外伤后不要忘了这种疫苗~破伤风疫苗

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刘延新

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东南接种门诊的张医生，工作之余接待了一个微信咨询的患者，他的问题比较少见，但是也比较典型，是关于外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂的使用问题。

真实姓名：杨小哲，性别男，年龄26岁。工种是搬运工。

病情描述：您好医生，昨晚手指被利器划伤，今天去医院打了破伤风人免疫球蛋白，然后我想去打吸附破伤风疫苗进行长时间免疫，请问需要隔多长时间才可以去打吸附破伤风疫苗？

张医生：下午好！

小哲：您好医生。

小哲：请问这中间需要隔多久？

张医生：这两种制剂需要同时注射，不需要间隔时间。

小哲：我是做搬运工作的老是被划伤，可以同时打吗？不会受影响吗？

张医生：是的，可以同时注射。

小哲：好的呢。谢谢医生

张医生：破伤风免球蛋白是一种应急使用的被动免疫制剂，特点是立即见效，但是维持的时间比较短，也就是3-4周左右。而破伤风疫苗它起效慢（2周左右），但是维持时间长，全程接种之后保护期可以达10年以上。在伤情需要的时候两者同时注射，不影响彼此效果。

张医生：您是做搬运工作的，属于外伤高危人群。受了外伤，首先要注射破伤风疫苗取得10年以上的长期保护，然后同时紧急注射破伤风人免疫球蛋白中和毒素。这是一个预防破伤风很好的典型的解决方案。

小哲：破伤风人免疫球蛋白这个可以维持3-4周左右吗？期间还有受伤是不是不用再打破伤风人免疫球蛋白？

张医生：您说的很对。打完这次破伤风免疫球蛋白之后，4周之内如果再一次被铁钉子扎伤，不需要再注射破伤风免疫球蛋白。

小哲：好的呢，谢谢您医生。

张医生：同时你打完全程破伤风疫苗之后，10年之内再次暴露也不需要再注射什么。

总结：这位患者的伤口是一个清洁伤口，破伤风抗毒素疫苗接种史不详，根据《非新生儿破伤风诊疗规范（2019年版）》的规定，需要全程接种破伤风抗毒素疫苗，无需再注射人破伤风免疫球蛋白。鉴于患者已经面诊决定两者都注射，这边也没有必要纠正了。

通过上面的这个案例，我们明白，对于一般人群不是所有外伤都需要同时注射破伤风疫苗和破伤风人免疫球蛋白，不少情况下只需注射一种，另有不少情况下什么也不需注射。对于一般人群（这里特指免疫力正常的健康人群），外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂的使用，应结合伤口性质与既往免疫史综合判断：看一下表1

表1当中有两个概念需要弄明白。

一、破伤风疫苗的免疫程序，分两类情况：

6岁及以下儿童适用于国家免疫规划疫苗免疫程序，详见表2

对于6岁及以上的成年人，全程接种破伤风疫苗的程序是什么样的呢？详见表3.

二、伤口的性质分为三类

1、清洁伤口：位于身体细菌定植较少的区域伤口；在伤后立即得到处理的简单伤口（如刀片割伤）。

2、不洁伤口：位于身体细菌定植较多的区域（如腋窝、腹股沟及会阴等）的伤口；超过 6 小时未处理的简单伤口。

3、污染伤口：被污物、有机泥土（如沼泽或丛林的土壤）、粪便或唾液（如动物或人咬伤）污染的伤口；已经感染的伤口；含有坏死组织的伤口（如发生坏疽、火器伤、冻伤、烧伤等）。

在这里张医生介绍破伤风这种疾病的由来。破伤风是破伤风梭状芽胞杆菌通过皮肤或黏膜破口侵入人体，在厌氧环境中繁殖并产生外毒素，引起的以全身骨骼肌持续强直性收缩和阵发性痉挛为特征的急性、特异性、中毒性疾病。重症患者可发生喉痉挛、窒息、肺部感染和器官功能衰竭，在无医疗干预的情况下，病死率接近100%，即使经过积极的综合治疗，全球范围病死率仍为30%～50%，是一种极为严重的潜在致命性疾病。

破伤风一般多发于战时、乡镇农村。破伤风的高危人群是没有破伤风疫苗免疫史的军人、警察、军校和警校等院校在校学生、建筑工人、野外工程作业人员（石油、电力、铁路等）及厨师等。这些高危人群应该尽早按照表3的免疫程序做好破伤风疫苗全程免疫。

参考资料：《非新生儿破伤风诊疗规范（2019年版）》