连先生，新发现糖尿病，脚部溃疡疑似由糖尿病引起，穿皮鞋磨损后未及时处理，曾有发热症状，目前已控制。
就诊科室： 内分泌科
连先生的症状提示可能存在糖尿病并发症。我们建议进一步检查肾功能和心功能，评估足部溃疡的严重程度。治疗方面，需要采取创面治疗方法，包括清洁、消毒、换药等。生活上，应避免穿紧身或不合适的鞋子，保持足部干燥和清洁。同时，控制血糖水平，预防糖尿病并发症的发生。
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就诊科室：内分泌科
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杨川
主任医师
中山大学孙逸仙纪念医院
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杨川
主任医师
中山大学孙逸仙纪念医院
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就诊科室：内分泌科
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杨川
主任医师
中山大学孙逸仙纪念医院
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文章 糖尿病足的局部处理的一般流程
糖尿病足以变化多端，治疗效果差，治疗方法多而成为一种难治性疾病。经过近 20 年的反复临床摸索，我们中心逐步形成了一整套对于大部分糖尿病足都行之有效的局部治疗方法。总结如下： 骨干流程（主要的流程） ：对于任何一个糖尿病足，一般分为全身治疗和局部治疗两个方面，局部治疗是核心，全身治疗是支持，两者相互相成，相互配合，最终达到治愈的效果。 糖尿病足最重要的治疗目标是通过局部和全身治疗，尽快减轻和消除会导致患者死亡的“全身炎症反应”，而最重要的手段是通过在最短的时间内减少局部感染及防治全身感染达到减少“全身炎症反应”的目标。 因此，局部治疗的主干流程是：切开、引流、蚕食性清创、抑制局部感染（促进肉芽生长）、形成硬痂、防治痂下感染、脱痂、愈合。 全身治疗的主要方法：全身抗感染治疗、重要脏器功能维护、调控水电解质平衡、营养支持治疗。这些方法根据患者全身情况及足部溃疡的变化而进行调整，以“全身炎症反应”的有关指标为治疗是否合理的评价标准。 由于全身治疗方法与局部治疗方法需要密切配合，因此，糖尿病足是一种需要跨学科统一治疗的疾病，也是进行“多学科综合治疗”（Multi-Disciplinary Team，MDT）的经典病例，但 MDT 需要有核心、有中心、有最后的决策者，由于糖尿病足治疗的最终目的还是防治患者死亡，减少全身炎症反应为目标，因此，从国内外临床实施的经验看，对于糖尿病足治疗比较成功的中心的 MDT，都是以“内科”或者“内分泌科”医生为核心进行的。 在局部治疗的流程中，各个关键节点都有不同的治疗方法，我们中心大致的治疗方法如下： （1）切开：切开最重要的目的是为了引流，不是为了清创。不宜过小，导致引流不畅；也不宜过大，导致过度的血管损伤和组织缺损。一般刀口以 3-4cm 为宜，尽量采用与“竖向”切开，一般不要用横向切口。足背与足底不要骑跨足趾缝切开。最好足部感染的间隔均能切开。更具体的实例见公众号以后的有关文章。 （2）引流：以纱布引流为宜，不需要其他的引流材料。由于要尽快减少局部的感染和炎症反应，用浸泡了含碘消毒剂的纱布直接填塞为最好。 （3）蚕食性清创：清除坏死及感染的组织，如果一时很难鉴别清除，疑罪从无，尽量减少清创的范围和组织。 （4）抑制局部感染：糖尿病足局部生长停止或缓慢最重要的原因是局部感染，因此，可以考虑充分应用杀菌的敷料进行局部处理，本中心以“3 型安尔碘”消毒剂为主要的换药敷料，能够稳定地减少局部感染及局部炎症反应，不影响肉芽的生长，成为我们治疗糖尿病最重要的方法之一。 目前国内外在糖尿病足治疗过程中，负压吸引是最重要的促进局部肉芽组织生长的方法，在局部感染得到充分及稳定控制之后，负压吸引能够非常稳定及有效地促进糖尿病足肉芽组织生长，而且负压吸引和其他方法联合使用，有时候可以更加有效地促进糖尿病足愈合。 （5）形成硬痂：由于糖尿病足的局部治疗最重要的目标是促进伤口愈合，干性愈合是一般愈合的生理过程，而且在干性环境下，细菌生长缓慢，炎症反应低，伤口分泌减少，可以有效地减少全身炎症反应，因此在糖尿病足治疗过程中，以干性愈合为宜。补充糖尿病足伤口局部缺乏的胶原蛋白是尽快形成硬痂最有效的局部治疗方法，目前有大量的人工合成或者改进的胶原蛋白材料提供临床使用。