8岁半儿童有乳发症状，询问营养品的安全性。
就诊科室： 营养科
乳发可能是提前发育的表现，建议家长注意孩子的饮食和生活习惯。可以适当补充钙剂，但需遵循医嘱。同时，建议定期观察孩子的发育情况，必要时进行相关检查。
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文章 神外重症肠内营养喂养流程化管理
神经外科重症患者的肠内营养喂养流程策略 魏俊吉 中国医学科学院北京协和医院神经外科 神经外科重症患者（如重型颅脑创伤、脑肿瘤术后重症患者、重症脑血管病、严重颅内感染等）常存在意识以及吞咽功能障碍、急性应激反应、激素分泌及内脏功能失衡等代谢紊乱，导致营养不良和免疫功能下降，继而使患者病情加重 、脏器功能障碍、死亡风险增加，影响临床结局[i]。 随着对神经重症患者管理，特别是危重神经疾病营养代谢问题的深人了解，越来越多从事神经重症患者救治的医护人员开始关注肠内营养治疗理念。但如何提高肠内营养规范治疗？如何提高肠内营养实施效率？如何提高营养治疗质量？成为神经外科重症营养治疗下一步值得探索的问题。 PART1 为什么要推广喂养流程？ 近20年来，国外研究充分显示，应用喂养流程有效提高危重患者救治中早期肠内营养（EN）的有效性，降低病死率、缩短住院时间[ii]（图1）。《2016年美国重症营养指南》3、《2018欧洲重症营养指南》4等一系列国际权威指南均推荐应用喂养流程来进行营养治疗。 图1 国外研究证实通过应用喂养流程有效改善营养治疗措施 PART2 如何实施喂养流程？ 图2 国内急重症患者肠内营养喂养流程推荐建议5（2017年） 现行的肠内营养喂养流程一般包括：营养状况和胃肠功能的评估、肠内营养启动时机、输注途径、肠内营养配方的选择，以及持续对患者耐受情况评估与处理。 对患者进行营养风险筛查 目前临床常用的营养风险筛查工具是欧洲肠外肠内营养学会推荐的营养风险筛查(NRS 2002)[iii]，若患者评分≥3分，则提示患者存在营养风险，应尽早进行营养治疗（图3）。但需要注意患者的血流动力学稳定。 图3 营养风险筛查2002表 胃肠功能如何评估：AGI评分 针对这一问题，欧洲重症协会胃肠障碍工作组于 2013年提出急性胃肠损伤概念，并推出AGI（Acute Gastrointestinal Injury Assessment）评估标准（图4）。AGI评估标准能有效识别重症患者胃肠道功能障碍严重程度，并预测临床预后。 图4 急性胃肠损伤评估表 肠内营养何时启动：神经重症患者发病24-48小时内，血流动力学稳定 上世纪80年代后，伴随对肠道功能再认识，肠道作为人体“中心免疫器官”的功能被广泛认识。对危重患者，“肠道是应激时的中心器官”，“肠道是多器官功能障碍的发动机”，这使得“维护肠屏障功能”，成为危重患者治疗中的重点之一。神经外科重症患者同样存在应激、缺血再灌注、植物神经损伤等原因引起继发性胃肠功能损伤，不应被神经外科重症医生忽视。 20世纪90年代开始，为了尽快维护肠黏膜的屏障功能和肠道的免疫作用，采用肠内营养（EN）治疗，逐渐成为国际上的共识。美国SCCM/ASPEN（2016）重症营养指南推荐对于不能维持自主进食的危重病患者，在24 – 48小时内给予早期EN。ESPEN（2018）欧洲重症营养指南推荐不能经口进食的重症患者应48小时内启动早期EN。 总之，对于充分复苏、血流动力学状态相对稳定（血压企稳MAP>65mmHg，且血管活性药物在减量或撤除过程中）、已纠正严重代谢紊乱的患者，经营养评估后可尽早进行适宜的肠内营养支持。 肠内营养途径：鼻胃管喂养和幽门后途径喂养 当患者胃肠道功能良好，返流误吸风险低时，神经重症患者通常采用鼻胃管喂养。 根据误吸风险评估（图5），如神经外科重症患者具有反流误吸高风险，应优先可考虑使用鼻肠喂养，以减少反流误吸的风险。 对于长期需要肠内营养患者（4周以上），在有条件的情况下，选择经皮内镜下胃造瘘喂养。或者输注过程中采用幽门后喂养途径，以减少喂养不耐受现象。 评价标准：10-12分为低度危险；13-18分为中度危险；19-23分为重度危险 图5 误吸风险评估量表 胃肠功能损伤的患者可以采用短肽型肠内营养制剂 根据患者胃肠功能情况可选择不同EN制剂。神经重症患者因为“脑-肠轴”反应和严重应激等情况，同样会引起胃肠功能损伤，营养支持治疗不仅仅是补充能量和蛋白，更重要的是维护肠屏障功能、减少菌群移位，同时促进肠道功能恢复。因此，选择肠内营养配方时，如 患者存在胃肠功能损伤，可采用短肽配方。多项研究表明，相较于整蛋白，短肽配方能有效维护肠屏障功能，吸收速度快，利用率高，且胃排空速度快，具有更好的肠道耐受性，更加适用于重症患者的治疗。 