患者因心脏不适就医，怀疑心肌梗死，经冠脉CTA检查无大碍。医生询问详细症状并怀疑心电图诊断有误。患者表示生活不规律可能导致症状加重。目前造影显示有一个斑块，医生表示暂不需处理，但需控制生活方式和体重。患者男性33岁
就诊科室： 心血管内科
疾病判断：患者目前情况暂不考虑心肌梗死，但需关注生活方式的调整和体重控制。用药建议：继续遵医嘱控制甘油三酯，监测血压、血糖、血脂等指标。如有变化或不适，及时就医。
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患者从青海回山西，怀疑自己有冠状动脉夹层，想了解如何选择合适的便携式制氧机。
就诊科室：呼吸内科
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医生建议：针对冠状动脉夹层患者，长期使用制氧机可以帮助改善血氧水平，缓解症状。建议选择6-8升的便携式制氧机，优先考虑质量、噪音和重量等因素。同时，需要根据具体情况调整使用时间和频率，定期检查设备的运行状态。请务必遵循医生的治疗方案和生活建议，保持良好的心态和饮食习惯，避免剧烈运动和高强度工作。
李小琴
主治医师
重庆万州安宇医院
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我父亲被诊断出冠状动脉夹层，目前发烧39.4度，胸口闷疼，已经尝试住院但无法入院，想知道是否可以在家中服用特效药物？患者男性66岁
就诊科室：耳鼻咽喉科
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医生建议：针对冠状动脉夹层，首先需要立即就医，进行专业的检查和治疗。不能在家中自行用药，必须在医生的指导下使用药物。同时，保持良好的生活习惯，如合理饮食、适量运动和控制血压等，对于预防并发症和促进康复非常重要。
张长魁
主治医师
河北工程大学附属医院
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少许斑块，疑虑是否为动脉硬化。患者男性38岁
就诊科室：中医内科
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医生建议：动脉硬化可能引起斑块，但需进一步检查确认。目前斑块情况不严重，建议定期复查，保持健康的生活方式，如合理饮食、适量运动，并遵医嘱使用相关药物。
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文章 临床上容易忽视的自发性冠状动脉夹层（SCAD）
自发性冠状动脉夹层（SCAD）一般以女性多见，但在临床上并不常见。患有SCAD的患者相对于患有动脉硬化的患者，其心血管方面疾病的患病率要略低。由于SCAD引起的急性心梗与动脉硬化引起的心梗有着极为相似的地方，所以对于SCAD的早期、准确诊断对于患者来讲至关重要。 （图片来源：The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE） 病理生理 目前对于SCAD的定义，指的是心外膜冠状动脉壁各层由于壁内出血、有或无内膜撕裂而分离，与动脉粥样硬化、医源性损伤、创伤无关。临床上也有另一种假设，认为内膜撕裂会引起内层假腔的形成，但是在近20年通过对此类患者进行超声检查，发现可能存在冠状动脉壁内血肿，但是并未发现存在内膜撕裂。 流行病学 约90%的SCAD患者，其患病年龄处于47岁到53岁之间，女性占绝大多数，男性病例较为少见。 根据数据统计，在所有急性心梗患者当中，由SCAD引起的比例不到1%，但相比之下，50岁以下的女性心梗患者当中，有1/4~1/3的心梗是由SCAD引起。对于正处于怀孕或者产后这一段时间，心肌梗塞患者当中大约有15%~20%是由SCAD引起。