研究显示，PCSK9 抑制剂治疗在 HoFH 患者中耐受性良好，并有效降低血浆 LDL-C 水平。

心脑血管疾病的发病基础

心脑血管疾病的发病基础是动脉粥样硬化，而导致动脉粥样硬化的关键因素之一是胆固醇水平升高。因此，高胆固醇血症的治疗和控制成为了心脑血管疾病防治的重中之重。

家族性高胆固醇血症（FH）

家族性高胆固醇血症（FH）是由低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）分解代谢的关键基因之一发生突变引起的一种遗传性疾病。其中，纯合子家族性高胆固醇血症（HoFH）是由这些关键基因发生纯合突变或复合性杂合突变所致，发病率约为 1/16 万~1/100 万。临床表现主要为患者从出生就处于高血清 LDL-C 水平暴露状态，而 LDL-C 水平升高被公认为是心血管疾病（CVD）的主要风险因子。HoFH 患者全身动脉粥样硬化发生早，进展快，若不接受适当治疗，可能在儿童及青年期发生心绞痛或心肌梗死，并于 20-30 岁之前死亡。

PCSK9 抑制剂成为降胆固醇治疗新选择

HoFH 患者的管理目标主要为早期预防动脉粥样硬化，全面控制胆固醇，早期发现并发症，特别需要关注已经存在冠脉开口闭塞和主动脉瓣狭窄的患者的血脂变化。

众所周知，应用他汀降低 LDL-C 是预防动脉粥样硬化性心血管疾病及其并发症的主要手段。但研究显示，在接受高强度他汀类药物的患者中，仅约 45％的患者可以达到 LDL-C 降低≥50，多数患者的 LDL-C 仅降低 10%-25%。

近年来，前蛋白转化酶枯草溶菌素 9（PCSK9）成为血脂领域炙手可热的降脂新靶点。PCSK9 是一种蛋白，可降低肝脏从血液中清除 LDL-C 的能力。PCSK9 的单克隆抗体可以在他汀类药物的基础上使血清 LDL-C 进一步降低 50%~70%，并呈剂量依赖性，从而降低 FH 患者的全因死亡率和心血管病死率。

有学者认为，一种降脂领域的新型生物制剂——依洛尤单抗（Evolocumab）可通过抑制 PCSK9 使 LDL-C 水平下降大约 60%，可谓他汀类之后降脂领域取得的最大进步，被称之为降胆固醇治疗的“核武器”。

2018 年 8 月，依洛尤单抗注射液成为首个在中国获批用于治疗成人或 12 岁以上青少年 HoFH 的 PCSK9 抑制剂，为他汀降脂不理想的家族性高胆固醇血症患者及心血管病患者提供了新的治疗选择。2019 年 1 月，该类 PCSK9 抑制剂又添新成果，适应证更为广泛，成为中国首个获批用于降低心血管事件风险的 PCSK9 抑制剂。

PCSK9 抑制剂安全性和有效性得到证实

国内外各项研究均已证实，PCSK9 抑制剂在 HoFH 患者和极高危 ASCVD 患者中的有效性及安全性。

今年 2 月，巴西、美国、荷兰等国学者发表在《JACC》杂志的一项研究显示，PCSK9 抑制剂治疗在 HoFH 患者中耐受性良好，并有效降低血浆 LDL-C 水平，而且研究人员为 PCSK9 抑制剂治疗 HoFH 提供了长期的安全性和有效性数据。

HoFH 患者中 PCSK9 抑制剂治疗的安全性和有效性

研究人员对 106 名 HoFH≥12 岁并接受稳定降脂治疗的患者开始皮下注射 PCSK9 抑制剂每月 420 mg，平均治疗时间为 4.1 年。结果显示，不良事件发生率为 89.3%，以鼻咽炎、流感、上呼吸道感染、头痛最为常见。从基线检查到第 12 周，HoFH 患者的 LDL-C 平均变化为-21.2%（-59.8 mg/dl），重度 HoFH 患者的 LDL-C 平均变化为-54.9%（-104.4 mg/dl），并随时间持续变化。在 48 位 12 周后剂量增加到每 2 周 420 mg 的 HoFH 患者中，LDL-C 的平均变化从第 12 周的-19.6％提高到 12 周后的-29.7％。心血管事件的判定率为每年 2.7%。在 61 例登记时接受脂蛋白分离置换治疗的患者中，有 16 例终止置换治疗。