肠内营养耐受评估 为了肠内营养顺利实施，尽早达到目标量，持续对患者进行耐受性评估，制定相应的个体化喂养方案，非常重要。 图6 肠内营养耐受性评分表 如何提高肠内营养患者的耐受性呢：实施规范为先，医护协同 肠内营养时应注意温度、速度、浓度的控制。首日20ml/h开始, 根据胃肠耐受情况逐渐增速增量，3-5天内容逐渐调至80~100ml/h，5-7天达到目标量。建议有条件的医疗单位使用专用的胃肠营养泵，持续喂养、以稳定输注速度、并适当加温。这需要医生指导，护理执行，医护配合才能执行顺畅。 遇到喂养不耐受情况应调整营养实施策略。例如，产生呕吐或腹胀时，应减慢输注速度或（和）减少输注总量，同时寻找原因并对症处理；腹泻时应减慢输注速度或（和）减少输注总量，需注意抗菌药物相关腹泻，必要时调整抗生素应用；胃肠动力不全（胃残余量>100ml）时，可采用甲氧氯普胺、红霉素等胃动力药物或暂停喂养1。胃残留量高，反流误吸风险高时，应首选幽门后喂养。 体位管理：为了减少误吸导致的吸入性肺炎，床头应抬高30°~45°，注意采取措施减少躯体下滑带来的剪切力影响，避免压疮的发生。 管道维护：在留置管道时和每次喂养前都应该检查管道位置，并定时检查是否移位，以消除营养液误入肺内的风险。为防止管道堵塞，建议每4小时用30ml温水冲洗管道1次，每次中断输注或给药前后用30ml温水冲洗管道。护理操作中应注意无菌原则，防止护理操作中的污染，喂养器具应24h更换1次1。 血糖管理：根据《欧洲重症营养指南》推荐：重症患者血糖控制10mmol/L以下即可。《中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识(2016)》则建议对神经重症患者，应监测血糖变化。血糖>10mmo/L时予以胰岛素控制，建议控制目标为7.8~10.0mmo/L，但应避免低血糖发生1。 面对血糖波动增大的患者，首先要做好减轻应激反应、定时血糖监测，改进胰岛素应用、减少静脉营养使用。在血糖波动剧 烈，难以控制时，可以考虑使用升糖指数低、血糖波动小的血糖型肠内营养配方。 神经外科重症患者的营养管理与其他类型疾病相比具有特殊性，临床医师应积极通过科学合理的喂养流程提高神经外科重症患者营养治疗效率，最终达到改善患者临床结局的目的。 [1] 中华医学会神经外科学分会, 中国神经外科重症管理协作组. 中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识(2016)[J].中华医学杂志,2016,96(21):1643-1647. [2] Martin CM, Doig GS, Heyland DK, et al. Multicentre, Cluster-Randomized Clinical Trial of Algorithms for Critical-Care Enteral and Parenteral Therapy (ACCEPT)[J].Canadian Medical Association Journal, 2004,170(2):197-204. [3] McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) [J].JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016, 40(2):159-211. [4] Singer P, Reintam Blaser A, Berger MM, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit [J], Clinical Nutrition, 2018. [5] Li Q, Zhang Z, Xie B, et al. Effectiveness of enteral feeding protocol on clinical outcomes incritically ill patients: A before and after study [J]. PLOS ONE, 2017, 12(8):1-16. [6] 许静涌,杨剑,康维明,等. 营养风险及营养风险筛查工具营养风险筛查2002临床应用专家共识(2018版)[J].中华临床营养杂志,2018,26(3):131-135. [7] 中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组, 中华医学会神经病学分会神经重症协作组, 中国医师协会神经内科医师分会神经重症专业委员会. 神经系统疾病肠内营养支持中国专家共识(第二版)[J].中华临床营养杂志,2019,27(4):193-203.