虽然SCAD相对于其他引起心梗原因较为罕见，但对于女性而言SCAD对其身体的作用非常重要。 目前临床上对于SCAD的病因尚不清楚，但研究表明，该病可能与患者情绪压力、身体压力、服用兴奋剂类药物以及怀孕等因素有关。 许多病例报告描述了SCAD与几种炎症性疾病的关系，如系统性红斑狼疮、结节病、炎症性肠道疾病和乳糜泻之间的联系，但是根据数据统计发现，在SCAD患者当中只有大约5%左右的患有全身性炎症性疾病。在进行病理尸检标本研究发现，SCAD患者存在以嗜酸性粒细胞为主的炎性细胞浸润。 临床体征和症状 （1）胸痛、放射痛：85%~96%的患者在描述症状时，以胸痛为主要症状，其次还会伴随手臂、颈部、背部等部位的放射痛。 （2）心肌梗塞：超过90%的SCAD患者中，SCAD表现为心肌梗塞。 （3）室性心律失常：在心肌梗死患者中，大约20%~50%的患者存在室性心律失常。 （4）心源性休克：2%的患者可存在心源性休克。 （5）呼吸困难：部分患者仅表述为胸闷，呼吸困难症状。 对于因急性冠脉综合征至急诊室就诊的患者当中，约有1/4的患者描述在本次就医前存在过类似症状，但因为症状较轻，休息后可缓解导致未咨询医师进行相关护理，这也可以解释非急性心肌梗塞患者中SCAD罕见的原因。 诊断 1、血管造影（冠状动脉造影） （1）对于急性心肌梗塞患者，如果怀疑是由SCAD引起的，建议尽早对患者进行冠状动脉造影检查，以明确诊断，并对其血运重建解剖学特征进行评估，并且早期诊断对于SCAD患者至关重要。 （2）SCAD可以根据实际情况分为不同的血管造影（冠状动脉造影），这一点主要是根据是否存在内膜撕裂来进行区别。 （3）SCAD可以发生在任何冠状动脉，但以左前降支及其分支最为常见。虽然绝大多数的SCAD患者可以通过血管造影（冠状动脉造影）来诊断，但是部分潜在的SCAD患者难以与其他引起冠状动脉狭窄原因明确区分。 2、辅助成像技术（血管内超声检查、OCT检查） （1）这种诊断方法主要是针对血管造影无法明确诊断的患者。虽然血管造影提供动脉管腔造影，但是OCT检查中的轴向空间分辨率很高，可以显示更清晰的真假管腔、壁内血肿、夹层皮瓣等，以此来明确SCAD诊断，同时辅助成像技术也可以排除引起冠状动脉狭窄的其他原因，比如常见的动脉粥样硬化斑块等等。 （2）虽然辅助成像技术对于SCAD是较为高效的诊断方法，但是根据临床数据显示，约有8%的SCAD患者在进行血管内成像检查后出现并发症（血流受阻、医源性夹层等）。因此辅助成像技术检查对于SCAD患者来讲，是存在一定风险的，所以辅助成像技术检查仅仅适用于无法通过血管造影明确诊断的患者，或者是经皮冠状动脉介入治疗(PCI)中使用冠状动脉内成像进行指导操作的情况。 3、CCTA（冠状动脉CT血管造影） CCTA可以显示夹层瓣、管腔狭窄、壁间血肿，对于无法通过血管造影明确SCAD诊断的患者，可通过CCTA这种非侵入式（性）辅助成像技术进行诊断。但是CCTA存在一定的局限性，比如这种方法可能会将未钙化的动脉粥样硬化斑块错判为壁内血肿，又比如对于较小的血管而言，CCTA可能会出现假阴性检查结果。 综合以上几点，当怀疑SCAD时，仍然以血管造影（冠状动脉造影）为首选诊断方法。 患者的护理 1、急性心肌梗塞的管理 对于因SCAD引起的急性心肌梗塞患者，采用药物治疗还是血运重建，需要根据患者的临床表现、远端血管血流情况、持续性胸痛、持续性缺血、不稳定的血流动力学、休克、室性心律失常等综合判断。 一些专家认为，如果患者的情况较为稳定，即使检查发现有明显的狭窄，也应该避免血运重建。如果存在高危特征（持续性胸痛、持续性缺血、不稳定的血流动力学、休克、室性心律失常），应当考虑立即进行血运重建。 （图片来源：The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE） 2、医疗管理 对于SCAD患者，治疗的主要目的是防止SCAD复发，评估、管理血管外异常，提高患者的生活质量，对于育龄期的女性在使用药物治疗时，需要考虑药物是否存在致畸作用。 