儿童高氨血症可导致严重的不良后果，如脑水肿、严重神经系统损伤甚至死亡。在婴儿和儿童中，高氨血症的常见原因包括尿素循环障碍或有机酸血症。高氨血症，定义为新生儿的血氨浓度>100μmol/l (170 μg/dl)，或足月婴儿、儿童和青少年的血氨浓度≥50μmol/l (85 μg/dl)。早发性高氨血症通常在新生儿开始进食后的头几天内出现。

本文总结了非肾脏替代治疗(NKRT)和肾脏替代治疗(KRT)应用于儿童高氨血症患者中的建议。KRT包括腹膜透析(PD)、血液透析(HD)和连续性肾脏替代治疗(CKRT)，CKRT包括连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)、连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)和混合型透析。及时识别和治疗高氨血症很重要，可避免不可逆转的脑损伤。

初始管理

在急性高氨血症的初始管理中，应立即稳定患者的病情（循环、气道和呼吸），关注生命体征，监测血糖水平，建立静脉通路，必要时通过插管和机械通气维持气道通畅，并开始充分给予补液，通常为高速率输注含葡萄糖溶液。对于高氨血症危象的患儿，需要进行实验室检测以确定高氨血症的原因。准确测量血液中的氨含量很重要，采集的血液样品必须在15分钟内进行处理和分析。

一旦发现高氨血症， 必须暂时停止蛋白质的摄入，并每3小时监测一次血氨水平。氨水平达到正常上限的患儿，停止蛋白质摄入并开始静脉注射葡萄糖和脂质以防止分解代谢。必须在氨水平恢复到80-100μmol/l后的最多48小时内重新摄入蛋白质，以避免分解代谢。

有两个因素与神经系统损害的预后有关：高氨血症导致昏迷的持续时间和血氨水平。不利的预后因素包括高氨血症昏迷持续3天以上、颅内压升高和/或血氨水平>1000μmol/l。脑部CT异常的严重程度也与昏迷持续时间相关。缩短高氨血症昏迷的持续时间可以防止不良的神经系统结局。

非肾脏替代治疗(NKRT)

1. 当检测到氨水平升高时，立即进行进一步的检查，且不要延误治疗。

2. 停止所有经口喂食，静脉给予充足的葡萄糖和脂质(每天≥100kcal/kg)。

3. 维持葡萄糖输注速率为8-10mg/kg/min，并补充脂质(每日0.5g/kg，最高3g/kg)。

4. 48小时内逐步重新摄入蛋白质(每日0.25g/kg，最高1.5g/kg)；如果血氨水平恢复稳定需要的时间超过48小时，且没有提供蛋白质时，蛋白质分解作用将推动氨的进一步产生。

5. 使用推荐剂量的氮清除药物(如苯甲酸钠和苯乙酸钠)和尿素循环中间体(如L-精氨酸和L-瓜氨酸)。

NKRT一般适用于血清氨水平>150μmol/l的情况。NKRT的目的是为氮排泄提供一个替代途径，氮清除剂包括苯甲酸钠、苯乙酸钠、苯丁酸钠和苯丁酸甘油酯。 静脉给予苯甲酸钠和苯乙酸钠通常可以比KRT更迅速地给药，这些药物也可以与KRT联合使用。

肾脏替代治疗（KRT）

如果患儿血氨水平为100-300μmol/l，并且出现严重脑病和/或癫痫发作的临床症状，并伴有相符的脑电图检查结果，应开始使用氨清除剂治疗。2小时后，应重新评估癫痫发作的迹象和氨水平，如果患儿对治疗的反应不确定，应考虑进行透析。血氨水平为301-499 μmol/l且有中度至重度脑病或癫痫发作临床体征的患者，应在患者准备透析时应启动氨清除剂治疗。然而，上述数值只应作为一般性指导，不是绝对指征，患者不断变化的临床状态应该是决定是否开始KRT的关键因素。

腹膜透析

1. 当其他形式的KRT不可用时，推荐采用腹膜透析。

2. 不建议使用硬性腹膜透析导管，因为会增加血栓和感染等并发症的发生率。

3. 如果腹膜透析是唯一可用的治疗方式，共识组建议将其用于以下情况：神经系统状态迅速恶化，昏迷或脑水肿；持续高血氨水平>400μmol/l，很难进行NKRT；氨水平在数小时内迅速上升至>300 μmol/l，通过NKRT无法控制住。

连续性肾脏替代治疗(CKRT)

1. 在可能的情况下，CKRT，特别是高剂量连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHD)，是推荐的高氨血症一线治疗方法。

