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文章 躯体化障碍：身体不适的心理疾病
有这样一位患者，身体经常出现各种不舒服，头疼、头晕、身体刺痛感、疼痛位置还不固定、脸上身上发麻，症状多种多样。哪里难受了就去医院查一查，非常怕生病，整天老想着身体健康问题，对各种身体不舒服特别关注，反反复复去医院就诊各种科室，去医院对他来说成了逛超市一般，看完了病有时能一时消除疑虑，过段时间有了别的不舒服又再次去医院看，有时候看完了病也不能打消疑虑，总怕医生漏诊，还需要继续看其他医生、其他医院，看了国内很多著名的医院，检查报告攒了厚厚一叠，钱花了不少，可问题却没有解决，还是觉得不舒服，怎么查也查不出问题让他非常苦恼，最后经过有经验的医生建议来到了我们心理科，诊断为“躯体化障碍”，经过规范的治疗后病情逐渐得以缓解。 什么是躯体化障碍呢？它是一种表现为身体不舒服的心理疾病。可以表现出一种或多种躯体不适，医学检查查不出问题，或者检查仅仅显示轻度异常而解释不了症状，但是患者非常关注这些不适，很担忧健康会出问题，结果越是担忧，就越是不舒服，越是不舒服就越是担忧，如此循环往复。在美国最新的诊断标准DSM-5中由于这类心理疾病主要表现为躯体症状被改称为“躯体症状障碍”，属于很常见的心理障碍，几乎每天门诊都会看到，往往由经验丰富的内外科医生建议转诊而来，因为躯体化障碍的患者总是先看内外科，检查不出问题才会被一些医生或一些敏锐的家属发现是心理问题，当然也有大量的这类患者仍然在反复看内外科。 躯体化障碍并不像抑郁症焦虑症那样为多数人所知晓，虽然没有抑郁焦虑那么大的“名声”，这类疾病同样与心理因素息息相关，而且往往就潜伏在我们身边，患者大有人在，其实很多被诊断为“植物神经紊乱”、“神经官能症”、“神经功能失调”的患者得的就是这种病。这类疾病背后的心理机制是情绪的问题转化为躯体不适，所以叫做“躯体化”。他们不像抑郁症焦虑症患者以突出的抑郁焦虑情绪为主要问题，而是在症状表现上以各种躯体不适为主，向医生诉求的重点是身体的不舒服，而非情绪问题。 表面上看，这种疾病像是身体出了问题，可经过分析往往就能发现，患者躯体的不适往往背后存在着情绪问题或是精神上的压力，症状常常随着压力增加或是在情绪不良时加重，尤其与焦虑情绪密切相关。不擅于表达和排解情绪、缺乏情感的关注、孤独、或是依赖的人容易得这种病。出于顾虑和担忧，难以表达自己的负面感受（比如不满或愤怒等等），不良情绪越积攒越多，也缺乏积极的方式来宣泄情绪（比如运动、爱好、社交），情绪没有出口，久而久之就会引起神经功能的失调进而表现出躯体上的各种不舒服，归根结底这种病还是情绪的问题，虽然患者往往并不认可自己的情绪有问题或是存在压力，这时就需要通过定期的心理治疗进行分析，帮助患者理解症状背后的问题。身体的这类不适感，有时就像是一种心声的表达：“我很难过”，“我感觉很不安”，“我很需要别人能关心我”......。在心理治疗的帮助下理解和释放不良情绪、处理压力、改变生活状态，往往就会帮助患者缓解这些躯体症状。 “躯体化障碍”像抑郁障碍、焦虑障碍一样属于一组疾病，这一组疾病在美国的诊断标准DSM-5中包括四种常见类型： 1.躯体症状障碍（躯体化障碍）：和这一组疾病的名称同名，是最常见最有代表性的一种，就是上文提到的各种身体不适，关注症状，反复就医的躯体化障碍。治疗上可以通过药物缓解症状背后的焦虑同时进行心理治疗。 2.疾病焦虑障碍（俗称疑病症）：这部分患者身体上的不适并不如躯体化障碍那么突出，但总是觉得自己得了什么重病，怀疑自己得了艾滋病、得了癌症、得了狂犬病等等，反复去医院检查，或是去网上反复查疾病的信息将各种身体上的迹象和疾病对号入座，心中放心不下来，患者往往总想着“万一”，万一我得了这种病怎么办？