肝硬化腹水是失代偿期肝硬化患者常见的并发症之一，出现腹水后，1年病死率约15%，5年病死率约44%。其中，10%~15%的患者尽管使用大剂量利尿剂，但腹水仍无法控制，这类患者被称为顽固性腹水（refractory ascites），其1年病死率高达60%以上。肝硬化腹水伴自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）是顽固性腹水的常见原因，也是肝硬化等终末期肝病患者死亡的主要原因。

本文将结合最新的《肝硬化腹水及其相关并发症诊治指南》，阐述肝硬化顽固性腹水及自发性腹膜炎的处理要点。

在2017年中华肝病学会指南中，对顽固性腹水的定义进行了更新。新定义包括：①强化利尿剂（螺内酯160 mg/d联合呋塞米80 mg/d）至少l周或大量放腹水（4000~6000 mL/天/次）2周无治疗应答反应。②因利尿药物相关的严重并发症而限制利尿药物剂量递增。

对于顽固性腹水的药物治疗，重点在于抑制内脏血管扩张，拮抗血管紧张素-醛固酮系统的作用。托伐普坦（tolvaptan）是一种高度选择性血管加压素2型受体（V2）拮抗剂，适用于治疗腹水伴有低钠血症的患者。研究表明，应用托伐普坦（7.5~15 mg/d）治疗肝硬化腹水和或伴低钠血症患者，短期（30天）内安全、有效，且对80%的顽固性腹水患者仍有很好的效果，未见明显肝肾功能恶化。

腹腔穿刺大量放腹水（large volume paracentesis，LVP)）是治疗顽固性腹水的有效方法。LVP同时予以静脉白蛋白扩容对全身循环动力学、肝肾功能、生存率无不良影响，并且与大剂量利尿药相比，可缩短住院时间，显著降低肝性脑病、肾功能障碍、电解质异常等并发症的发生率。新指南中推荐大量放腹水时至少给予白蛋白4 g/1000 mL腹水去除。

收缩血管的活性药物，如特利加压素（2~4 mg/d）和米多君（7.5 mg/次，每日3次），也被证明在治疗肾功能正常的大剂量利尿剂治疗无效的肝硬化顽固性腹水患者中有效。经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）是治疗肝硬化顽固性腹水的有效方法之一，适用于需要频繁进行腹穿放腹水（＞3 次/周）或频繁住院（＞3 次/月）或肝移植患者的过渡治疗。

自发性细菌性腹膜炎（SBP）是肝硬化患者常见的并发症，多数起病隐匿，临床表现多种多样，容易漏诊。早期诊断基于以下几个方面：有急性腹膜炎、全身炎症反应综合征的表现、无明显诱因肝功能恶化、肝性脑病、休克、顽固性腹水或对利尿剂突发无反应或肾功能衰竭、急性胃肠道出血等症状或体征之一；或有腹水PMN计数≥0.25×109/L、腹水细菌培养阳性、PCT＞0.5 ng/mL等实验检查异常之一。SBP的早期临床诊断、早期病原学诊断及早期经验性的抗感染治疗仍是临床医师面临的巨大挑战。利福昔明（rifaximin）是利福霉素的衍生物，可广谱、强效抑制肠道内细菌生长，具有杀菌/抑菌，免疫调节和抗炎活性，对肝硬化SBP及顽固性腹水的防治具有一定效果。