同时接种疫苗，好处多
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刘延新
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周一倪先生为孩子顺利补办了接种证。东南华城接种门诊的工作人员查验了孩子的接种证，说孩子漏下了三针疫苗，分别是脊灰疫苗第四剂，流脑AC多糖疫苗第一剂，甲肝灭活疫苗第二剂，要求倪先生尽快带孩子补种。若不然的话，影响孩子预防疾病的免疫力，也影响孩子入托入学。倪先生连连说好，也暗自埋怨前妻没有带好孩子，漏种了那么多疫苗。
周二，是一个大晴天，阳光暖暖的照着大地。倪先生给孩子幼儿园请了半天假，父子俩穿戴整齐就来到了东南华城接种门诊。门诊宽敞明亮，装修舒适，儿童游乐区最好玩了，滑梯木马都有孩子在玩。叫号机取号后。按照语音提示来到预检登记区，热情的医生询问了孩子的身体状况，表示身体很好，可以接种疫苗，并且将漏下的三针疫苗一起安排了。
一、什么是同时接种
倪先生心里有疑惑，三针疫苗能一起接种吗？预检医生看出了倪先生的困惑，介绍说，《预防接种工作规范》规定：两种及以上注射类减毒活疫苗如果未同时接种，应间隔不小于28天进行接种。国家免疫规划使用的灭活疫苗和口服类减毒活疫苗，如果与其他灭活疫苗、汪射或口服类减毒活疫苗未同时接种，对接种间隔不做限制。
预检医生说：“流脑AC多糖疫苗第一剂，甲肝灭活疫苗第二剂，可以同时接种，左上臂右上臂各一针。而脊灰疫苗第四剂是口服的，可以和其他疫苗同时。”
倪先生问道：“同时接种三种疫苗，不会增加疫苗的不良反应吧？孩子能受得了吗？”
二、同时接种好处多
预检医生解释道：“同时接种不会增加疫苗的不良反应发生几率，反而会增加疫苗的免疫作用。其他的好处是减少了家长奔波接种门诊的次数，减少孩子请假的天数，这样能很快的将漏种的疫苗补回来。出生几个月的孩子都安排同时接种，你孩子5岁了完全可以的。”
倪先生将信将疑，不过还是选择信任专业的医生。打预防针的时候，先是口服了二价脊灰减毒活疫苗，剂量是两滴；然后左上臂三角肌处皮下注射了流脑AC多糖疫苗，右上臂三角肌肌注了甲肝灭活疫苗。孩子很坚强，竟然没有哭。现场观察半小时后，没有异常就回家了。
过后几天，除了注射部位有红肿疼痛之外，也就是疲倦困顿，食欲不振，没有其他不舒服。没做特殊处理，皮实的孩子很快就恢复了蹦蹦跳跳。
就去了一次接种门诊，补种了三种疫苗，一下子就将以前漏下的疫苗补齐了。倪先生为接种门诊同时接种疫苗的举措，暗暗竖起了大拇指。
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刘延新
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周日的晚上 22 点，张医生按照惯例打开工作微信，看看有没有家长咨询需要回复的任务。恰巧接到了蒋梦颖妈妈的现场咨询。 咨询者基本情况：蒋梦颖，女，2 岁，12.0 千克 一、减毒活疫苗相比灭活疫苗反应要略大一些 梦颖妈妈：张医生你好，宝宝 24 个月，4 月 20 号上午打了甲肝和乙脑两个疫苗。22 号下午开始高烧 39 度。吃了退烧药，今天上午 38 度左右。下午午睡起来之后又是 39 度。因为宝宝没有任何的感冒流鼻涕和咳嗽的症状，所以我想梦颖妈妈下甲肝和乙脑这两个疫苗打完是比较容易发烧吗？我现在应该怎么做。 张医生：晚上好！甲肝和乙脑疫苗，如果打的是免疫规划疫苗，那品种就是减毒活疫苗。