其他研究结果

另一个 TESLA-B 研究显示，与安慰剂相比（治疗 12 周时），PCSK9 抑制剂可进一步降低 HoFH 患者 LDL-C 水平达 31%。TAUSSIG 研究表明，PCSK9 同时可有效降低 HoFH 患者脂蛋白 a，且安全性良好。

国内专家学者也认为，PCSK9 抑制剂与饮食疗法和其他降低 LDL 的治疗方式（如他汀类药物、依折麦布、LDL 分离术）联合应用，实现机制互补，以进一步降低 LDL-C 水平，进而减少心血管事件发生。

无个体差异且远期降脂效果好

那么，PCSK9 抑制剂在降低 LDL-C 幅度上是否同样存在个体差异？2019 年，美国布莱根妇女医院 Arman Qamar 博士等发布的 FOURIER 研究数据给出了答案： PCSK9 抑制剂可使几乎所有患者实现 LDL-C 水平强效降低。

研究者对纳入的 21,768 例患者进行分析，检测了研究中第 4 周和第 1 年期间 PCSK9 抑制剂组（优化他汀治疗+PCSK9 抑制剂）和安慰剂组（优化他汀治疗+安慰剂）LDL-C 相对基线百分比降低的个体差异。结果显示，PCSK9 抑制剂使超过 90%的患者 LDL-C 降低≥50%，超过 99%的患者 LDL-C 降低≥30%，证实了 PCSK9 抑制剂对所有无禁忌症的患者可以提供一致且可信赖的强效 LDL-C 水平降低，不会存在个体差异。

FOURIER 研究结果还表明，PCSK9 抑制剂还可以显著降低动脉硬化斑块，降低心肌梗死和其他心血管事件的风险。

此外，2019 年 JACC 发表的研究证明，PCSK9 抑制剂远期降脂效果较好，和其他 PCSK9 抗体可以减少高风险患者 3 年内的不良心血管风险。

研究显示，PCSK9抑制剂治疗在HoFH患者中耐受性良好，并有效降低血浆LDL-C水平。

心脑血管疾病的发病基础是动脉粥样硬化，而导致动脉粥样硬化的关键因素之一是胆固醇水平升高。因此，高胆固醇血症的治疗和控制成为了心脑血管疾病防治的重中之重。

家族性高胆固醇血症（FH）是由低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）分解代谢的关键基因之一发生突变引起的一种遗传性疾病。其中，纯合子家族性高胆固醇血症（HoFH）是由这些关键基因发生纯合突变或复合性杂合突变所致，发病率约为1/16万~1/100万。临床表现主要为患者从出生就处于高血清 LDL-C 水平暴露状态，而LDL-C水平升高被公认为是心血管疾病（CVD）的主要风险因子。HoFH患者全身动脉粥样硬化发生早，进展快，若不接受适当治疗，可能在儿童及青年期发生心绞痛或心肌梗死，并于20-30岁之前死亡。

PCSK9抑制剂成为降胆固醇治疗新选择

HoFH患者的管理目标主要为早期预防动脉粥样硬化，全面控制胆固醇，早期发现并发症，特别需要关注已经存在冠脉开口闭塞和主动脉瓣狭窄的患者的血脂变化。

众所周知，应用他汀降低LDL-C是预防动脉粥样硬化性心血管疾病及其并发症的主要手段。但研究显示，在接受高强度他汀类药物的患者中，仅约45％的患者可以达到LDL-C降低≥50，多数患者的LDL-C仅降低10%-25%。

近年来，前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）成为血脂领域炙手可热的降脂新靶点。PCSK9是一种蛋白，可降低肝脏从血液中清除LDL-C的能力。PCSK9的单克隆抗体可以在他汀类药物的基础上使血清LDL-C进一步降低50%~70%，并呈剂量依赖性，从而降低FH患者的全因死亡率和心血管病死率。

