难治性癫痫

在对388例儿童期起病的癫痫患者进行长达20年的随访研究中，发现86%的患者在至少2年内无发作，77%的患者在至少5年内无发作，67%的患者在至少10年内无发作。然而，即使在长期缓解后，仍有一定比例的患者可能发展为难治性癫痫。具体而言，≥2年缓解组中有6.9%的患者发展为难治性癫痫，≥5年缓解组中有2%的患者发展为难治性癫痫，≥10年缓解组中有0.78%的患者发展为难治性癫痫。值得注意的是，两例患者在停用抗癫痫药物8年和16年后复发，尽管他们已满足“10年无发作，且已停用抗癫痫药物5年”的癫痫解除标准。研究结果表明，即使实现长期无发作，家属也应警惕儿童期癫痫的复发风险和难治性转化率，尽管这种风险相对较小，但不能保证所有患者都能获得“永久”缓解。

癫痫是一种由于大脑神经元突发性异常放电引起的慢性疾病，导致短暂的大脑功能障碍。其中，约20%—30%的患者无法通过药物治疗控制癫痫发作，这被称为药物难治性癫痫。药物难治性癫痫是指在正确选择和耐受两种抗癫痫药物（单独或联合使用）的情况下，仍然无法有效控制癫痫发作的状态。

诊断药物难治性癫痫需要强调“正规”应用“两种”药物。正确用药包括选药正确、剂量足够和用药时间足够长。然而，对于难治性癫痫患者来说，手术可能是唯一有效的治疗方法。

在诊断药物难治性癫痫之前，必须重新详细询问病史、用药史并重新解读脑电图，以区分假性的“难治性癫痫”。假性的“难治性癫痫”可能由诊断错误、发作分型不确切、选药不当、用药量不足或药物过量、患者依从性差等因素引起。

对于临床癫痫发作频繁、药物控制不佳的患者，需要有步骤地解决以下问题：首先，确定是否为癫痫发作、癫痫发作合并假性发作或仅为非癫痫发作事件；其次，寻找明确的病因及诱发因素；再次，重新评估癫痫发作的类型或癫痫综合征；第四，对过去的治疗进行系统回顾，包括抗癫痫药物的种类、剂量、副作用和血药浓度等；最后，了解患者的依从性，是否存在不按时服药、酗酒、熬夜等情况。

生酮饮食是一种经过验证的癫痫治疗方法，主要由高脂肪、适量蛋白质和低碳水化合物组成。这种饮食法需要在有经验的生酮饮食营养师和神经专科医生的合作下开始，自1921年起就被用于临床治疗儿童和成人癫痫患者。直到1994年，查理基金会的成立和一部关于生酮饮食治疗癫痫的电影的拍摄，生酮饮食治疗才在全球范围内得到应用和推广。

生酮饮食有四种主要模式，包括经典的生酮饮食（KD）、MCT饮食、改良的阿特金斯饮食（MAD）和低血糖生成指数的饮食（LGIT）。每种模式都有其特定的食物组合和计算方法，需要根据患者及家庭的实际情况进行个体化调整。所有的饮食治疗都基于常规的新鲜食材，如肉类、鱼虾类、蛋类、坚果种子类、植物油、黄油、奶油和蔬菜等。

传统上，生酮饮食通常被认为是药物难治性癫痫患者的“最后治疗选择”。然而，国际生酮饮食协作组2018年最新指南指出，平均使用2.6种药物治疗失败后，应提供生酮饮食治疗。生酮饮食特别有效（反应率>70%）的疾病包括葡萄糖载体蛋白1缺陷症、丙酮酸脱氢酶缺陷症、Angelman综合征等；而生酮饮食一般有效（反应率>50%）的疾病包括腺苷琥珀酸裂解酶缺乏症、CDKL5脑病、儿童失神癫痫等。此外，生酮饮食也可以作为选择性疗法，用于治疗自闭症谱系障碍、阿尔茨海默病、偏头痛、脑肿瘤和创伤性脑损伤等疾病。

生酮饮食治疗癫痫的作用机制主要包括改变大脑能量代谢、激活ATP敏感性钾离子通道、抑制哺乳动物雷帕霉素靶蛋白mTOR路、激发神经递质系统变化和免疫介导等。生酮饮食还可以迅速改变肠道菌群并减轻难治性癫痫患儿发作频率。生酮饮食适合的人群包括2个月大以上的婴儿、青少年和成人，但都必须在生酮饮食管理团队的指导下开展治疗。生酮饮食治疗以门诊或住院开始，住院时间通常为5-7天，接受生酮饮食治疗相关的系统培训。生酮饮食的停止需要至少坚持3个月以上，无发作2年或不用抗癫痫药物1年可逐渐过渡至正常饮食。