万一检查结果不准怎么办？万一医生疏忽漏诊了怎么办？所谓的“恐艾症”就是疾病焦虑障碍。疾病焦虑障碍和躯体症状障碍的患者都愿意去看医生（除了最该去看的心理医生），两种病的区别是疾病焦虑障碍的主要问题是对病的焦虑，整天总在想自己是不是得了病，这种想法挥之不去，但身体的不适感却不那么强烈，而躯体症状障碍更多地表现为各种身体上的不舒服，以明显的躯体症状为突出表现。不过，两种病有时会同时存在。疾病焦虑障碍的患者觉得万一生了某种病，将来就什么也做不了了，什么也实现不了了。可恰恰相反，他们整天想着自己的健康，反而大大限制了生活。这部分患者，人生往往缺乏方向或是得病的时期遇到某些困扰，自身具有易焦虑的特质，往往通过对疾病的焦虑来转移心中某些更加难以面对的焦虑，或是通过自己的“病”下意识地在寻求他人的关注和关爱。治疗上常同时需要药物治疗和心理治疗。由于躯体症状并不突出，疾病焦虑障碍其实是有别于这一组疾病的，所以它在刚发布不久的国际诊断系统ICD-11中被从躯体症状相关障碍中去除，归类为强迫症类疾病，反复担忧患有严重疾病的不确定感可以被视为强迫思维，反复就医来核实、确认自己是否患病可以被视为强迫行为。 3.转换障碍（俗称癔症）：这种疾病常表现出夸张而戏剧化的躯体症状，比如肢体一侧无力、双腿甚至全身瘫痪、像患了癫痫一样发生抽搐、突然变得不能说话、眼睛突然看不见东西等等夸张的症状，但经过检查却检查不出身体的任何问题，为什么说它夸张而戏剧化呢？因为这些身体症状如果是躯体疾病造成的话往往提示身体出现了很严重的问题，可检查结果却完全正常，形成了鲜明的反差，这些看似严重的症状其实是由于心理的问题导致的。儿科常有不少这样的患者来找我们心理科会诊，比如说有一位13岁的小男孩坐在轮椅上被推到门诊来找我会诊，家长说自己的孩子住院期间从头到脚都检查过了，没有发现任何问题，这个小患者说自己的两条腿抬不起来，经过医学查体，他双腿的肌肉力量其实是正常的，而经过分析，发现这个“怪病”总在他的爸妈吵架时发作，没有人在场的时候从来不会发作。转换障碍的患者，是由于情绪诱发显著的躯体症状，背后的心理机制是通过这样的躯体表现来下意识寻求关注和照顾，同时“解决”内心的焦虑，比如这位13岁的小男孩一出现发作，爸妈的争吵会很快平息下来，而且一起去关注他、呵护他，疾病的症状不仅让平时忙于工作忽视他感受的父母给予了他更多的关心同时还避免了爸妈吵架给他带来的不安（害怕父母离婚自己失去爱和照顾）。这种病和不良的教育方式（比如过于溺爱或忽视）和患者过度自我中心的性格有关系，由于症状可以“获益”，所以很容易延续下来，不积极治疗症状有时会拖延到成年，夸张的症状逐渐成了一种习惯，成了一种缓解内心压力的手段，反复在情绪不良或遭遇挫折时以瘫痪、抽搐、不能说话等夸张的方式来寻求关注并达到内心情绪的释放，但整个过程是下意识的，并不是患者故意为之。治疗上以心理治疗为主，药物可作为辅助。 4.做作性障碍：这类患者更加戏剧化，因为这种病的患者本身就是在演戏，和上述几种病不同，他们明知道自己没有病，但却会刻意伪装成躯体疾病的患者，反复去医院就医，去接受医学检查和处置，享受做一个病人的感觉和过程。健康的人是不会愿意去医院看病的，这类患者不仅喜欢而且享受看病接受检查和治疗的过程。这部分病人其实同样很渴望关注，心中充满了孤独感，甚至需要通过“表演”病人的角色去体验被关怀的感觉。这种病不需要药物治疗，需要进行心理治疗。 对于这一组以躯体症状为表现的心理疾病，治疗方面，药物可以改善症状背后的焦虑从而缓解各种躯体症状，很多医生喜欢使用SNRI类抗抑郁药，比如文拉法辛、度洛西汀，这类药物在缓解焦虑和抑郁的同时对缓解躯体不适和疼痛具有优势。