“了解生病的人比了解这个人的疾病更重要。”——医学之父希波克拉底

一位 23 岁的男士，因为这一个月总是无法信任妻子找到医生。他每天都很担心妻子会不会出轨，其实他的妻子是位贤妻良母，他这种担忧完全没有任何事实作为依据，他每天无法停止的纠结让他很困扰和不安，非常地焦虑。他说到自己很受煎熬，反而希望妻子真的出轨算了，这样就不用再这么纠结了。

经过心理的分析，虽然一开始他不愿承认，但他其实对他曾经的恋人一直怀有感情，在怀疑妻子的症状出现前的一段时间，他这位前任找过他，提出了希望重归于好的想法。他是一个道德感很强的人，他无法接受自己对妻子无情无义，也无法面对自己对既往的感情念念不忘。基于这种矛盾冲突的情感，他下意识地压抑了内心中“不道德”的想法，一方面想和前女友和好，一方面又想对得起妻子，这两股矛盾的力量形成了内心的冲突，这种冲突又演变成了症状：担心妻子出轨。

为什么症状的主题会是担心妻子出轨？首先，这种对他人的担心转移了他对自己内在真正纠结的问题的担心。更重要的，在心理治疗中发现，这种出轨的想法恰恰来自于他自身，他想“出轨”去找前任复合，只是经由他内心世界潜意识的加工，转变成了对方要出轨。因为对方一旦出轨，婚姻就可以合情合理地结束，他就不会因为去找前女友复合和而产生道德上的不安。最终，在接受了几个月的心理治疗之后，他认识到了内心的矛盾和挣扎，更好地理解了自己的内心世界，也就不再为纠结妻子的外遇而挣扎，感情方面，最终他还是选择了妻子，而在心理治疗的陪伴下告别了和初恋恋人没有结局的感情。

有时，我们的症状只是冰山的一角。真正的困扰，往往由于难以面对，隐藏在症状之下。但如果没有冰山下隐藏的问题，也不会有这个浮现在水面上的冰山。上面这个案例说明了“潜意识”的存在，也说明了心理治疗是如何通过发现潜意识的情感来缓解症状的。比如，很多抑郁症患者内心中隐藏了愤怒和对自尊的渴望，如果患者在心理治疗的辅助下慢慢理解了自己深层的情感，情绪低落和自卑的症状就会逐渐减轻。比如，一位苦于总是要讨好别人的女性患者，她其实在一遍遍重演着儿时努力不让妈妈对自己生气的经历。再比如很多人因为失恋、离异而陷入深深的痛苦，甚至想到轻生，虽然表面上他们纠结于失败的感情，其实往往是失恋触发了内心中被抛弃的感觉、没有价值的感觉，而这种感觉常常源于早年和父母的关系中留下的深深的失落感。一位最近被妈妈苛求、梦到妈妈出车祸的患者，这样让人不安的梦可能和他最近对妈妈难以表达的愤怒有关。而对于主要表现为躯体不适的躯体化障碍患者，往往会在治疗中发现患者把不愿面对的焦虑（比如孤独感、对关心的渴望、愤怒情绪）转移为了对躯体症状的焦虑，而通过让患者理解那些下意识在回避的问题和感受，躯体不适就会慢慢减轻。对于有自残行为的患者，常常可以发现是内心中难以承担的愤怒让他们把愤怒转向了自身，同时又达到了自我惩罚的目的。对于惊恐障碍，可以通过对惊恐发作前未被觉察到的诱发原因的探索，帮助患者理解和接纳自己内心中的冲突，从而缓解症状。

再举个例子，有一位 15 岁女孩，她酗酒的爸爸一喝多了就会打骂她，虽然如此，爸爸是唯一可以照顾她养育她的人，在没喝酒的时候对她还算关心。她对爸爸是愤怒和恐惧的，但她却没办法接受更无法表达这样的感受，因为她必须选择“懂事”，才能让爸爸继续爱自己。但这种愤怒并没有消失，而是转化为了两种很困扰她的症状：一是不明原因的腹痛，疼痛通过自我攻击的方式表达了她的愤怒，也因此得到了爸爸更多的关心；二是睡觉前害怕“怪物”会来伤害自己，她通过对幻想中伤人怪物的恐惧象征了也转移了对爸爸的恐惧。在治疗中她逐渐理解了自己的这些感受后，她的症状也得到了改善。

心理动力学治疗（Psychodynamic Psychotherapy）起源于一百多年前弗洛伊德的精神分析理论，他提出的意识与潜意识、俄狄浦斯情结、梦的解析等开创性的思想开启了精神医学和心理学新的时代，他的理论被后续一代代卓越的医生和心理学家所逐渐完善和实用化，形成了现代的心理动力学治疗方法，越来越多的临床研究证明了它的有效性，是当今最重要的三种心理治疗方法之一（另外两种是认知行为治疗和支持性心理治疗）。相比于认知行为治疗调整负面的思维习惯及行为上的指导，支持性治疗的肯定、鼓励和建议，动力学治疗是以探索、认识和接纳真实的自己、并通过心理治疗关系的建立带来新的体验作为治疗的重点 。