有学者认为，一种降脂领域的新型生物制剂——依洛尤单抗（Evolocumab）可通过抑制 PCSK9 使 LDL-C 水平下降大约60%，可谓他汀类之后降脂领域取得的最大进步，被称之为降胆固醇治疗的“核武器”。

2018年8月，依洛尤单抗注射液成为首个在中国获批用于治疗成人或12岁以上青少年HoFH的PCSK9抑制剂，为他汀降脂不理想的家族性高胆固醇血症患者及心血管病患者提供了新的治疗选择。2019年1月，该类PCSK9抑制剂又添新成果，适应证更为广泛，成为中国首个获批用于降低心血管事件风险的PCSK9抑制剂。

PCSK9抑制剂安全性和有效性得到证实

国内外各项研究均已证实，PCSK9抑制剂在HoFH患者和极高危ASCVD患者中的有效性及安全性。

今年2月，巴西、美国、荷兰等国学者发表在《JACC》杂志的一项研究显示，PCSK9抑制剂治疗在HoFH患者中耐受性良好，并有效降低血浆LDL-C水平，而且研究人员为PCSK9抑制剂治疗HoFH提供了长期的安全性和有效性数据。

研究人员对106名HoFH≥12岁并接受稳定降脂治疗的患者开始皮下注射PCSK9抑制剂每月420 mg，平均治疗时间为4.1年。结果显示，不良事件发生率为89.3%，以鼻咽炎、流感、上呼吸道感染、头痛最为常见。从基线检查到第12周，HoFH患者的LDL-C平均变化为-21.2%（-59.8 mg/dl），重度HoFH患者的LDL-C平均变化为-54.9%（-104.4 mg/dl），并随时间持续变化。在48位12周后剂量增加到每2周420 mg的HoFH患者中，LDL-C的平均变化从第12周的-19.6％提高到12周后的-29.7％。心血管事件的判定率为每年2.7%。在61例登记时接受脂蛋白分离置换治疗的患者中，有16例终止置换治疗。

另一个TESLA-B研究显示，与安慰剂相比（治疗12周时），PCSK9抑制剂可进一步降低HoFH患者LDL-C水平达31%。TAUSSIG研究表明，PCSK9同时可有效降低HoFH患者脂蛋白a，且安全性良好。

国内专家学者也认为，PCSK9抑制剂与饮食疗法和其他降低LDL的治疗方式（如他汀类药物、依折麦布、LDL分离术）联合应用，实现机制互补，以进一步降低LDL-C水平，进而减少心血管事件发生。

值得注意的是，PCSK9抑制剂在强效降低 LDL-C 的同时具有良好的安全性，其不能进入细胞内，只是在细胞表面与受体结合，因此不会带来过多的代谢性影响。此外，由于其是大分子，无法通过血脑屏障，也就不存在对于中枢神经系统的影响。PCSK9抑制剂不同于既往降脂药物往往有损伤肝功能、引起肌肉不良反应、升高血糖等副作用，其无肝毒性、肌肉毒性。

无个体差异且远期降脂效果好

那么，PCSK9抑制剂在降低LDL-C幅度上是否同样存在个体差异？2019年，美国布莱根妇女医院Arman Qamar博士等发布的FOURIER研究数据给出了答案：PCSK9抑制剂可使几乎所有患者实现LDL-C水平强效降低。

研究者对纳入的21,768例患者进行分析，检测了研究中第4周和第1年期间PCSK9抑制剂组（优化他汀治疗+PCSK9抑制剂）和安慰剂组（优化他汀治疗+安慰剂）LDL-C相对基线百分比降低的个体差异。结果显示，PCSK9抑制剂使超过90%的患者LDL-C降低≥50%，超过99%的患者LDL-C降低≥30%，证实了PCSK9抑制剂对所有无禁忌症的患者可以提供一致且可信赖的强效LDL-C水平降低，不会存在个体差异。