心理治疗则通过对患者情绪的理解和疏导、对患者应对方式的调整、对患者内心的关注和支持起到疗效。心理治疗往往在这类疾病的治疗中占到较大比重，在心理医生的帮助下找到自己的不良情绪所在，去处理症状背后的不良情绪、焦虑感、孤独感、不安全感或是压力，往往可以改善躯体症状。得这一类疾病的人内心常常有着难言之隐、常常容易焦虑不安。除了专业的治疗，充实自己的生活、规律进行有氧运动，对于治疗也会有帮助。 这几种疾病之所以被归类到一起，是因为他们都是没有病却不停看病的“病人”——他们没有躯体上的病，得的是心理上的病。躯体化障碍的患者往往觉得躯体的不适耽误了自己的生活。其实，他们不需要确定自己健康了才去参与生活，而是相反，只有多去投入生活，才能不再纠结健康，毕竟人的精力和注意力是有限的，就好像一个杯子如果不装满水，就一定装满空气。很多患者会反馈给我在他们忙碌的时候，往往就忘记了身体的各种不舒服，其实，一些轻微的躯体不适，普通人也许身上也会有，打个比方，假设我们的意识是一个聚光灯，我们没办法同时去照射到所有的事，这些躯体不适位于平时不容易被照射到的角落里，因为我们意识的“聚光灯”下往往是对自己更加重要的事情，而一旦缺乏这些重要的事情，我们意识的“聚光灯”就会扫射到一些平时注意不到的角落中的问题（躯体不适），从而越是关注它们，这些感觉就显得更多、更突出。所以，让“聚光灯”下多一些积极而有意义的事情，角落中的躯体不适感可能会逐渐变得暗淡。 感谢您的阅读。 作者：陈伟医生 哈医大一院心理科
陈伟
副主任医师
哈尔滨医科大学附属第一医院
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文章 焦虑障碍是什么病？如何科学治疗？
焦虑本身是一种正常的情绪，存在于每个人的身上，考前担忧考不好，遇到危险会出现恐惧、心跳加速，面对喜欢的异性感到紧张，比赛或表演前担忧表现的不好等等，正常的焦虑无处不在。但如果焦虑过了头，不该恐惧的恐惧，不该紧张的紧张，放大了各类危险，感受到的焦虑与现实处境并不相称，且持续时间较长，这时就不再是正常的焦虑，而是病理性焦虑，也就是焦虑障碍（焦虑症）。 焦虑障碍指的是一组以过度担忧、紧张或恐惧为核心症状的疾病。 在美国最新的诊断标准 DSM-5 中焦虑障碍主要包括以下类型： 广泛性焦虑障碍：表现为对各类生活事件的过度担忧，总是担忧发生不好的事，总是想到坏的结果，比如担心工作、学习、健康、安全、家人等等。 社交焦虑障碍／社交恐怖症：表现为过度担忧在社交中的表现，在被他人关注时表现出过度的紧张，因此会经常回避一些社交场合。上台表演或发言紧张也属于社交焦虑。社交焦虑都是担心成为被关注的焦点，以及可能出现的负面评价。 惊恐障碍：担忧出现类似心脏病发作的惊恐发作（发作时感到恐惧、濒死感、身体有种强烈不适，比如心慌、头晕、出汗、恶心等），经常有打 120 去急诊室的经历，患者觉得自己得了心脏病，但是却检查不出异常，其实这些貌似心脏病的症状是焦虑引发的植物神经反应过度。 特定恐怖症：害怕一些特定的场合比如怕做磁共振检查、怕坐飞机、火车、电梯或是怕血液、动物等，所谓“恐高症”，“幽闭恐惧症”都属于特定恐怖症。 场所恐怖症：担忧在公共场所或独自出门等情况出现惊恐发作，所以经常需要人陪伴，怕在公共场所晕倒或者“心脏病发作”后无人帮助。 分离焦虑障碍：担忧与所依恋的人分离，比如儿童因为离开父母感到不安而不愿去上学。 选择性缄默症：在社交场合中不能讲话，而在其他场合却能正常讲话，和社交恐怖有些类似，都是面对社交的紧张恐惧，但主要表现为无法正常讲话。 未特定焦虑障碍：不符合上述典型特点，剩下的焦虑类疾病都装在这个“筐”里。 