我们中心以改性的猪肌腱的胶原蛋白（人工真皮）进行窦道填塞及浅溃疡覆盖，促进硬痂形成，获得了很好的效果。具体参见公众号中的有关病例分享和理论文章。 （6）防治痂下感染：硬痂有一定的保护作用，但很容易被感染，尤其是在湿热和不干净的环境下，因此，应用“3 型安尔碘”消毒剂防治痂下感染成为治疗糖尿病足的收尾手段。同时，要注意保持痂皮的干燥、清洁，减少痂下感染的机会。 在进行上述治疗流程过程中，要配合全身的治疗，如果糖尿病外周血管病变严重，可以采取介入或者内科治疗方法，如果神经病变严重，也可以采用适当的方法进行治疗，有关内容见公众号中的相关的文章。 我们公众号中的“同步报告病例 2”、“致敬，进修医生的糖尿病足病例”、“同步报告病例 5”都是上述流程的经典病例。欢迎大家交流。
杨川
主任医师
中山大学孙逸仙纪念医院
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文章 互联网+在糖尿病足治疗中的应用
糖尿病足的治疗是非常困难的，一方面治疗方法之难，另一方面是治疗模式之难。随着广大糖尿病足领域的医护人员的努力，治疗方法越来越有效果，但是治疗模式却越来越成为目前大家比较关注的问题。其实，一种疾病的治疗模式的确定，主要是要看疾病的特点。那么糖尿病足有什么特点呢？详见《糖尿病足发病特点及其他特征》 简而言之有以下的特点： 发病率和患病率高； 发病分散； 伤口浅，观察方便。 病人移动困难； 扩散快（如果不能及时有些地处理创面和脓腔）； 愈合慢（压床） 费用高（医保难题） 因此，对于很多有志于从事糖尿病足方面的医院、科室和医师，尤其是内分泌（糖尿病）科，如果不重视它，每年总有一些病人出现；如果重视它，进行一些投资和准备后，又突然发现病人好像不是非常多，很难支撑科室运转。因此，采取什么模式来治疗糖尿病足，尤其是内分泌科，就成为了很多科主任、护士长以及专科医生要面临的难题。 由于现在无线网络的广泛应用，以及高质量的手机照相的普及，使得糖尿病足成为最容易与互联网+结合，进行远程医疗的疾病之一。目前常有的应用模式有： （一）基层医院与中心医院的沟通：病人一旦收到有关的病人，可以马上拍照，应用微信将患者的一般资料及创面情况发到有联系的中心医院（医联体）的有关专家，按照已经约定好的治疗方案（包括全身用药及局部创面处理方法），在中心专家的指导下进行有效的治疗。如果病情进一步进展，还可以应用网上直播（5G 网络），进行有关治疗的指导，实在无法控制患者的病情发展，非常方便的邀请专家会诊或者直接转到上级医院治疗。另一方面，中心已经稳定的糖尿病足病人，可以转到基层医院（或者病人来源医院），同样在照相及互联网的配合下，医院之间互相配合，完成对病人的治疗。这样，可以克服糖尿病足患者造成的各种临床治疗上的困难，有效地治疗患者。 （二）医院与患者之间的沟通：由于糖尿病足信息传递的便利，很多已经稳定或者伤口已经简化的患者，完全可以进入《糖尿病足的家庭护理模式》，请病人家属定期将患者换药的情况发给有关医生，有关医生进行很简单的指导，就能够使病人在熟悉的环境中，用一些简单有效便宜的方法进行糖尿病足创面及全身的治疗。同时，也比如容易使患者同意出院（患者有安全感），减少压床。另外，还可以严密的随访患者，为医生护士积累治疗经验。如果病情恶化，可以及时约病人回医院复诊，降低患者的风险。由于糖尿病足创面的变化比较缓慢，其实对医生或者有关护士的影响不是非常大，一般都能胜任。当然，肯定会增加有关人员的工作量，其实，这些工作也是糖尿病足治疗的一部分，其实通过互联网+减轻了医生、护士、病人家属的负担。 （三）由于目前无线网络的发达，以及各种用于沟通 APP 的迅速增加，糖尿病足的互联网+应用并不需要另外开发专门的 APP，一方面，这种专门的 APP 开发费时、费力而且昂贵，开发周期长，维护困难。而且需要通过比较繁琐的方法进行安装，不要说许多病人及家属不会安装，不会用，就是一些护士或者教授有时也应用得非常困难，导致很难推广，造成互联网+在糖尿病足临床上应用范围小，推广困难。直接用公用的 APP，尤其是微信，完全可以满足糖尿病足远程治疗得需求，而且几乎所有得人手机都安装了微信，且大部分中国人都会用，使用十分方便、快速且便宜，推广非常快，又能够解决临床问题。因此，我们中心的糖尿病足治疗模式应该说是建立在微信基础上的互联网+的模式，现在运行十分流畅，且不用额外的投资及增加更得工作量。 糖尿病足由于其发病得特点及中国的国情，去中心的情况已经愈来愈明显，详见《糖尿病足治疗是应该中心化还是去中心化》，基层医院相关的专科医生和护士急需获得有关糖尿病足治疗的基本原理、基本方法及进展。同时，有关的病人及其家属也迫切需要精确获得有关糖尿病足的知识，尤其是预防再次复发和早期糖尿病足的治疗时，也需要获得有关的指导，这些都可以应用微信的公众号来获得，最近我们又开发了今日头条，以及博客（由于最近博客升级，更新比较缓慢）和微博。因此，再次提醒大家关注我们的公众号（中山二院糖尿病中心）及我们的工作微信（SYSU-DF），如果有其他有关心糖尿病足诊断、治疗的医生、护士、病人、病人家属等，麻烦已经关注我们公众号。