图1.PCSK9抑制剂组第4周时的LDL-C百分比改变分布瀑布图

图2. 安慰剂组第4周时LDL-C的百分比改变分布瀑布图

FOURIER研究结果还表明，PCSK9抑制剂还可以显著降低动脉硬化斑块，降低心肌梗死和其他心血管事件的风险。

此外，2019年JACC发表的研究证明，PCSK9抑制剂远期降脂效果较好，和其他PCSK9抗体可以减少高风险患者3年内的不良心血管风险。

参考文献：

1.中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化及冠心病学组.家族性高胆固醇血症筛查与诊治中国专家共识[J].中华心血管病杂志, 2018,46(2) : 99-103.

2.Qamar A, Giugliano RP, Keech AC, et al. Interindividual Variation in Low-Density Lipoprotein Cholesterol Level Reduction With Evolocumab: An Analysis of FOURIER Trial Data. JAMA Cardiol. 2019 Jan 1;4(1):59-63.

3.Michael J et al.Long-Term Efficacy and Safety of Evolocumab in Patients With Hypercholesterolemia.JACC.2019 Oct.

4.JACC Coll Cardiol, 75 (6), 565-574 2020 Feb 18.Long-Term Evolocumab in Patients With Familial Hypercholesterolemia.

来源：健康界    杨亚平（整理）

审稿专家：白静  解放军总医院

青少年时期患心血管疾病（CVD）可以来源于几种类型的危险因素暴露，例如，有些青少年在童年时期就伴有传统的CVD危险因素（如家族性高胆固醇血症、高血压、严重肥胖等）；儿童期患有某些疾病会增加未来发生CVD的风险（如1型糖尿病、慢性肾病、儿童期癌症治疗等）。

近期，美国心脏协会（America Heart Association, AHA）在著名的心血管期刊《Circulation》上发表了一项科学声明，针对有早发心血管疾病高风险的儿童的评估和处理，为临床管理提供一些参考。

家族性高胆固醇血症（FH）

家族性高胆固醇血症（FH）是一种胆固醇代谢紊乱的常染色体显性遗传病，以杂合子患者多见，患病率为1/250，其特征是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）偏高，可造成早发性动脉粥样硬化、早发性心血管疾病发病和死亡。

杂合性FH的治疗策略包括使用他汀类药物、高纤维的低饱和脂肪饮食、充足的体育锻炼和无烟环境。植物甾醇补充剂可以降低儿童的低密度脂蛋白（LDL）水平。随机试验已证明他汀类药物对FH儿童的安全性，没有显示出对儿童生长的影响，不良反应的发生率低。

如果使用以上药物后，儿童患者的LDL-C不能降低50%，或者使用他汀类药物会有副作用（很罕见），依折麦布或胆汁酸结合树脂可以添加作为二线药物选择。 

肥胖

肥胖的治疗通常需要采用多模式和分级的治疗策略，包括改善饮食，减少热量摄入，体育锻炼，代餐，药物治疗和减重手术等（取决于肥胖的严重程度）。

减少过多的脂肪是主要的治疗目标，与肥胖相关的风险因素或合并症如果不能随体重减轻而降低，则应独立治疗。肥胖引起的血脂异常通常通过改变生活方式来治疗，重点是降低饮食中的血糖指数，包括将糖的摄入量限制为总卡路里的5％（这是AHA和世界卫生组织的建议），增加体育锻炼。将营养，行为改变和体育锻炼相结合的治疗策略已被证明疗效显著，可能对改善HDL水平更有效。肥胖儿童和青少年为降低心血管疾病风险所必需的减肥程度尚未完全确定，可能需要将BMI降低5％至10％。

糖尿病

与一般人群相比，患有1型糖尿病（T1DM）和2型糖尿病（T2DM）青少年的心血管危险因素更常见。SEARCH CVD子研究发现，在190名T1DM青少年中没有一个人满足AHA定义的7个理想心血管健康指标。SEARCH研究中只有1％的糖尿病青少年接受了高血压或者血脂异常的治疗。TODAY 2研究发现，只有55.9％的T2DM青少年患者接受治疗后的LDL达到了理想水平。 