焦虑障碍的成因和所有心理障碍精神障碍一样要从生物—心理—社会的多角度去考虑： 生物学方面有遗传的因素，父母有焦虑障碍的患者，孩子就容易得焦虑障碍，其实和绝大多数疾病一样，焦虑障碍的成因也基于先天的“易感素质”，也就是说患者会遗传来这种更容易焦虑紧张的素质；焦虑障碍患者大脑内五羟色胺及去甲肾上腺素这两种情绪物质含量偏低，此外大脑中感知环境变化负责警觉的“杏仁核”这个区域比健康人更加活跃，所以容易放大各种危险信号； 心理方面和内心中负性的灾难化的思维习惯有关，总是容易想到不好的结果，想到可能的危险，过度谨慎，多思多虑； 社会角度，也就是人际关系和学习工作等方面，最初的人际关系是亲子关系，父母教育孩子过程中如果总是以焦虑的方式和孩子互动，比如什么都不放心，告诫孩子这要小心那要小心，过度保护，或是对孩子虐待和忽视，孩子长大了都容易焦虑，此外，经历的变故过多，生活环境改变频繁，学习工作压力过大，或是在不良生活事件的刺激下都容易产生病理性的焦虑。 焦虑障碍的治疗同样要在医生指导下从生物—心理—社会的多角度去进行治疗: a.生物角度在医生指导下服用抗焦虑药物，同时进行慢跑、游泳、踢足球、骑车、步行等有氧运动，每天进行 30-60 分钟，研究表明运动对于缓解焦虑、改善睡眠有好处。 b.心理方面可进行至少一周一次的心理治疗。人们在焦虑感出现时普遍本能地去抵制焦虑，试图消除这种不愉快的情绪，事实上，焦虑是没有办法靠抵抗来消除的，不仅如此，有时还适得其反，越是挥之不去越是感觉无法掌控自己，越是感觉焦虑加重。不同心理治疗的方法会从各自的角度来缓解焦虑，但都不是去抵抗焦虑。主流的几种心理治疗流派都对焦虑障碍有效，支持性心理治疗是通过理解患者的感受让焦虑的无助感得到照料，心理动力学治疗探索早年的经历，通过和患者一起理解焦虑症状背后没有被意识到的潜意识情感来缓解焦虑，认知行为疗法通过调整焦虑情绪背后的灾难性思维同时在行为上适应恐惧的场合来缓解焦虑，正念疗法通过如实地去接纳焦虑来让焦虑缓解。 c.社会角度，在医生指导下，分析和调整外界的压力因素，提高社会适应，增加安全感。 药物治疗方面，医生常用两种类型的药物，一类是起效慢、但适合长期治疗的药物，主流药物是调节大脑内五羟色胺系统的 SSRI 类（艾司西酞普兰、舍曲林、帕罗西汀等）和调节五羟色胺及去甲肾上腺素系统的 SNRI 类（文拉法辛、度洛西汀等）抗抑郁药，这些药同时具有抗焦虑作用，见效一般需要 2-4 周，长期服用可起到巩固疗效的作用，长期使用的安全性通常没问题；另一类是快速起效，但只适合短期治疗的药物，它们是安定类药物（阿普唑仑、奥沙西泮、劳拉西泮、氯硝西泮等），它们服用后半小时到一小时就可以见效，但长期用容易成瘾，所以只用于治疗早期，在第一类药起效前临时缓解焦虑症状。医生有时也会应用丁螺环酮或者坦度螺酮，一般作为辅助用药或者用于症状较轻的患者。米氮平适合焦虑、抑郁同时失眠、厌食的患者，或者也可与 SSRI、SNRI 类合用。此外，小剂量的抗精神病药喹硫平也具有不错的抗焦虑作用同时可以助眠。心得安可以用于治疗考试焦虑或表演焦虑。焦虑障碍的治疗过程中，需要定期找医生评估病情调整药物。吃药初期可能有点恶心，心慌，头晕，或短期内焦虑加重，这都是正常的，一般副作用一周内可缓解。如药物有效，在症状痊愈后，多数焦虑障碍需足药量巩固治疗 1 年，以预防复发，因为焦虑障碍和患者本人的焦虑素质和人格特点有关，容易在压力事件下复发，所以巩固治疗很重要，切不可好转后即刻停药。 经常失眠的人很可能是焦虑障碍。因为焦虑障碍经常伴随失眠，总是担心这担心那，放松不下来，肯定是睡不好觉的，焦虑会让人的交感神经处于亢奋的状态，而睡眠时的神经应该是处于抑制的状态才对。