难治性高血压的治疗对于临床医师是个棘手的问题，如果能筛检出继发性高血压的病因并对因治疗，预计能够获得较好的疗效。

通过高血压专科筛查仍不能明确病因的难治性高血压，应考虑使用多种拮抗高血压机制的联合降压方案：包括减轻容量负荷、扩张血管、阻滞肾素-血管紧张素-醛固酮系统、抑制交感神经活性、改善内皮功能等，必须注重个体化治疗原则。

什么是难治性高血压？

在改善生活方式的基础上，合理联合应用了最佳及耐受剂量 ≥ 3 种降压药物（包括利尿剂）后，在一定时间内（至少＞1 个月）药物调整的基础上，血压仍在目标水平之上，或服用 ≥ 4 种降压药物血压才能有效控制者。

有哪些可能的病因？

诊治流程是什么？

如何治疗？

1. 药物治疗

（1）选择原则

对于高肾素及高交感活性的患者以普利类、沙坦类和β受体阻滞剂为主。

对于容量增高（高盐饮食）及循环肾素低下的患者，以钙拮抗剂和利尿剂为主。

非透析的肾功能不全的患者由于普利类、沙坦类药物的使用或剂量受限，应增加钙拮抗剂的剂量，甚至将二氢吡啶类与非二氢吡啶类钙拮抗剂合用。

以收缩压升高为主或老年患者钙拮抗剂应加量。

对于肥胖患者应增加普利类、沙坦类药物的剂量。

需要联合≥3 种不同降压机制的药物，应选择长效或固定复方制剂（如厄贝沙坦氢氯噻嗪）以减少给药次数和片数。酌情将全天用药一次或分成早、晚服用，以控制全天血压。

（2）强调利尿剂的使用

患者在停用所有可能影响血压的药物后，如血压仍未达标，应注意其治疗方案中是否含有利尿剂。常用的有噻嗪类利尿剂 (如氢氯噻嗪) 和噻嗪样利尿剂（如吲达帕胺、氯噻酮）。

一线利尿剂包括：噻嗪类利尿剂（氯噻酮、氢氯噻嗪等）、袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米等）及保钾利尿剂（阿米洛利、氨苯蝶啶）。对于肾功能正常的患者可首选噻嗪类利尿剂，氯噻酮的降压反应及稳定性较氢氯噻嗪好，对于潜在有慢性肾脏疾病［肌酐清除率<30ml/（min·1.73m2）］的患者，可选用袢利尿剂，长效的袢利尿剂可增加患者服药依存性。

（3）鼓励制订联合降压方案

联合使用3种不同种类的降压药可有效控制血压，尤其是利尿剂，需要联合其他种类降压药物以达到控制血压的目的。

目前有报道建议，ACEI或ARB联合二氢吡啶类及非二氢吡啶类钙通道阻断剂降压疗效优于单用这两类药物。

三联降压方案，如ACEI/ARB+CCB+利尿剂，降压疗效及患者耐受性好，可以使用单片复方制剂，这样减少了药物种类可提高服药依存性。

（4）尽量选择长效制剂或固定复方制剂

以减少给药次数和片数，增加患者依从性，并可有效控制夜间血压、晨峰血压以及清晨高血压，提供 24 h 持续降压效果。

（5）遵循个体化原则

 高肾素及高交感活性患者选用 RASI+β受体阻滞剂；

容量增高（高盐饮食、老年北方人群）及 RAAS 低下的患者选用钙拮抗剂+利尿剂，其中对于摄盐量大的患者，在强调限盐的同时，适当增加噻嗪类利尿剂的用量；

eGFR ≤ 30 ml/min·1.73m2 患者选用袢利尿剂，非透析肾功能不全，应增加钙拮抗剂剂量；

肥胖患者应增加 RASI 剂量；

收缩压升高的老年患者，钙拮抗剂应加量。

（6）盐皮质激素受体拮抗剂的使用

研究表明难治性高血压中原发性醛固酮增多症的患病率较高，这为已联用多种降压药物后血压仍控制不良者加用盐皮质受体拮抗剂提供了临床参考。

盐皮质激素受体拮抗剂较噻嗪类降压效果好主要是利尿效果更优于噻嗪类，但对于非容量负荷的高血压患者此药的降压疗效还未明确。

对于男性患者服用螺内酯后常可见乳腺增生的不良反应。只要对服用此药的患者进行严密血钾水平监测，高钾血症并不常见。

但对于老年患者、糖尿病患者、慢性肾病患者、正在服用ARB/ACEI或非甾体消炎药的患者应该警惕出现高钾血症。

难治性高血压药物选择流程

文章来源：医学界

老年人顽固性高血压即难治性高血压，是指使用三种以上合适剂量降压药物联合治疗，其中包括利尿剂，血压仍未达到目标水平，常见原因如下：

• 存在假性难治性高血压，由于血压测量错误、白大衣现象或者治疗者依从性较差所致；
• 生活方式未得到有效改善，如体重、食盐摄入量未得到有效控制；
• 过量饮酒、未戒烟等导致血压难以下降；
• 采用不合理联合降压治疗方案；
• 其它药物干扰降压作用，如非甾体类抗炎药物、某些滴鼻剂、环孢素、糖皮质激素、重组人促红细胞生成素等；
• 容量超负荷，饮食中钠摄入过多抵消降压药物作用，联合治疗中未使用利尿剂等；
• 胰岛素抵抗，存在肥胖、糖尿病；
• 存在继发性高血压因素，低通气综合征、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症等为最常见原因。

顽固性高血压常见原因如下：

• 判断是否为假性难治性高血压，常见原因有测量方法不当，测量姿势不正确，袖带对于受试者过大或过小应结合家庭自测血压，进行动态血压监测，可使血压测定结果更接近真实；
• 药物相关原因，如患者依从性差、未坚持服药，降压药物选择使用不当、剂量偏低，联合用药不够合理，仍在应用拮抗降压药的药物，未改变不良生活方式或者改变失败，体重增加及肥胖、吸烟、过度饮酒等，容量负荷过重、利尿剂治疗不充分、高盐摄入，进展性肾功能不全、失眠、前列腺肥大、夜尿次数多而影响睡眠、长期焦虑等；
• 继发性高血压，如夜间睡眠呼吸暂停综合征、肾动脉狭窄等，在老年患者中比较常见。

排除上述因素后，宜对原有三种药物联合方案进行优化，进行有效生活方式干预，合理调整降压方案，增加患者依从性，大多数患者血压可以得到控制。