详谈高血压药品的不良反应

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刘进福

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众所周知，高血压药物大多都是化学合成制剂，在降压的同时都会产生一定的副作用，这是由事物的两面性决定的，即任何治疗药物都有有利的一面和有害的一面，犹如“双刃剑”，在“杀敌“的同时也会伤了“自己”，所以我们要辩证的看待降压药的副反应，面对具体的高血压患者和选择的高血压药物，要辨证论治，具体问题具体分析，权衡利弊，把药物引起的损害和风险降低到最低，充分发挥降压药物的有益作用。

首先，我们应该正确看待以下问题：

一、任何一种降压药物，由于个体差异，都有可能出现不适和不能耐受的不良反应；

二、一些比较严重的不良反应，只有在一定的条件下、特殊体质、药物之间的相互作用下才会发生；

三、降压药物的不良反应大都是可以逆转的，停止用药后不良反应会逐渐消失，有些药物的不良反应可以通过联合用药相互抵消；

四、高血压药物不是抗生素，不会产生抗药性和耐药性；

五、高血压药物种类繁多，新药研制层出不穷，不用担心过早用药以后会无药可用；

六、目前，全世界尚没有发现哪一种药物（包括中药、保健品）、医疗仪器能够根治高血压，也没有发现任何没有副作用的降压药物（包括中药和其他传统药物）。任何宣传能根治高血压，无任何副作用的“灵丹妙药”都是虚假和骗人的，经不起临床和时间的检验。其次了解降压药物有哪些不良反应，观察服药后出现的症状，正确辩识是否为药物不良反应所致，然后采取相应的措施。常用降压药物的副作用及处理方法如下。

一、肾素血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：

1、最常见的不良反应—干咳：发生率4-10%，容易发生在过敏体质，伴有喘息型或过敏性支气管炎和变异性咳嗽的患者，短效制剂卡托普利、中效制剂依那普利发生率高，长效制剂培哚普利、雷米普利、福辛普利、贝那普利、赖诺普利发生率少，一般可耐受，有一部分患者长期服用干咳会好转；如果咳嗽比较频繁，干扰了正常的工作生活，不能耐受，排除其它引起咳嗽的原因，建议换肾素血管紧张素受体拮抗剂（ARB）；

2、首次低血压：个别病人，特别是老年患者，第一服药剂量过大可能引起“首剂低血压”反应，所以服用降压药后不要马上活动，从小剂量开始服用；

3、血管性水肿：是一种严重的过敏反应，发生在高度过敏体质的患者，十分罕见，轻者表现为嘴肿，严重者出现喉咙发紧、胸闷、呼吸困难、喉头水肿等严重症状，需要立即到医院救治；

4、血电解质紊乱：有些患者长期服用会出现血钾升高，需要定期化验血电解质和肾功能，停药后可恢复。

有下列情况之一者不能用ACEI： 1、怀孕的妇女； 2、双侧肾动脉狭窄； 3、高钾血症； 4、对药物高度过敏，且出现过喉头水肿、血管性水肿的患者； 5、血肌酐＞265mmol/L，慎用。

二、肾素血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：

1、腹泻：常发生于胃肠功能不全的患者，发生率少。停药后即可恢复；

2、血电解质紊乱：有些患者长期应用也可出现血钾升高，需要定期化验血电解质和肾功能，停药后可恢复正常。

不能用的情况有： 1、怀孕妇女； 2、双侧肾动脉狭窄； 3、高钾血症； 4、血肌酐＞265mmol/L，慎用。

三、钙离子拮抗剂（CCB）：

1、头痛：常发生于有习惯性头痛的患者，原因系脑血管扩张所致，短效的硝苯地平常见，长效及缓释的钙离子拮抗剂，例如左旋氨氯地平、苯磺酸氨氯地平、非洛地平、硝苯地平控释片及缓释片发生率少。大部分人长期服用后会逐渐适应；

2、下肢水肿：长期服用钙离子拮抗剂后，有部分患者会出现双踝部水肿，以内踝明显，午后加重；休息后不能减轻，无胸闷气促、腹胀、尿少等心衰症状，与心衰所致的水肿鉴别。原因系药物扩张血管，动静脉压力平衡失调，血管壁通透性增加所致，对人体无危害。联合应用小剂量利尿剂或ACEI/ARB可以减轻下肢水肿；

3、面部潮红：多发生于更年期女性，及部分更年期男性，由于更年期本身存在雌激素水平下降，植物神经功能紊乱，表现为潮热、汗出，以头颈、前胸为主，钙离子拮抗剂扩张面部血管，是面部潮红更加明显，剂量越大症状越明显，但是不是每一种钙拮抗剂都有此副作用，可以选择作用较缓和的左旋氨氯地平或苯磺酸氨氯地平，以小剂量开始，可以减轻潮红的症状；

4、心悸心慌：多发生在短效的钙离子拮抗剂，例如硝苯地平、尼群地平等，也可发生在基础心率较快、快速型房颤患者，建议应用长效或缓释、控释的钙拮抗剂，以小剂量开始，可以减轻心悸症状。如果血压控制不好，也可联合β受体阻滞剂，抵消钙离子拮抗剂的副反应。对心率偏快的高血压，心力衰竭、快速型房颤患者最好不要单独应用二氢吡啶类钙拮抗剂，例如硝苯地平、非洛地平、氨氯地平、尼群地平等；