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文章 ESPEN指南：急性和慢性胰腺炎临床营养
前言 急性和慢性胰腺炎均是常见的胰腺疾病，与营养不良的风险显著相关，可能需要营养支持。然而，虽然目前已有胰腺疾病相关指南发表（2018ESGE多学科循证指南：急性坏死性胰腺炎的内镜管理、2017UEG循证指南：慢性胰腺炎的诊断和治疗），但在胰腺炎的营养支持方面仍缺乏专门的共识。2020年1月，欧洲临床营养和代谢学会（ ESPEN）发布了急慢性胰腺炎的临床营养指南，填补了该领域营养治疗的空白[1]。该指南内容较多，本次优先解读急性胰腺炎的临床营养管理部分。 该指南使用苏格兰学院间指南网络（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）对文献进行分级，根据证据等级对推荐意见评为A、B、0、CPP四个等级 急性胰腺炎的临床营养管理 背景 急性胰腺炎（Acute pancreatitis，AP）多数病例（约80%）预后良好。然而，高达20%的患者易发生急性坏死性胰腺炎，在这种环境下，患者分解代谢非常高，因此营养支持是疾病管理的重要基石之一，下图为AP患者营养管理的一般流程。 急性胰腺炎营养管理流程图 AP患者的营养风险筛查 推荐意见1：预测为轻度或中度AP的所有患者，均应使用有效的筛查方法进行筛查，例如营养风险筛查工具（NRS-2002）；预测为重度AP的患者均应考虑其存在营养风险。 —推荐等级B-强烈共识（100%） 指南认为，由于AP具有高分解代谢特性以及营养状况对疾病发展的影响，AP患者应该被认为存在中度至高度营养风险，因此采用NRS-2002等风险筛查工具有助于识别患者的营养风险。 AP患者的营养治疗选择 推荐意见2：针对轻度急性胰腺炎患者，无论血清脂肪酶水平如何，一旦临床耐受，应尽早给予经口喂养。 —推荐等级A-强烈共识（100%） 四项RCT试验表明，轻度或中度AP患者可以耐受经口喂养。此外，一项试验显示，无论血清脂肪酶水平如何，口服摄入食物均较为安全，且具有良好的耐受性。 推荐意见3：轻度急性胰腺炎患者重启喂养时应使用低脂、软食。 —推荐等级A-强烈共识（100%） 目前多数临床研究认为，高脂血症可促发或引发胰腺炎，且与其他病因相比，高脂血症会影响AP预后。因此，严格调控甘油三酯浓度可以降低复发风险。《中国急性胰腺炎诊治指南》也提出[i]，对于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补充，饮食类型采用流质、低脂、软食。 推荐意见4：对于不能经口喂养的急性胰腺炎患者，肠内营养优先于肠外营养。 —推荐等级A-强烈共识（97%） 研究显示，高达60%的AP患者可能出现肠屏障功能障碍，而肠内营养有助于保护肠黏膜屏障，减少菌群移位。目前有12项RCT试验和11项系统综述/Meta分析，包括一项Cochrane分析均明确表明，肠内营养在重度AP患者中具有良好的安全性和耐受性，且与肠外营养相比，经肠内营养治疗的AP患者的并发症风险、多器官功能衰竭和死亡率显著降低。 AP患者何时启动肠内营养？ 推荐意见5：入院24~72h内，应尽早开启肠内营养，以防止经口喂养不耐受。 —推荐等级B-强烈共识（92%） 三项Meta分析调查了AP患者在入院后24h或4h内早期肠内营养的临床效果和耐受性，这些研究清晰地表明，与延迟肠内营养相比，早期肠内营养安全可行、耐受性好，且在死亡率、器官衰竭和感染并发症风险方面具有显著的临床获益。另外，一项前瞻性队列研究（纳入105例AP患者）调查显示，入院后第三天是早期肠内营养的最佳限期，能够减少病人继发感染的风险、改善营养状况,并提高患者耐受。 肠内营养制剂应该如何选择？ 推荐意见6： 对于急性胰腺炎患者，使用标准整蛋白配方。 —推荐等级A-强烈共识（97%） 大多数早期肠内营养与全肠外营养比较的研究，均使用短肽配方，然而近期研究多采用整蛋白配方。在所有研究中，两种配方均安全且耐受性良好。 尽管研究发现两种配方在耐受性、感染率和死亡率方面均无差异，但一项纳入30例患者的RCT研究显示，相较于整蛋白配方，使用短肽配方显著缩短住院时间，维持体重。另外，重度AP患者可能存在消化吸收障碍，短肽配方更易消化吸收，对此类患者具有临床意义。《中国急性胰腺炎诊治指南》也指出2，进行肠内营养时可先采用短肽类制剂。 AP患者的肠内营养途径 推荐意见7： 一般情况下通过鼻胃管给予。若胃肠不耐受，优先使用鼻空肠管。 —推荐等级B-强烈共识（95%） 三项RCT试验比较了重度AP患者的鼻胃和鼻空肠支持途径显示，在耐受性、并发症风险和死亡率方面无差异。