常年吃安眠药的老人，很多属于从未正确诊治的焦虑障碍患者，在错误地长期服用安眠药后还形成了安眠药依赖。 焦虑障碍还经常伴随易疲劳，注意力不集中，肌肉疼痛，心慌，头晕，头痛，出汗，腹泻等症状。这是因为焦虑作为原始的动物本能之一，在面对危险时引发人的“或战斗或逃跑”（fight or flight）反应，焦虑时大脑派给身体一个任务，让全身高速运转来应对危险，但实际的危险并不存在，不需要战斗也不需要逃跑，最终就变成了各种身体症状。过去所谓的“植物神经紊乱”，多属于焦虑障碍。 需要注意的是，存在焦虑情绪并不一定代表是“焦虑障碍”。上述焦虑障碍的几种类别有各自焦虑的特点和主题，但其他类别的精神心理障碍同样会表现出焦虑： 失眠障碍：对失眠的焦虑，越怕睡不着反而越是难以入睡； 躯体化障碍：对躯体不适的过度关注和担忧； 疑病症：对患有某种疾病表现出过度的担忧（比如怀疑自己是不是得了艾滋病或狂犬病），反复进行医学检查来排除； 强迫症：对强迫思维（比如门没有锁好）的担忧，因而引发强迫行为（反复确认门是否锁好）； 人格障碍：焦虑主要集中于人际互动方面。比如边缘型人格的人会担忧别人会抛弃自己，回避型人格的人会因为担忧他人的负面评价而回避与人交往，偏执型人格的人会担忧别人会危害到自己所以在社交中普遍表现出不信任。 除此之外，还有很多疾病也会表现出焦虑的情绪，具体属于哪一种疾病，适合什么样的治疗，需要经由医生的判断。 焦虑是一个古老的主题，早在远古时期，这样的情绪就伴随着我们的祖先，这种对威胁的警觉反应，维系着物种的生存。但随着人类社会化的发展，焦虑情绪变得复杂多样，也演化出了很多类别围绕焦虑情绪的疾病，人们很想摆脱过度焦虑造成的不适感。好的消息是，我们也同时拥有了科学有效的治疗手段。 正确科学地认识焦虑障碍，全程在医生指导下治疗，定期复诊调整药物、接受心理咨询，养成运动和正念练习的习惯，焦虑障碍的治疗并不是一件难事。 感谢您的阅读，祝您早日康复。 作者：陈伟医生 哈医大一院心理科
陈伟
副主任医师
哈尔滨医科大学附属第一医院
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文章 失眠患者的20个必读事项
您是否有这样的经历？失眠了一次之后就很担心再失眠，结果越担心越是失眠？为了睡个好觉早早上床，结果越早上床越睡不着？辗转难眠的时候看一下时间，发现很晚了，结果更加睡不着了？如果您有类似的经历，因为失眠而苦恼，在去寻找安眠药之前，下面的科学知识您可能有必要先来了解。 1.据美国DSM-5诊断与统计手册统计，约有三分之一的成人有过失眠问题。一个人如果出现了持续的失眠，首先，应该明确失眠的原因：失眠可以是抑郁症引起的，典型的表现是早醒；失眠也可以是由各种焦虑症或正常的焦虑引起的，常见的是入睡困难；失眠在双相情感障碍躁狂发作期会表现为睡眠需求减少，不需要睡眠；失眠也会因为睡眠呼吸暂停（尤其见于打鼾的肥胖人群，常表现为白天嗜睡）、不宁腿综合征（上床后因感到双腿无法安放而失眠）、高血压等身体状况而引起。抑郁引起的要治疗抑郁，焦虑引起的要治疗焦虑，我们先要看失眠是否是其他心理疾病的一种症状，还要看失眠是否是其他身体疾病造成的，一味吃安眠药不去解决背后可能潜在的原因，失眠很难得到正确的诊治。 2.失眠障碍（失眠症）指的是对睡眠的时长或质量不满意，一般包括入睡困难（通常超过半小时）、睡眠维持困难（即睡眠中途觉醒）和早醒后无法再入睡，一般每周持续三天以上，持续一个月以上可以诊断。诊断失眠障碍的前提是不存在显著的情绪低落这些抑郁情绪，或是过度的担忧紧张这些焦虑情绪，不存在各种导致失眠的精神障碍和身体疾病，单纯地出现失眠，也就是说失眠是唯一的症状，这样的话才属于失眠障碍，它在人群中的发病率可以达到10%，是一种很常见的疾病。