人插队,我们会非常愤怒,这就是一种负面的情绪,希望公平公正秩序的需要没有得到满足。当在亲密关系中被冷落而悲伤、愤怒甚至发脾气等,我们的情绪在表达着我们被关注、被爱、被重视的需求没有得到满足。 了解到情绪可能在诉说我们内心的需求,当我们处于糟糕的情绪当中,我们可以问问自己当下渴望的是什么,觉察自己内心的需要,通过语言表达的方式说出来,以寻求满足,亦或是转向其他能够满足这一需要的方式,从而摆脱当下持续的情绪困扰。同样,当我们感到愉悦、自在的情绪时,我们也可以觉察自己哪些需要得到了满足,给我们的积极情绪银行里增加储蓄。 情绪激发出行为 情绪的初衷是为了帮助人适应所生存的自然环境和社会环境,情绪会给我们传递关于处境的信息,激发我们的行为。在没有时间完整彻底地考虑事情时,情绪就尤为重要,有利于我们快速做出反应,保护自己。 比如危险逼近的时候,恐惧情绪跃然而起,心跳加速,促使我们尽快躲避危险;比如要做的事情没有做时,焦虑情绪随之而来,身体会感到一定的压力,促使我们做出有效的行动。 有些情绪激发的行为反应是积极的,但有些是有破坏性的,比如因孩子没有写作业打骂孩子。情绪是我们自身的体验,而行为则会涉及到他人,如何对情绪做出健康的行为反应,在自身情绪和产生的行为之间的空间中,正是情绪管理发挥作用的地方。 情绪联结了他人 当情绪出现时,除了内心的主观体验外,身体也是情绪表达的容器,面部表情、肢体动作、语音语调等都在传递着情绪,并把我们的情绪传递给他人。身体的情绪表达往往非常诚实,他人接受到这些信息后,会做出相应的反应,跟我们产生联结。 比如遇到喜欢的人时,可能会脸红心慌、说话不知所措,对方可能会接受到这份情愫。同样,我们也时刻能接受到他人的情绪传递出来的信息,并因此体验到个中滋味。人与人之间的情绪联结是情感交流的一个重要基础,这也是网络社交无法完全替代面对面交流的原因之一。 情绪具有丰富的功能,它也是我们体验生命的重要通道。在了解到情绪的功能后,我们可以学习如何更好地对待自己的情绪、更充分的接纳自己的情绪。在任何情境之下,我们的情绪反应都是有原因和功能的。事实上,与我们认为的情绪完全能够被控制自如的看法不同,情绪是心理和生理当下的本能的、真实的反应,是客观存在的,如同自己的心率、体温一样,难以完全靠主观意志力去控制。仔细想一想,我们都经历过情绪失控的情况。 不管是好的情绪,还是坏的情绪,它们都是自己的生命体验,不对抗,不批判,没有对错,接纳此时此刻的感受,接纳正在经历的一切,允许自己和它共处。在体验、了解和接纳自身丰富情绪的基础上,我们能够更好地在情绪产生当下和激发出行为之前进行调整,从而避开在情绪淹没之下、理性退场之际做出可能会让我们感到后悔的行为。 如果把人的整体比作大海,情绪就是海浪,海浪和大海是不可分割的,我们的情绪如同海浪一样,起起伏伏,时隐时现,但大海一直稳定地存在,宽广的容纳这些海浪,这才是真正的自我。
余倩
主治医师
北京师范大学社区卫生服务中心
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