然而，约15%的AP患者会出现喂养不耐受，主要表现为胃排空障碍和幽门梗阻。当出现上述情况时，需要采用鼻空肠喂养。 AP患者何时启动肠外营养？ 推荐意见8：对肠内营养不耐受、或不能耐受目标营养量，或是存在肠内营养禁忌症时，应给予肠外营养。 —推荐等级B-强烈共识（95%） 对于重度AP患者而言，肠内营养仍是首选的营养途径，因为这一途径已被证明具有优势。然而，当重度AP患者发生肠内营养不耐受、或肠内营养无法达到目标量，或存在肠内营养禁忌症时，可以使用肠外营养。重度急性胰腺炎并发症，包括肠梗阻，腹腔间隔综合征，长时间麻痹性肠梗阻和肠系膜缺血，都是肠内营养相对或绝对的禁忌症。 重度AP患者坏死组织清除术（内镜手术或微创手术）情况下，应如何进行营养治疗？ 推荐意见9：若患者临床状态（例如血流动力学稳定性、脓毒性参数、胃排空情况）允许，胰腺坏死组织清除微创手术的患者，术后进口进食是安全和可行的，应在术后24h内启动。 —推荐等级GPP-强烈共识（95%） 推荐意见10：若患者接受坏死组织清除术而无法经口喂养，则首选鼻空肠管给予肠内营养。 —推荐等级B-强烈共识（91%） 推荐意见11：若患者接受坏死组织清除术而对肠内营养不耐受或不能耐受目标营养需求，或是存在肠内营养禁忌症，可以给予肠外营养。 —推荐等级GPP-强烈共识（94%） 大约10%—20%的AP患者会出现胰腺或胰腺周围组织坏死。急性坏死性胰腺炎患者一般患有中度或重度AP，也因此发生多器官衰竭、坏死继发感染和死亡的风险更高。 目前已证实微创手术在治疗急性坏死性胰腺炎上的优势性，也因此被推广开来。但截至目前，尚无微创手术治疗AP患者进行营养支持的公开研究，仅有少数试验显示在接受坏死组织清除术的患者中进行鼻空肠管喂养似乎是安全的。 合并腹腔高压/腹腔间室综合征且需要开腹的重度AP患者，应如何进行营养治疗？ 合并腹腔高压/腹腔间隔室综合征且需要开腹的重度AP患者死亡率会急剧上升，尽管多项研究证实在重度AP患者中进行肠内营养可降低死亡率和感染并发症，但据报道，肠内营养可能会增加腹腔内压，导致严重并发症的风险增加。 因此，当腹腔内压>15mmHg时，建议谨慎进行肠内营养；当腹腔内压>20mmHg时，应暂时停止肠内营养。而对于腹腔开放的患者而言，其正处于高分解代谢状态，因此进行营养治疗至关重要。 免疫营养在重度AP患者中的作用？ 推荐意见16：当肠内营养无法实施，或是因存在肠内营养禁忌症使用肠外营养时，应以每天0.2g/kg的L-谷氨酰胺，通过肠外营养补充谷氨酰胺。否则，在重度急性胰腺炎患者中免疫营养素不起作用。 —推荐等级B-强烈共识（94%） 关于谷氨酰胺，目前已经发表了四项Meta分析，其中一项包含433例重度AP患者的Meta分析显示，谷氨酰胺强化营养组的患者感染并发症的发生率和死亡率显著降低。另一项包含505例患者的Meta分析显示，在AP患者中补充谷氨酰胺可以显著降低感染率和死亡率。然而，亚组分析表明，只有接受全肠外营养补充谷氨酰胺治疗的患者在研究结果中表现出临床获益。 益生菌是否可以在重度AP患者中使用？ 推荐意见17：重度AP患者不推荐使用益生菌。 —推荐等级0-共识（89%） 一项纳入536例AP患者的Meta分析显示，益生菌对胰腺感染率、手术率、住院时间和死亡率均无显著临床获益。 口服酶制剂是否可以在重度AP患者中使用？ 推荐意见18：除了明显的胰腺外分泌功能不全的患者外，一般不应补充胰酶。 —推荐等级B-强烈共识（97%） 近年关于AP后的胰腺外分泌功能不全相关报道日趋增多，比例高达20-30%。这也会导致患者消化不良以及进食受限，严重的还会产生脂肪泻和营养不良相关并发症[1]。因此，对于此类患者，补充外源性的胰酶，从理论上讲可以纠正胰腺外分泌功能不全所致的不良后果。 参考文献 [1] Arvanitakis M , Ockenga J , Bezmarevic M , et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in acute and chronic pancreatitis[J]. Clinical Nutrition, 2020, 39(3). [2] 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组, 中华胰腺病杂志编辑委员会, 中华消化杂志编辑委员会. 中国急性胰腺炎诊治指南(2019年,沈阳)[J]. 中华消化杂志, 2019, 39(11):721-730. [3] 张超, 李昂, 李非. 急性胰腺炎后胰腺外分泌功能不全患者的诊治[J]. 中华肝胆外科杂志, 2018, 24(11):785-789.