2. 存在以下情况时，高氨血症患者应开始进行CKRT：

- 神经系统状况迅速恶化、昏迷或脑水肿，伴血氨水平>150μmol/l；

- 存在中度或重度脑病；

- 持续高血氨水平>400μmol/l，NKRT难以治疗；

- 氨水平在数小时内迅速上升至>300 μmol/l，通过NKRT无法控制住。

3. 加热透析液有助于维持接受CKRT治疗患者的血流动力学稳定性。

4. 血泵流量(Qb)为30-50ml/min的高剂量CKRT（目标Qd/Qb>1.5），可用于血氨水平>1000 μmol/l患者的初始治疗。

5. 在每小时一次的测量中，至少两次的血氨水平小于200 μmol/l时，可对CKRT进行降级，氮清除剂治疗可能足以防止高氨血症的反弹。

血液透析

1. 推荐间歇性血液透析用于需要快速清除氨的患者。

2. 对于高氨血症患儿， 存在以下情况时建议开始间歇性血液透析治疗：神经系统状况迅速恶化、昏迷或脑水肿；血液透析或高剂量CKRT可作为血氨水平>1000 μmol/l患者的初始治疗。

混合型透析

单独使用血液透析或CKRT都可有效治疗和降低毒性氨水平。血液透析与CKRT的联合，无论是混合还是序贯，可以进一步降低血氨水平，同时防止反弹。一项回顾性研究的结果表明，血液透析应该是快速降低氨水平的一线KRT方式，之后通过CKRT可防止反弹。CKRT的另一个优势是能够安全地补充透析过程中丢失的电解质，这在间歇性血液透析中是不可能做到的。

因此，当 患儿血氨水平>1500μmol/l时，可采用混合型透析疗法，即初始进行血液透析，之后过渡到CKRT。一旦氨水平在至少连续两次测量中<200μmol/l，可对CKRT治疗进行降级。一旦患者不再进行血液透析或高剂量CKRT，应使用氮清除药物以防止反弹。

参考文献：
Nat Rev Nephrol. 2020; 16(8):471-482.

京东健康互联网医院医学中心

作者：卢秀玲，毕业自北京大学公共卫生学院，曾在某知名医学网站担任医学总编辑，负责过肿瘤、心血管、内分泌等多个频道的内容产出。

议。KRT 包括腹膜透析(PD )、血液透析(HD )和连续性肾脏替代治疗(CKRT )，CKRT 包括连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH )、连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF )和混合型透析。及时识别和治疗高氨血症很重要，可避免不可逆转的脑损伤。

初始管理

在急性高氨血症的初始管理中，应立即稳定患者的病情（循环、气道和呼吸），关注生命体征，监测血糖水平，建立静脉通路，必要时通过插管和机械通气维持气道通畅，并开始充分给予补液，通常为高速率输注含葡萄糖溶液。对于高氨血症危象的患儿，需要进行实验室检测以确定高氨血症的原因。准确测量血液中的氨含量很重要，采集的血液样品必须在 15 分钟内进行处理和分析。

一旦发现高氨血症， 必须暂时停止蛋白质的摄入，并每 3 小时监测一次血氨水平。氨水平达到正常上限的患儿，停止蛋白质摄入并开始静脉注射葡萄糖和脂质以防止分解代谢。必须在氨水平恢复到 80-100μmol/l 后的最多 48 小时内重新摄入蛋白质，以避免分解代谢。

有两个因素与神经系统损害的预后有关：高氨血症导致昏迷的持续时间和血氨水平。不利的预后因素包括高氨血症昏迷持续 3 天以上、颅内压升高和/或血氨水平>1000μmol/l。脑部 CT 异常的严重程度也与昏迷持续时间相关。缩短高氨血症昏迷的持续时间可以防止不良的神经系统结局。

非肾脏替代治疗(NKRT )

• 当检测到氨水平升高时，立即进行进一步的检查，且不要延误治疗。
• 停止所有经口喂食，静脉给予充足的葡萄糖和脂质(每天≥100kcal/kg )。
• 维持葡萄糖输注速率为 8-10mg/kg/min，并补充脂质(每日 0.5g/kg，最高 3g/kg )。
• 48 小时内逐步重新摄入蛋白质(每日 0.25g/kg，最高 1.5g/kg )；如果血氨水平恢复稳定需要的时间超过 48 小时，且没有提供蛋白质时，蛋白质分解作用将推动氨的进一步产生。
• 使用推荐剂量的氮清除药物(如苯甲酸钠和苯乙酸钠)和尿素循环中间体(如 L-精氨酸和 L-瓜氨酸)。