不过失眠障碍的患者要么不寻求医生的帮助，要么不合理地滥用酒精或安眠药物，要么应用一些作用不大的中药或保健品，很少有患者得到科学正确的诊治。 3.就算不存在焦虑症的诊断而出现单纯的失眠障碍，失眠本身也会让人变得焦虑：对失眠的焦虑。失眠了一次之后很多人开始怕睡不着，结果越怕睡不着越睡不着，每天躺在床上就开始担心睡不着怎么办，这一紧张，真的就更睡不着了。失眠后因为每天都担心失眠而造成失眠，这往往是失眠持久不愈的原因之一，这种心理是需要通过心理治疗调整的。很多人由于恐惧失眠开始吃安眠药，结果越发离不开安眠药，一旦不吃药就会感到焦虑不安无法入睡。很有意思的一件事是，经常有患者家属向我反馈，偷偷把患者的安眠药换成了维生素片，患者还是可以睡着，而不吃任何药就会睡不着，这是什么原因呢？其实患者吃了“药”之后，知道药物可以帮助自己，就卸下了对睡眠的负担，而恰恰是这种负担的消失让患者快速入睡，而并不见得是药物的帮助！如果患者不吃任何药物，就会感到焦虑，知道没有药物帮助自己，会担忧自己没有能力靠自己入睡，而这种焦虑感常常就会压倒睡意导致失眠。所以定期进行心理治疗调整好睡前的心态是很多失眠患者治疗的关键一环，失眠是和心理因素关系很密切的疾病，并不适合完全依靠药物解决问题。有一种比较另类的矛盾意向心理治疗，让患者在失眠时去努力保持清醒，告诉自己“我要保持清醒....我要保持清醒....我不要睡觉......我不要睡觉......”，也许我们人性中都存在逆反心理，越想睡越睡不着，相反越让自己不睡反而却不知不觉睡着了，另外这么做的同时，因为去力求清醒，也就不再担心失眠了，不担心往往就卸下了睡眠的负担，不知不觉就睡着了。 4.很多失眠的患者每天“很努力”地去睡着，可结果往往让他们大失所望乃至越来越崩溃。虽然生活中的大多数事情可以通过努力做得更好，但睡眠并不是一个靠努力能做到的事情，反而越努力越是无法放松，越是睡不着。睡眠的本质是机体的疲劳和昼夜节律所触发的自然而然的生理反应，所以睡觉前端正的心态（心理学上的术语叫认知）很重要，这个态度就是，我累了、我困了、我要休息，而不是我现在要在多长时间之内睡着，带着一种任务感和压力去睡觉。所以，觉得困了以后（一定要困了再睡，很多失眠的人在并不困的时间去强迫自己入睡），要抱有一个休息的心态，而不是努力去睡觉的心态，睡不着随它去，我要休息一下我的身体，躺在床上，感受一下这劳累了一天的身体接触床垫床单和被子的舒适感觉，然后就停留在这种休息的感觉当中，反正睡不着我的身体也能得到休息，反正着急的话更睡不着，不如不去想它。不怕失眠了，很多失眠的情况就会得以缓解。相反，越是怕，就越是失眠。 5.为什么很多人那么怕睡不着？因为他们要么觉得自己不睡觉健康会出现严重问题，要么觉得第二天会没精神，工作学习状态会很差、会出错，要么觉得再不睡觉失眠就永远好不了了，总之都是各种负面的心态（认知），而事实上情况远没有他们想的严重，失眠其实和健康问题以及工作学习效率并没有必然的联系，失眠患者虽然睡眠比较少，但是其实躺在床上身体已经得到了充分的休息，这样对健康的影响其实是很有限的，这些负面的观念常需要在心理治疗中进行系统的调整，否则总是让人无法放松下来，无法得到睡前应有的那份安宁。 6.多数失眠障碍其实是由于不良的睡眠认知和睡眠习惯造成的。关于睡眠习惯，有的人会说我早早就上床，也不熬夜，睡眠习惯很好啊。其实，在没有困意的时候早早上床，就是一个很不好的睡眠习惯，失眠的患者很多为了获得更好的睡眠在并不困的时候过早躺在床上，结果是躺下越早入睡就越困难，反反复复下去，躺在床上就有一种挫败感和担忧，失眠就这样维持下去，越来越严重。