为什么叫“动力学”治疗呢？我们内心深处的愿望和感受可以被理解为一种“力量”，引发我们外显的情绪、症状和行为。潜在的“力量”在心理疾病的发生发展中起到推动作用，心理动力学治疗师通过和患者一同发觉和理解这些力量来缓解和治疗疾病。从这种“力学”的角度，能量是守恒的，我们被埋藏的感受虽然难以面对，处于意识觉察范围之外，但并不会消失掉，会不知不觉对我们造成种种的影响，产生各种症状、影响着我们的行为和判断、影响我们对自己对他人的感受、以及我们与他人相处的方式。但由于埋藏在潜意识之中，有时我们并不知道是什么在影响着我们（就像只能看到水面的冰山），不知道为什么会受症状的困扰，不知道为何如此行事，不知道为什么和他人的关系会出现问题。通过和治疗师一同去发现和理解自己的内心，把潜意识的领域更多转变为意识觉察范围之内，就可能会逐渐减轻症状的困扰，对情绪、行为和人际关系产生更多的掌控感。

心理动力学治疗的另一个重要方面是患者与治疗师关系的建立。与治疗师的关系和患者过去所经历的关系会是不同的，假设患者曾经经历过很多的批评、指责以至于经常认为别人在批评和指责自己，在治疗师这里，可能会体验到和批评指责不同的理解和宽容，这样患者会慢慢看到和人相处的其他可能性，把这样的改变渐渐带到生活中去，从而逐渐改善人际关系质量。但是，与治疗师的关系中患者可能也会体验到和过去经历过的相同的感受，假如患者经常对身边的人感到失望、愤怒，也往往会对治疗师感到失望、愤怒，从而缺席或退出治疗，遗憾失去了进一步得到帮助的机会，治疗师虽然无法避免患者出现这样的感受，但会愿意去倾听、去理解、并和患者充分讨论对治疗师的失望、愤怒，这是治疗不同于日常社交的地方，通过这样的讨论，治疗师有望帮助患者逐渐超越原有的模式，用新的方式和他人、和自己相处，而不再不断地重复过去、困在其中。

每次访谈的内容，是自由开放的交谈，鼓励患者说出脑海中出现的任何内容（比如遇到的困难、情绪、感受、想法、幻想、梦等等），不必考虑是否合理是否该说，治疗师多数时候在倾听和理解患者所说的内容，在必要的时候会提出自己的评论和想法。心理动力学治疗努力为患者提供自由而安全的氛围表达想法和感受，治疗过程很像读一本书的过程，和患者一起读懂患者这本书的过程，同时是和治疗师建立一段新的关系的过程，逐步深入的理解和稳固治疗关系的建立最终可能带来深刻而持久的转变（长程治疗后的疗效常常会在治疗结束后保持下去）。但治疗不会是一帆风顺的，改变并不会神奇地发生，对潜意识感受的理解可能会让人感到不适或暂时感觉症状加重，与他人相处的困难也可能会重复到与治疗师的关系中以至于想结束治疗，治疗的过程可能并不舒适反而是辛苦的，需要患者面对内心世界的勇气，也需要与治疗师建立关系的勇气，任何积极的改变都需要患者与治疗师长期共同的努力和坚持。

心理动力学治疗适合对自己的内心世界有探索欲望的患者，对于抑郁症、焦虑症、躯体化障碍、进食障碍、人格障碍（如强迫型、边缘型、自恋型、回避型、依赖型等）、性功能障碍、分离转换障碍（癔症）、多重人格等疾病都可能有好的疗效，同样适用于人际关系问题、亲密关系困扰、低自尊问题、压力应对、环境适应、个人发展与成长，适用范围广泛。它并不适用于只希望治疗师给予指导和建议、而没有意愿去了解内心世界的患者。

心理动力学治疗从每次 45-50 分钟每周 1 次持续 3-4 个月的短程治疗到每周 2 到 3 次持续 1-5 年的长程治疗，频次和疗程因人而异（一般而言，短期的困扰可以用短程治疗，长期的问题需要长程治疗），对每个人的治疗计划都是个体化的。心理动力学治疗的优势在于我们在努力实现现代医学之父希波克拉底所说的话，我们试图去了解一个完整的人，治疗一个完整的人，而不仅仅是治疗症状、治疗疾病。

感谢您的阅读。

（为保护患者隐私，文中案例为基于真实案例虚构。）

作者：陈伟医生 哈医大一院心理科