肾脏替代治疗（KRT）

如果患儿血氨水平为 100-300μmol/l，并且出现严重脑病和/或癫痫发作的临床症状，并伴有相符的脑电图检查结果，应开始使用氨清除剂治疗。2 小时后，应重新评估癫痫发作的迹象和氨水平，如果患儿对治疗的反应不确定，应考虑进行透析。血氨水平为 301-499 μmol/l 且有中度至重度脑病或癫痫发作临床体征的患者，应在患者准备透析时应启动氨清除剂治疗。然而，上述数值只应作为一般性指导，不是绝对指征，患者不断变化的临床状态应该是决定是否开始 KRT 的关键因素。

腹膜透析

• 当其他形式的 KRT 不可用时，推荐采用腹膜透析。
• 不建议使用硬性腹膜透析导管，因为会增加血栓和感染等并发症的发生率。
• 如果腹膜透析是唯一可用的治疗方式，共识组建议将其用于以下情况：神经系统状态迅速恶化，昏迷或脑水肿；持续高血氨水平>400μmol/l，很难进行 NKRT；氨水平在数小时内迅速上升至>300 μmol/l，通过 NKRT 无法控制住。

连续性肾脏替代治疗(CKRT )

• 在可能的情况下，CKRT，特别是高剂量连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHD )，是推荐的高氨血症一线治疗方法。
• 存在以下情况时，高氨血症患者应开始进行 CKRT：
  • 神经系统状况迅速恶化、昏迷或脑水肿，伴血氨水平>150μmol/l；
  • 存在中度或重度脑病；
  • 持续高血氨水平>400μmol/l，NKRT 难以治疗；
  • 氨水平在数小时内迅速上升至>300 μmol/l，通过 NKRT 无法控制住。
• 加热透析液有助于维持接受 CKRT 治疗患者的血流动力学稳定性。
• 血泵流量(Qb )为 30-50ml/min 的高剂量 CKRT（目标 Qd/Qb>1.5），可用于血氨水平>1000 μmol/l 患者的初始治疗。
• 在每小时一次的测量中，至少两次的血氨水平小于 200 μmol/l 时，可对 CKRT 进行降级，氮清除剂治疗可能足以防止高氨血症的反弹。

血液透析

• 推荐间歇性血液透析用于需要快速清除氨的患者。
• 对于高氨血症患儿，存在以下情况时建议开始间歇性血液透析治疗：神经系统状况迅速恶化、昏迷或脑水肿；血液透析或高剂量 CKRT 可作为血氨水平>1000 μmol/l 患者的初始治疗。

混合型透析

单独使用血液透析或 CKRT 都可有效治疗和降低毒性氨水平。血液透析与 CKRT 的联合，无论是混合还是序贯，可以进一步降低血氨水平，同时防止反弹。一项回顾性研究的结果表明，血液透析应该是快速降低氨水平的一线 KRT 方式，之后通过 CKRT 可防止反弹。CKRT 的另一个优势是能够安全地补充透析过程中丢失的电解质，这在间歇性血液透析中是不可能做到的。

因此，当患儿血氨水平>1500μmol/l 时，可采用混合型透析疗法，即初始进行血液透析，之后过渡到 CKRT。一旦氨水平在至少连续两次测量中<200μmol/l，可对 CKRT 治疗进行降级。一旦患者不再进行血液透析或高剂量 CKRT，应使用氮清除药物以防止反弹。

高氨血症性脑病的病理生理学

氨（NH3）是一种已知的强效神经毒素，通常与肝性脑病（HE）的发生有关，HE 是失代偿性肝硬化的严重并发症，可导致一系列神经或精神异常。此外，HE 是肝硬化患者死亡率的重要预测因素。

在健康个体中，氨从胃肠道进入门静脉循环，随后通过尿素循环转化为尿素。最终，尿素通过结肠或肾脏排出体外。

然而，在严重肝功能障碍，或门体分流的情况下，排泄氨的负担落在了肾脏、骨骼肌和大脑上。在这些情况下，氨进入体循环，同时抑制兴奋性和抑制性突触后电位，并损害神经功能。

通过被动扩散或介导转运穿透血脑屏障后，氨可促进谷氨酰胺（一种渗透压调节剂）的产生，进一步导致脑水肿；这种并发症在急性肝功能衰竭时最为严重。其他因素，如消化道出血，可以促进毒素从门静脉向全身血流的转移。脑水肿、脑疝和癫痫发作通常发生在急性高氨血症（即在急性肝功能衰竭的情况下）导致动脉血氨水平＞200 μmol/L 时。因此，动脉血氨监测（与静脉血氨水平无关）特别适用于急性肝功能衰竭患者。