降低患有糖尿病的青少年的心血管疾病风险所采取的措施，应需要能优化血糖控制，又可以降低CVD风险。治疗策略包括改变生活方式（饮食和锻炼）和药物治疗。 

不幸的是，很多降糖药物会增加体重，所以糖尿病患者实现持久的体重减轻是很困难的。二甲双胍可适当降低体重，而其他已知对体重有益的降糖治疗，如GLP-1受体激动剂（可减轻体重）和DPP-4抑制剂（对体重无影响），还未被FDA批准用于儿童。 

对糖尿病成人患者的研究表明，使用ACEI和ARB可减少心血管事件的发生，还可以有效降低蛋白尿，因此，这些药物也被推荐用于青少年糖尿病的一线药物。 

高血压

小儿高血压治疗包括生活方式改变和药物治疗，以降低患儿的短期和长期并发症。生活方式改变和药物治疗均旨在将血压降低至低于参考标准的90％或<130 / 80 mmHg。治疗性生活方式改变的建议聚焦于DASH饮食疗法，这是一种富含水果和蔬菜的饮食方式，还包含低脂和无脂乳制品，全谷物和瘦肉蛋白；建议低盐饮食；建议每天进行60分钟中等强度的运动，以达到正常BMI水平。 

慢性肾脏疾病

针对不同阶段（透析前、透析中或移植），CKD（慢性肾脏疾病）儿童的CVD风险因素的管理策略不同。由于心血管风险多发生在透析期间，减少CKD儿童的CVD进展的主要策略是进行透析前移植，如果可行的话应避免长期透析。对于那些必须进行长期透析的儿童，管理策略包括对高血压、血脂异常、矿物质代谢异常、贫血、营养不良、炎症和其他透析并发症的积极监测和管理。 

慢性炎症性疾病

已有研究证明规律的运动、良好的饮食对抗炎有益处。强有力的证据支持使用富含纤维的植物性饮食，包括全谷物、蔬菜、水果和坚果，来减轻慢性小儿炎症。这种饮食方式类似于地中海饮食，地中海饮食已被证明对免疫调节和CVD风险降低有好处。此外，当需要使用抗肿瘤坏死因子生物制剂来抗炎时，西式饮食（也被认为是炎症性饮食，富含肉类、单糖和其他精制碳水化合物，缺乏纤维、植物性食品和必需脂肪酸）可能会影响药物治疗的效果。

儿童癌症

有研究显示，儿童癌症幸存者（CCS）死于CVD的风险是普通同龄人的8-10倍。与其兄弟姐妹相比，CCS人群通常具有更高的脂肪量，更高的胰岛素抵抗，更低的颈动脉顺应性。此外，CCS人群的诊断和治疗也会对CVD风险产生影响。如放疗的辐射暴露与CVD风险呈剂量依赖关系，辐射暴露还与传统的心血管危险因素如高血压、血脂异常和2型糖尿病也有相关性；使用蒽环类化疗药物可能会导致扩张型心肌病。

治疗策略包括生活方式的改变，如保持适当体重、调整为有益心脏的饮食、参加体育锻炼、避免吸烟等。如果因为CVD高风险考虑开始使用药物时，应使用低阈值。心血管危险因素的治疗应考虑到患者先前接受的癌症治疗。

其他高危因素

其他高危因素包括二手烟暴露，电子烟，药物依赖，精神疾病，社会因素，围产期暴露，多囊卵巢综合征，阻塞性睡眠呼吸暂停和卒中等。对于有这些暴露因素和疾病的儿童，可尝试通过治疗性生活方式改变的方法来最大程度地提高整体心血管健康，在尽可能多地治疗原发性疾病的同时最大程度地减少获得性动脉硬化的负担。

参考文献：
Circulation.2019 Mar 26;139(13):e603-e634. doi: 10.1161/CIR.0000000000000618.

作者：卢秀玲，毕业自北京大学公共卫生学院，曾任大型医学健康平台医学总编辑，负责过肿瘤、心血管、内分泌等多个频道的内容产出。