杨川
主任医师
中山大学孙逸仙纪念医院
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文章 结构就是功能
一个人足最大的功能是为站立和直立行走提供基础，没有足，就不能完成这个功能。而站立和直立行走是人的最基本的能力之一，对于大部分双足健全的人来讲，很难意识到没有了这个功能后的痛苦和不变。 没有这个功能，人基本就丧失了生活自理的能力，没有生活自理能力就没有尊严，就没有生活质量；没有这个功能，人的活动能力就基本丧失，那么其他脏器的功能也会受到很大的影响；没有这个功能，需要个人、家庭及社会付出很大的代价，进行护理。美国有统计说明糖尿病足病人花费的费用，大概占整个糖尿病治疗的三分之一，而截肢后病人的费用差不多占糖尿病足病人花费的一半，这种代价是任何社会的承受不起的。 其实，大截肢（踝关节以上的截肢）是对足结构破坏的终极形式，随着对于糖尿病足病因及病理生理认识的加深，越来越多的医生已经认识到很多糖尿病人足部的创面是不需要进行大截肢就能愈合的，但是由于对于糖尿病足部创面感染的恐惧及创面愈合可能性的怀疑，很多医生或者医院还是以尽可能多切除坏死或者被认为有感染的组织为第一要务，或者以彻底清创，以防止感染扩散为理由，进行患者的足进行大砍大切，一方面，医生或者创面护士认为这样愈合更有把握，另一方面，认为“假愈合”的可能性小，病人不容易复发，尤其是把可能有“骨髓炎”的骨头清除掉，愈合更有把握。 足部支撑人站立和行走需要一个平面，在数学上三点决定一个平面，足跟、第一趾跖关节和第五趾跖关节构成了一个完美的平面，能良好的支撑人的体重。如果足跟被去除，就没有足了，而其他两个点或者与其相连接的结构被破坏，足底平面一定也会被破坏，而且足的结构破坏越多，这个平面存在的面积就越小，局部的压强就越大。任何一个足局部的治疗方式都不可能改变糖尿病足形成的根本原因“血糖升高”，因此，这种足就肯定是“高危足”，其实高危足的创面复发率也很高。 另外，足部的大面积皮肤缺失一定会延迟创面的愈合时间，而长期的创面不愈合，又很容易再次形成感染，或者大量的体液的流失，导致全身炎症反应，严重破坏患者的重要脏器功能，尤其是肾功能和心脏功能，如果这样，还不如尽早做大截肢手术，一个双足齐备但需要进行血透的病人和一个失去脚需要长期卧床的病人比较，谁的生活质量更好，谁消耗的社会资源更少，恐怕很难评估清楚。 但是，如果不充分切开，或者清除“坏死组织”，很可能局部的感染又控制不住，甚至导致感染的不断扩散，这也是一个头疼的问题，因此，切开及清创（包括清除坏死组织）就成为一个需要考虑很多影响因素的“艺术活”，具体可以见“糖尿病足患者足功能的保全”。 总之，对于足而言，“结构就是功能”，如果大砍大切，把足的结构破坏太多，肯定会极大地影响患者创面愈合后的功能，但如果切开清创不彻底，又导致不能彻底清除感染灶，使得创面长期不愈或者反复复发，因此，在可以彻底控制感染的前提下，尽可能减少对足结构的破坏，这是一种“只可意会不可言传”的艺术，其中度的把握极大地考验着糖尿病足专科医生的水平。
杨川
主任医师
中山大学孙逸仙纪念医院
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接诊医生
杨川
主任医师
内分泌科
三甲
中山大学孙逸仙纪念医院
糖尿病(19例)
糖尿病足病(17例)
专业擅长：1.糖尿病（血糖高，低血糖，糖尿病用药指导，胰岛素用药指导，儿童糖尿病，妊娠糖尿病，多饮，多食，多尿，体重减轻，消瘦，轻度乏力，口渴，胰岛素缺乏，糖代谢调节异常）2.糖尿病并发症（糖尿病足，糖尿病肾病，糖尿病眼病，糖尿病视网膜病变，糖尿病合并高血压）3.甲状腺疾病（甲亢、甲减、甲状腺结节、桥本甲状腺炎）4.高血压（头晕，头痛，颈项板紧，疲劳，心悸血压异常，血压高）5.高血脂（血脂高，降血脂）6.高尿酸（急性痛风性关节炎，慢性痛风性关节炎，痛风石，高尿酸性肾病，尿酸性肾结石，痛风，降尿酸）7.内分泌疑难杂症（脑垂体瘤，生长激素，乳房早发育，肢端肥大，库欣综合征）
好评率：99%
接诊量：1990
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