减毒活疫苗相比灭活疫苗是反应大一些，有可能会引起发烧。或者说引起发烧的几率大一些。 张医生：另外引起高烧的原因很多，除了疫苗之外，还有可能是其他炎症之类的。所以，首先上医院就医，排除炎症等引起的发热，是有必要的。 张医生：排除炎症等原因引起的发热，确定是疫苗引起发热，可以口服布洛芬等退热药，接下来就是多喝水，多观察。 梦颖妈妈：我们家就是打了疫苗过了两天才发烧的，这种情况也会是因为疫苗影响吗？ 梦颖妈妈：我这种就是不咳嗽不流鼻涕，要不要去验血啊？ 梦颖妈妈：我就是打得国家免费的。 张医生：免费的疫苗就是减毒活疫苗，两者都是。应该说没有上呼吸道感冒症状，仅仅是单纯发热，极有可能是疫苗引起的。到了医院会查血的。 张医生：打完疫苗之后三天内发热都是属于正常的疫苗接种一般反应。 梦颖妈妈：好的懂了，连续两天阶段性高烧。如果再有发热情况，就安排医院去查下血常规。 梦颖妈妈：一般情况血常规正常的话就是疫苗引起，那能采取的措施是？干等还是药物控制？ 二、高热属于急症，首先要就医，排除炎症 张医生：孩子发高烧属于急症，首先去看医院一下，以免延误。 张医生：血常规正常，白细胞不高，身体也没有其他器质性疾病，那极有可能就是疫苗引起的。这时候只需要按照退烧的原则，如果有必要的话每 6 小时服一次退烧药，24 小时内不要超过 4 次。然后就是多喝水，多休息，多观察。 张医生：观察的含义主要是精神状态，如果精神状态不好，一定要及时就医。 梦颖妈妈：好的，谢谢医生。 三，联合接种国家提倡，效率高 梦颖妈妈：我这个两个疫苗一起打也没什么问题吧？ 张医生：同时接种，是国家允许的，没有问题。《国家免疫规划疫苗儿童免疫程序及说明（2021 版）》第一部分第三条同时接种原则规定：（一）不同疫苗同时接种：两种及以上注射类疫苗应在不同部位接种。严禁将两种或多种疫苗混合吸入同一支注射器内接种。（二）现阶段的国家免疫规划疫苗均可按照免疫程序或补种原则同时接种。 四、疫苗引起的发热，退热有原则 梦颖妈妈：我已经带孩子去医院看过病了，查的血常规，白细胞总数和白细胞分类也都正常。精神状态也挺好，就是嗓子红肿，不咳嗽也不流鼻涕。现在的问题就是发热。 张医生：孩子没有其他问题，那发热就考虑疫苗的因素。按照吃退烧药的原则，超过 38.5 度的时候必要时可以服一次退烧药。24 小时内服用退烧药物不超过 4 次，包含 4 次。 梦颖妈妈：退烧药吃多了会不会不太好？ 张医生：吃退烧药要有原则，前面提到了。常用的幼儿适合的布洛芬或者是对乙酰氨基酚，只要是按原则服用，对孩子是安全的。 梦颖妈妈：好的谢谢。这两个退烧药有区别吗 ？首选美林会不会好一些？ 张医生：对乙酰氨基酚：适用于 2 ～3 月以上的宝宝。布洛芬：适用于 6 个月以上宝宝。你宝宝两岁了，服用美林也就是布洛芬成分的退烧药是首选的。 梦颖妈妈：好的谢谢了。 张医生：不客气。
刘延新
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东南接种门诊的张医生，工作之余接待了一个微信咨询的患者，他的问题比较少见，但是也比较典型，是关于外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂的使用问题。 真实姓名：杨小哲，性别男，年龄26岁。工种是搬运工。 病情描述： 您好医生，昨晚手指被利器划伤，今天去医院打了破伤风人免疫球蛋白，然后我想去打吸附破伤风疫苗进行长时间免疫，请问需要隔多长时间才可以去打吸附破伤风疫苗？ 