3、抗凝 根据心肌梗塞指南，在明确SCAD诊断之前，就需要采取抗凝、抗血小板治疗。但根据专家共识，认为在明确SCAD之后，应当停止抗凝。鉴于SCAD所致急性心肌梗死患者的溶栓与临床症状恶化的相关性，不建议采用溶栓剂治疗急性SCAD。 参考文献： 1.N Engl J Med 2020.383:2358-2370 京东健康互联网医学中心 作者：季振军，东南大学博士，共发表SCI论文5篇，其中一作两篇，主要方向为心血管疾病和呼吸疾病。
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文章 孕期缺血性心脏病的诊疗注意事项
全球范围内，三分之一的女性死亡原因是缺血性心脏病(IHD)。虽然育龄女性IHD的患病率较低，但就目前的趋势而言，如孕妇年龄增加，孕妇糖尿病、肥胖和高血压患病率增加，可能导致了这类群体中冠状动脉疾病的患病率增加。此外，有研究证实，怀孕本身就会比同龄非怀孕女性的急性心肌梗死(AMI)风险更高。心脏病是孕产妇死亡的主要原因，IHD占心脏病病因的五分之一以上。 妊娠期心肌梗死的患病率 据报道， 妊娠期心肌梗死的发病率为6.2/10万妊娠。动脉粥样硬化仍然是妊娠期AMI的最主要原因，其他原因也比非妊娠人群更为常见。孕妇AMI的各种病因患病率如下：冠状动脉粥样硬化伴或不伴冠状动脉内血栓(27%–40%)、自发性冠状动脉夹层 (SCAD，27%–43%)、冠状动脉内血栓不伴动脉粥样硬化(8%–17%)，冠状动脉痉挛 (2%)。 对2006-2011年间150例AMI患者的类型和时间进行分析发现，大多数患者表现为ST段抬高型心肌梗死(STEMI，75%)，其余患者表现为非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)。大多数事件发生在妊娠晚期(STEMI，25%；NSTEMI，32%)或产后(STEMI，45%；NSTEMI，55%)。梗死累及左室前壁(69%)、下壁(27%)、侧壁(4%)。 冠状动脉疾病的药物治疗和孕期安全性 大多数用于IHD的药物，不管是治疗AMI或用于心血管疾病的二级预防，可以在怀孕和哺乳期间继续使用，但有一些药物例外。如果有致畸性或其他对胎儿有害的影响，建议停止该药物。此外，可能需要调整药物剂量，因为妊娠期间的血流动力学变化会影响药代动力学。 他汀类药物在孕期和哺乳期禁用，但是这些女性在孕期和产后停药，发生AMI的风险可能会增加。 使用冠状动脉造影的注意事项 对于急性斑块破裂导致的STEMI，建议通过经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和支架植入及时进行冠状动脉再灌注。基于妊娠期间事件发生的时间以及出血风险，选择药物洗脱支架(DES)还是裸金属支架(BMS)。DES再狭窄的风险较低；然而，与BMS相比，会需要更长时间的抗血小板药物治疗(12个月vs 1个月)。考虑到BMS可缩短抗凝治疗时间，BMS可能是有优势的，尤其是在分娩期间。 血管造影是妊娠期IHD诊断的金标准。然而，只有60%的AMI女性接受了冠状动脉造影，部分原因是担心会对胎儿产生危险。目前可接受的妊娠期辐射累积剂量为50mGy，一个重要影响因素是妊娠所处时期。在妊娠的头2周，无论辐射剂量多大，都可能导致自发流产。妊娠第3周到第8周，出生缺陷、流产或生长迟缓的风险较低，除非辐射量超过200 mSv。妊娠8至15周，对中枢神经系统(CNS)的风险较高，包括小头畸形和其他CNS畸形，辐射阈值为300 mSv。 重组组织型纤溶酶原激活剂进行溶栓 在无法进行PCI的情况下，必要时可考虑使用组织型纤溶酶原激活剂(TPA)。以前人们认为妊娠期间应禁止溶栓，但新数据表明，妊娠期使用TPA的风险并不高于非妊娠女性。