尿脓毒血症是一种严重的全身性感染,需要多学科合作进行有效管理。泌尿外科医师、重症监护专家和感染性疾病专家应共同参与患者的治疗。治疗过程中,以下四个基本策略是至关重要的。
早期复苏:早期目标指导性治疗(EGDT)仍然是治疗严重脓毒血症和感染性休克的标准方法。初期液体复苏应以补充晶体液为主,特别是对于那些组织灌注不足且可能存在血容量不足的患者。早期液体冲击疗法的剂量应至少为30ml/kg的晶体液。早期复苏的目标包括中心静脉压达到8~12mmHg、平均动脉压在65mmHg到90mmHg之间、中心静脉血氧饱和度大于70%、红细胞压积大于30%以及尿量不低于0.5ml/(kg·h)。
抗菌药物治疗:一旦怀疑尿脓毒血症,应立即开始静脉途径的经验性抗菌药物治疗,选择广谱抗生素以覆盖所有可能的病原体。根据药敏结果调整抗生素选择非常重要。延迟1小时给予抗生素会使生存率平均降低7.6%。对于腔内碎石术后尿脓毒血症的患者,早期干预(包括早期液体复苏和敏感抗菌药物治疗)可以逆转感染性休克的发病过程,改善预后。
感染源控制:泌尿系统的梗阻是最常见的感染源。解除梗阻首先采取微创治疗手段(如置入双J管或经皮肾穿刺造瘘),并尽可能将体内异物取出(如长期留置的导尿管或泌尿系统结石)。解除梗阻是控制感染源的关键步骤,应迅速执行。
辅助治疗:在液体复苏中,选择晶体液进行复苏,并在必要时使用白蛋白。去甲肾上腺素是首选的血管升压药,不应将小剂量多巴胺作为肾脏保护药物。对于成人感染性休克患者,如果通过充分的液体复苏和血管升压药不能使血流动力学恢复稳定,则建议每天静脉单一使用氢化可的松200mg。保持成人血红蛋白水平在7.0~9.0g/dl,机械通气的设置应将潮气量定为6ml/kg,并建立一定的呼气末正压通气。使最高血糖水平不超过180mg/d,并对严重脓毒血症患者每日进行药物预防深静脉血栓形成。对于有出血风险因素的严重脓毒症/脓毒性休克患者,应使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡。在耐受的情况下,早期给予患者口服或肠内营养(不超过48小时)。
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