5、牙龈肿肿、增生：极少数患者会出现牙龈肿胀，甚至增生，原因不是很清楚，停药后可以恢复。

四、利尿剂：

常用的药物有：吲达帕胺、氢氯噻嗪、呋塞米和安体舒通等。不同的药物副作用不同，副作用的程度和剂量大小明显相关。引起的相关症状比较隐匿，有些副反应需要通过化验检查才能明确。

吲达帕胺、氢氯噻嗪、呋塞米的主要副作用：

1、低钾血症：发生率与剂量有关，还与个体因素敏感性有关，随着剂量增大，低钾血症的程度会加重，患者会出现乏力、腹胀、心悸、心慌、心律失常等，为了避免此类副作用，建议小剂量服用，吲达帕胺每日不超过2.5mg，氢氯噻嗪不超过25mg，呋塞米不超过20mg，还要定期抽血化验血钾，服药期间适当口服补充氯化钾片，还可多食香蕉、柑橘、绿叶蔬菜等含钾丰富的食物。小剂量的利尿剂对血糖、血脂代谢影响很小，与ACEI和ARB联合应用，对代谢影响就更小了；

2、高尿酸血症：高尿酸血症分为原发性和继发性2种，利尿剂引起继发性高尿酸血症。人体内80%的尿酸都是由分解代谢产生的，从食物中获取的尿酸只占20%，尿酸主要存在于血液和组织中，75%经肾脏排泄，只有25%经消化道排泄，所以影响肾脏排泄的药物均可引起血尿酸升高。

噻嗪类利尿剂引起尿酸升高的原因是什么呢？

主要是因为它能抑制肾小管对尿酸的分泌，或者促进乳酸产生过多，间接抑制了肾小管分泌尿酸，它还可以通过促进肾小管对尿酸的重吸收，导致体内尿酸增加，使血尿酸升高。预防的方法：高尿酸血症与利尿剂剂量有关，剂量越大，发生高尿酸血症的几率就越高，故建议应用小剂量，如氢氯噻嗪片每日用量小于25mg，一般推荐剂量为6.25~12.5mg/日。如果因为血压控制不好，必须应用利尿剂，建议使用小剂量呋塞米或螺内酯片。

实践证明，小剂量利尿剂再加ACEI或ARB，发生高尿酸血症的几率比单用利尿剂明显降低，故建议联合应用降压药物，以减少副作用。一般来说，因利尿剂引起的血尿酸升高，停用利尿剂后血尿酸大部分可恢复正常。

五、β受体阻滞剂：

1、疲乏：发生的原因主要是β受体阻滞剂抑制过度激活的交感神经活性，使兴奋性的儿茶酚胺类物质分泌减少，人体代谢降低，还有抑制心脏收缩、减慢心率，使心输出量减少，所以会感到疲乏，建议小剂量应用，摸索出一个适合自己的最小剂量，或选用高选择性的β受体阻滞剂，可减轻疲乏的症状；

2、肢体冷感：人体血管上分布着α和β两种受体，作用各不相同，α受体兴奋使血管收缩，甚至痉挛，β受体兴奋使血管扩张，舒张，β受体阻滞剂主要是抑制β受体兴奋，相对应α受体兴奋会升高，引起血管收缩，血流量减少，影响到肢体血管，就表现为肢端颜色发白，血液循环减少，就会感到肢体发冷，同时β受体阻滞剂抑制心肌收缩力，减慢心率，使心输出量降低，新陈代谢降低，热量产生减少，也会感到寒冷。预防办法：采用小剂量，或选用高选择的β1受体阻滞剂，或联合钙离子拮抗剂能减少这种副反应；

3、心动过缓：既是副作用又是发挥作用的指标，如果在服药期间心率维持在55-60次/分，且没有明显的头昏、乏力，是药物有效的合适剂量，不必过于担心，定期复查心电图和监测心率即可。I度房室传导阻滞不是β受体阻滞剂的禁忌症。发生Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞者禁用；

4、糖、脂代谢紊乱：长期大剂量应用β受体阻滞剂可使血糖、血脂升高，特别是非选择性β受体阻滞剂，例如普奈洛尔、氨酰心安等，近年来许多大型临床试验表明，高选择性、小剂量β受体阻滞剂长期应用，不会影响血糖、血脂代谢，所以应该选用比索洛尔、美托洛尔等高选择性的β受体阻滞剂，以减少对糖、脂代谢的不良影响。

总之，应该辩证的看待高血压药物的副作用，在有效控制血压的前提下，合理用药，尽量减少或避免药物的不良发应，正确看待药物的副作用，不能因小失大，丢了西瓜捡了芝麻，忽视高血压才是造成心脑血管意外的罪魁祸首，还要认识到降压药物的副作用都与剂量相关的药理学特点，降压应该从小剂量或标准剂量开始，逐渐探索出适合自己的有效剂量，避免单一药物的大剂量应用，充分了解联合用药之间的相须、相畏、相反的作用特点，优化组合，合理应用，使降压药物的副反应减少到最低。