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文章 浅析营养状态与风险的评估
营养风险是指病人已经存在的或潜在的与营养因素相关的、导致不良临床结局的风险，其与临床结局密切相关。营养风险评估是临床营养支持首先面临的问题，也是制定营养支持方案的第一步。临床调查性研究表明，营养风险与外科住院病人的临床结局有关，只有存在营养风险的病人才能从营养支持中获益，所以确定获益人群等同于确定适应证。这一观念已经在国际营养支持指南中予以明确。针对病人营养状态与风险的评估主要有以下几个方面。 1、年龄 不同年龄的代谢率、瘦体重（lean body mass，LBM）、营养基础以及营养需求均有所不同，高龄病人营养不足的耐受性更差，更容易发生营养不良。 2、营养病史 营养病史包括：近期（1～4周）进食以及排便情况，是否所患为肿瘤或消化系统疾病，是否存在营养、代谢相关的慢性疾病等。 3、疾病严重程度 疾病严重程度决定营养的需要与时机，病情严重者更能够从早期营养支持，特别是早期肠内营养支持中获益。 4、特定的并存异常 如高血糖、慢性阻塞性肺病（chronic obstructivepulmonary disease，COPD）、心肝肾功能不全、是否接受肾脏替代治疗等，因为这些疾病往往影响着病人的营养状态。研究显示，对存在营养风险的胃、结直肠、肝胆胰肿瘤病人，给予营养支持可改善临床结局。 6、体重及其变化 了解病人的体重和理想体重，需要计算体重指数（BMI），这不仅是判断营养状态所需，也是制定营养处方时的核心参数。 7、营养风险评估 目前，临床上主要使用的营养评价工具有：主观全面营养评价（subjective global assessment，SGA）、营养风险筛查2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）和微型营养评价表（mini nutrition assessment，MNA）。其中NRS 2002应用较广，适用于新住院病人营养筛查。 评估的参数主要包括年龄、体重、体重指数、摄食量的改变、消化系统症状以及体格测量等，评分≥3分的病人为存在营养风险，不论是存在营养风险还是明确营养不良的病人，有效的营养支持可改善其预后，如减少住院时间及切口感染发生率。而既往身体健康、手术创伤小、损伤较轻的围手术期病人，过于积极的营养补充并不能使其获益，反会增加感染等并发症的发生率以及医疗花费和住院时间。 近年来，国内外科领域应用NRS 2002营养筛查工具评估营养风险的相关研究较多，但NRS 2002并不适合急危重症病人营养状态变化及营养风险的评估。而NUTRIC score营养风险评估方法则主要是针对危重病人设计，包括以下急或慢性炎症反应和饥饿因素：（1）转入ICU前1周摄食减少；（2）近6个月体重下降，BMI＜20；（3）血浆白细胞介素-6（IL-6）、降钙素原（PCT）及C反应蛋白（CRP）水平；（4）合并内科系统疾病，如糖尿病等。通过对ICU病人前瞻性研究显示，NUTRICscore与机械通气时间、28d病死率等预后指标相关。但尚需要大样本前瞻性研究进一步证实其临床可行性与价值。
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王东坡
副主任医师
中医内科
北京中医药大学国医堂中医门诊部
专业擅长：治疗男性病（阳痿、早泄、男性不育、性功能障碍、前列腺炎），消化系统疾病（胃炎、肠炎、腹泻、便秘、胆囊炎、胆结石、肝炎、肝硬化），神经系统疾病（中风、失眠、偏头痛、三叉神经痛、面神经麻痹、眩晕、末梢神经炎）及妇科疾病（痛经、月经不调、闭经、多囊卵巢综合征、更年期综合征、不孕症）以及糖尿病、冠心病、高血压、帕金森、抑郁症、过敏性疾病、湿疹、荨麻疹、咳嗽、哮喘等疾病，疗效显著。
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窦攀
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