张医生：下午好！ 小哲：您好医生。 小哲：请问这中间需要隔多久？ 张医生：这两种制剂需要同时注射，不需要间隔时间。 小哲：我是做搬运工作的老是被划伤，可以同时打吗？不会受影响吗？ 张医生：是的，可以同时注射。 小哲：好的呢。谢谢医生 张医生：破伤风免球蛋白是一种应急使用的被动免疫制剂，特点是立即见效，但是维持的时间比较短，也就是3-4周左右。而破伤风疫苗它起效慢（2周左右），但是维持时间长，全程接种之后保护期可以达10年以上。在伤情需要的时候两者同时注射，不影响彼此效果。 张医生：您是做搬运工作的，属于外伤高危人群。受了外伤，首先要注射破伤风疫苗取得10年以上的长期保护，然后同时紧急注射破伤风人免疫球蛋白中和毒素。这是一个预防破伤风很好的典型的解决方案。 小哲：破伤风人免疫球蛋白这个可以维持3-4周左右吗？期间还有受伤是不是不用再打破伤风人免疫球蛋白？ 张医生：您说的很对。打完这次破伤风免疫球蛋白之后，4周之内如果再一次被铁钉子扎伤，不需要再注射破伤风免疫球蛋白。 小哲：好的呢，谢谢您医生。 张医生：同时你打完全程破伤风疫苗之后，10年之内再次暴露也不需要再注射什么。 总结：这位患者的伤口是一个清洁伤口，破伤风抗毒素疫苗接种史不详，根据《非新生儿破伤风诊疗规范（2019年版）》的规定，需要全程接种破伤风抗毒素疫苗，无需再注射人破伤风免疫球蛋白。鉴于患者已经面诊决定两者都注射，这边也没有必要纠正了。 通过上面的这个案例，我们明白，对于一般人群不是所有外伤都需要同时注射破伤风疫苗和破伤风人免疫球蛋白，不少情况下只需注射一种，另有不少情况下什么也不需注射。对于一般人群（这里特指免疫力正常的健康人群），外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂的使用，应结合伤口性质与既往免疫史综合判断：看一下表1 表1当中有两个概念需要弄明白。 一、破伤风疫苗的免疫程序，分两类情况： 6岁及以下儿童适用于国家免疫规划疫苗免疫程序，详见表2 对于6岁及以上的成年人，全程接种破伤风疫苗的程序是什么样的呢？详见表3. 二、伤口的性质分为三类 1、清洁伤口：位于身体细菌定植较少的区域伤口；在伤后立即得到处理的简单伤口（如刀片割伤）。 2、不洁伤口：位于身体细菌定植较多的区域（如腋窝、腹股沟及会阴等）的伤口；超过 6 小时未处理的简单伤口。 3、污染伤口：被污物、有机泥土（如沼泽或丛林的土壤）、粪便或唾液（如动物或人咬伤）污染的伤口；已经感染的伤口；含有坏死组织的伤口（如发生坏疽、火器伤、冻伤、烧伤等）。 在这里张医生介绍破伤风这种疾病的由来。破伤风是破伤风梭状芽胞杆菌通过皮肤或黏膜破口侵入人体，在厌氧环境中繁殖并产生外毒素，引起的以全身骨骼肌持续强直性收缩和阵发性痉挛为特征的急性、特异性、中毒性疾病。重症患者可发生喉痉挛、窒息、肺部感染和器官功能衰竭，在无医疗干预的情况下，病死率接近100%，即使经过积极的综合治疗，全球范围病死率仍为30%～50%，是一种极为严重的潜在致命性疾病。 破伤风一般多发于战时、乡镇农村。破伤风的高危人群是没有破伤风疫苗免疫史的军人、警察、军校和警校等院校在校学生、建筑工人、野外工程作业人员（石油、电力、铁路等）及厨师等。这些高危人群应该尽早按照表3的免疫程序做好破伤风疫苗全程免疫。 参考资料：《非新生儿破伤风诊疗规范（2019年版）》
刘延新
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