外伤性癫痫是一种常见的神经系统疾病，主要由颅脑创伤引起。其特征是反复、短暂、发作性的中枢神经系统功能失常。这种疾病的发病率在4‰-6‰之间，且在开放型颅脑外伤的患者中可高达50%。非痫性发作（NES）也可能被误诊为外伤性癫痫（PTE），或者反之。全身强直-阵挛和复杂部分发作后20-40分钟，催乳素水平会升高。

症状性癫痫（继发性癫痫）有明确的病因和脑器质性病变，越来越多的药物难治性癫痫被证实为症状性癫痫。脑血管疾病、外伤、肿瘤和皮质发育障碍是难治性癫痫的重要病因。研究表明，对于影像学上有明确改变的患者进行外科手术可以取得更好的疗效，即使在患者已经发展成为全面性发作的情况下也可以取得较好疗效。

药物难治性癫痫的定义是：在使用2种一线抗癫痫药物进行正规治疗无效（血药浓度在有效范围内），每月至少有4次以上的发作，且至少观察2年仍不能控制且严重影响日常生活者。其中半数患者常需外科干预。颅脑创伤后早期出现的反复痫性发作（PTS）并不一定会发展成为PTE。对于伤后有过一次早期癫痫发作的患者，其在2年之内发展成为外伤性癫痫的概率为86%。

外伤性癫痫的治疗包括早期和晚期两种。早期癫痫病因治疗主要包括清除颅内血肿、整复粉碎凹陷性骨折、治疗脑水肿和纠正酸碱平衡等，同时给予副作用不大的抗癫痫药物。晚期癫痫具有自然痊愈趋势，约2/3的病人在维持适当抗癫痫药物作用下能够较满意地控制发作。但在系统药物治疗下仍频繁发作且程度比较重，定位相对准确及痫灶较局限的患者可以考虑手术治疗。

手术适应症包括：1）晚期癫痫诊断明确，正规服用抗癫痫药2年无明显效果；2）临床、影像学、脑电图、脑磁图等检查能明确致痫灶，证实在一侧大脑半球有固定的、较局限的癫痫波起源，并与MRI和（或）CT检查发现的病灶、临床特点相符合，手术不致引起或加重原有的神经功能障碍者；3）发作频繁的持续性局限癫痫，尽早手术，以免继发多灶性癫痫和智力改变，形成难治性癫痫；4）虽然正规服药后控制尚可，发作为致残性发作，影响生命安全。

手术方式包括脑膜-脑瘢痕切除、多处软膜下横切术、皮层低功率电凝热灼术、立体定向破坏术、迷走神经刺激术、大脑半球切开术和胼胝体切开术等。术后处理主要包括：1）术后即刻发生的癫痫，短暂全面发作，可不处理；其余情况可用适量苯妥英钠或苯巴比妥；2）连续使用地塞米松4mg Po q6h 满一周后逐渐减量；3）抗惊厥药继续使用1-2年；4）出院前查EEG、血清抗惊厥药浓度、神经精神学评估。

药物难治性癫痫是一种对传统抗癫痫药物无效的癫痫类型。成人和儿童的病因各异，成人主要是由于脑结构异常引起的症状性癫痫或隐原性癫痫，而儿童则可能由多种因素引起，包括先天发育畸形、代谢异常、结构异常等。早期识别和治疗对于改善患者预后至关重要。除了药物治疗外，还有其他多种治疗方法，如手术治疗，对于某些特定类型的癫痫综合征效果明显。因此，了解病因、早期识别和选择合适的治疗策略对于管理药物难治性癫痫至关重要。

癫痫是一种常见的神经系统疾病，全球有大约5000万患者，中国估计超过1000万。然而，由于经济原因、不规律服药、社会歧视和盲目迷信偏方等因素，中国癫痫患者的治疗缺口高达60%以上。虽然70%的癫痫患者可以通过合理的药物治疗得到治愈、控制或明显减少发作，但30%的患者迁延不愈成为药物难治性癫痫。

对于药物难治性癫痫，外科手术治疗是一种有效的选择，总体有效率可达到60-70%。然而，外科手术治疗的成功与否主要取决于对致痫灶的精确定位。近年来，立体脑电图（SEEG）技术在世界范围内被广泛接受和推广，成为定位致痫灶的重要工具。

SEEG技术基于“解剖-电-临床”理论，在致痫灶和周边以及癫痫波传导路径上放置深部电极，可以对致痫灶及放电范围进行三维定位，并采用电刺激了解重要功能区的位置，从而对癫痫网络进行精确定位。与传统的平面定位方法相比，SEEG技术可以提供更精确的三维定位信息，帮助医生更好地理解癫痫发作的机制和传播路径。