要注意的是，在冠状动脉夹层所致心肌梗死患者中，溶栓可能会加重出血和夹层。 妊娠期自发性冠状动脉夹层 普通人群中，自发性冠状动脉夹层(SCAD)并不是AMI的常见病因； 但妊娠期AMI中 ，SCAD可占到27%-43%。SCAD的典型表现与AMI相似，伴有胸痛、呼吸困难和出汗。SCAD诊断通常比较困难，因为典型患者通常是年轻人，没有其他可识别的心血管危险因素。 基于研究的发现，对于患有纤维肌发育不良(25%–86%)、处于妊娠期(2%–8%)、有结缔组织疾病(1.2%–3%)、全身炎症(<1%–8.9%)、服用外源性激素(10.7%–12.6%)和诱发应激事件的患者，应怀疑SCAD的可能性。超过50%的患者会报告有促发因素，包括分娩、服用外源性激素、高强度运动。妊娠期SCAD的潜在机制尚不完全清楚，可能是妊娠期间动脉壁激素减弱时血液动力学压力增加的结果。 自发性冠状动脉夹层最初的临床表现为心源性休克(2%-5%)、STEMI(26%-87%)、室性心律失常或心源性猝死(3%-11%)。在一项包括168名患者的队列研究中，所有患者都出现了肌钙蛋白I水平升高。患者的左心室射血分数通常保持不变，但超声心动图或早期血管造影可发现左心室壁运动异常。 任何动脉都可能受到影响， 左前降支最常见，可占到32%-46%。与非孕期SCAD的管理类似，建议大多数孕妇采用 保守治疗并住院监测。在一项包括131例SCAD病例的观察性研究中，自发性愈合率为88.5%，35天后，所有患者的血管造影均观察到愈合。在需要做血管造影的病例中，需要注意球囊膨胀或支架扩张所产生的径向力可能导致夹层；在PCI前对SCAD提高警惕是有必要的。 在对孕期自发性冠状动脉夹层 (P-SCAD)与非孕期自发性冠状动脉夹层 (NP-SCAD)的比较中，P-SCAD更多表现为急症，包括STEMI (57% vs 36%)，左主血管或多血管SCAD (24% vs 5%)，以及左心室功能≤35% (26% vs 10%)。 P-SCAD最常发生在产后第一个月。在2000-2015年进行的一项荟萃分析中，有超过120例发生了妊娠期SCAD，超过87名患者（72.5%）发生在产后第3天至第210天之间。与NP-SCAD相比，P-SCAD患者伴有纤维肌发育不良和冠状动脉外血管异常的可能性更小。 临床诊疗建议 1. 已有IHD的女性应在怀孕前接受全面的心脏评估。 2. 现有的工具如CARPREG Ⅰ、CARPREG Ⅱ、ZAHARA和改良WHO分类，通常可用于先天性心脏病、瓣膜病和心肌病的评估，但在IHD女性的风险评估中作用有限。 3. 从现有趋势来看，如孕妇年龄偏大、合并症患病率增加，可能导致妊娠期IHD的发病率增加。 4. 识别和治疗妊娠期间自发性冠状动脉夹层和冠状动脉痉挛非常重要，因为其临床表现可能不典型。 5. 大多数用于IHD或心血管疾病二级预防的药物可以在怀孕期间继续使用，但某些药物除外。 参考文献： Cardiol Clin. 2021;39(1):91-108. 京东健康互联网医院医学中心 作者：龚志忠，首都医科大学硕士，研究生期间在北京安贞医院主要从事心血管病流行病学研究，已参与发表英文SCI论文2篇，中文核心期刊论文3篇，参与编写出版著作2部。
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文章 武汉心血管内科患者的心声：互联网医院为我点亮健康之路
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杜晓龙
主治医师
血管外科
三甲
南京鼓楼医院
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杨晨紫
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