在SEEG技术的帮助下，医生可以对癫痫发作期和发作间期的临床症状学、电生理及其传播途径的关系进行细致的分析，实现解剖上点对点的分析和症状学上秒对秒的观察。通过这种方式，医生可以更准确地确定致痫灶的位置，提高手术的成功率和安全性。

总之，立体脑电图技术在难治性癫痫的精确定位中发挥着重要作用。随着技术的不断发展和完善，相信它将为更多的癫痫患者带来希望和改善生活质量的机会。

癫痫是一种常见的神经科疾病，特别是在儿童期。为了控制癫痫发作并促进儿童的生长发育，合理的营养摄入至关重要。儿童的神经行为发展与他们的饮食习惯密切相关，因此，早期的营养摄入对于培养健康的饮食行为和确保长期的健康发展非常重要。

以下是一些儿童癫痫患者的营养指南：

• 构建一个健康的餐盘，重点是增加水果、蔬菜和全麦食品的摄入。
• 选择合适大小的食物，以便更好地接受。
• 保证每天三餐两点，规律进餐，三餐食物种类丰富，糕点零食不能替代正餐。
• 合理选择健康零食，如各种水果和能生吃的新鲜蔬菜、奶制品、大豆制品或坚果。
• 多喝水，少喝含糖饮料。每天应摄入800～1400ml的水，首选白开水。
• 减少精加工谷类的摄入以及避免反式脂肪酸的摄入。
• 不偏食、不节食、不暴饮暴食，保持合理体重增长速度。
• 饮食应少盐、少糖，减少快餐的食用。
• 鼓励儿童每天进行至少60分钟的体育运动，但在运动中应注意防止意外发生。
• 限制屏幕时间，每天不超过2小时，越少越好。

对于一些药物难治性癫痫患者，生酮饮食疗法可能是一种有效的治疗方法。生酮饮食是一种高脂肪、低碳水化合物、适量蛋白质的饮食组合，已被证实可以控制癫痫发作并促进患儿的智能和行为发展。然而，生酮饮食需要精确的计算和制作，因此通常建议在2种或2种以上抗癫痫药物治疗失败后再考虑使用这种方法。

难治性癫痫的形成与多种因素有关。首先，发作类型及综合征是主要原因之一，例如婴儿痉挛、Lennox综合征、颞叶癫痫和额叶癫痫的复杂部分性发作等。其次，起病年龄也起着重要作用，发病年龄越小（如1岁以内），尤其是有器质性病变的症状性癫痫更容易发展成难治性癫痫。最后，频繁发作、每次发作持续时间长、脑电图背景活动不正常的癫痫通常也难以治愈。

需要注意的是，难治性癫痫分为真假两种。假性难治性癫痫多数是由于诊断错误、分类不当、选药不合适、剂量不当或根本未进行正规治疗所致。对于这些患者，通过合理而个体化的治疗方案，可以取得显著的效果。因此，即使被诊断为难治性癫痫，也不应放弃积极治疗的机会。

在治疗过程中，需要对初次或早期癫痫患者进行注册登记和随访，提供全程专科医疗服务指导。治疗方法包括药物治疗、外科手术精准评估及治疗等。对于大于2年无癫痫发作的患者，应进行规范的撤药指导，并对撤药以后的患者进行长期跟踪和随访。

经颅磁刺激是一种非侵入性的治疗方法，近年来在控制顽固性癫痫发作方面显示出巨大潜力。研究表明，该技术可以作为一种安全、有效的手段，帮助难治性癫痫患者减少发作次数，提高生活质量。与传统的药物治疗相比，经颅磁刺激具有更少的副作用和更高的耐受性，成为癫痫患者的新希望。

许多癫痫患者希望通过手术完全治愈该疾病。然而，并非所有患者都适合接受手术治疗。只有满足特定条件的患者才能进行手术。通常情况下，需要满足以下两种指征之一：药物难治性癫痫或病变相关性癫痫。前者指的是在使用多种抗癫痫药物后，仍然有发作；后者是指通过各种检查手段，如脑电图、磁共振和PET-CT等，明确发现了癫痫的责任病灶，例如脑肿瘤等。

即使手术成功控制了癫痫发作，患者仍需要继续服用药物以巩固治疗效果。即使病情完全控制，至少也需要服药两年以上，然后根据病情和脑电图结果来决定是否可以停止用药。实际上，癫痫的预后受多种因素影响，包括病因、病程和治疗情况等。约有三分之二的癫痫患者在规范用药后病情能长期缓解，甚至部分患者可以完全停药并长时间不发作。对于服药两年以上无发作的患者，可以在医生的指导下逐渐减少或停止用药。