还有的患者习惯于赖床，觉得晚上睡得很差，为了避免失眠对健康和白天的精力造成不良影响，早上尽量再多躺一会，其实这也是一个不好的睡眠习惯，赖床越久其实越容易造成第二天的入睡困难。失眠心理治疗中很重要的一环就是科学地纠正这些不好的睡眠习惯，我们会根据患者近期的睡眠情况，计算出一个合理的卧床时间，规定一个上床时间和起床时间，缩短无效的卧床时间（即躺在床上睡不着的时间和醒了以后赖床的时间），这样看似让患者卧床的时间缩短，其实和一般人的认识恰恰相反，并非躺在床上的时间越久越能换来更好的睡眠，缩短的卧床时间往往带来更高质量的睡眠，通过压缩卧床时间的训练很多患者的失眠程度和睡眠质量都一步步得以改善，很多患者反馈虽然躺得少了很多，但感觉睡得更沉，第二天也更有精神，等失眠改善以后再在后续的治疗中逐渐延长患者的卧床时间，这就是运用了行为科学的原理。 7.行为科学的经典实验巴甫洛夫条件反射：当对狗摇铃的时候，给狗食物，狗会流口水，这样反复重复，后来只摇铃不给食物，狗也会流口水，这就是因为在狗的意识里，铃铛和食物联系在了一起。同样的道理，我们人类，如果经常在床上失眠，床就和失眠联系在了一起。基于这个原理，在卧室，除了睡觉不要做其他事情（性行为除外），尽量不要在卧室内工作，有条件尽量把电脑放在卧室外。除了睡觉之外，平时也不要躺在床上，不要在床上玩手机、看平板电脑、看书、打电话、看电视，让卧室和床重新成为专门睡觉的地方。不困的时候也不要提前上床，要等困的时候（困和累并不一样，困指的有睡意）而且到了我们规定好的上床时间再去睡觉，不困的时候过早上床在床上辗转反侧或是醒了以后赖床不起是长期失眠的常见原因，因为在床上做睡觉之外的事，我们的身体会留下记忆，把床和睡眠以外的可以让人清醒的东西联系在一起，把床和失眠的感受联系在一起，所以一躺在床上，立刻就唤起了失眠的感觉，就像巴甫洛夫的实验中狗面对铃声，立刻流出口水一样。我对睡眠行为医学有这样一句理解：床是用来睡眠的，不是用来失眠的。这听起来像一句废话，床当然是睡觉用的，但我们这些失眠的患者，在床上除了睡觉之外还做了很多别的事情：在床上努力去睡着，在床上担忧睡不着，在床上思虑未来，在床上纠结过去，在床上因睡不着而感到挫败和焦虑，在床上看电视，玩手机，在床上赖床不起......，床不再是一个单纯的睡眠场地。我们会在心理治疗中去训练患者让床重新成为睡眠的地方，而不是仅仅给患者开安眠药，其中一个经常用到的方案就是如果在床上感觉辗转难眠，就干脆下床，离开卧室，去做些其他事情，比如做做家务、看看书、听音乐，等困了再回到卧室睡觉，失眠的人很少有人会这样做，因为他们还是习惯于在床上和失眠作斗争，但健康的人偶尔睡不着时常常会这样离开床做其他事，要想有健康的睡眠，就要去尝试健康人的行为。这样的训练，虽然辛苦一点，但其实会逐渐摆脱“床=失眠”的条件反射。这样的治疗叫做行为治疗，或者叫行为训练，是改变造成失眠的睡眠习惯的训练，行为治疗也是欧美的医生治疗失眠时首先要做的。 8.睡前练习“正念”有助于睡眠，正念也叫静观或者内观，是一种来源于东方文化近年来在美国很流行的心理治疗方法，原理上其实很简单，就是“觉察当下”。简单而且最常用的正念练习是“正念呼吸”：把注意力专注到此时此刻的呼吸上，注意气吸进身体，离开身体，循环往复，深吸气、深呼气，专注于鼻尖部位气息的进出或是通过腹式呼吸专注于下腹部的起伏，带着一种好奇心，像第一次呼吸一样去觉察自己的呼吸。练习中即便总想到别的事情，想到今晚能否睡着、想到今天发生过的事、想到明天没发生的事，也不必刻意抵制或自责，只是去觉察到自己出现了这些想法，而不必努力让它们消失，这时可以给这个想法起个名字来识别和形容它，比如“焦虑”、“杂念”、“不安”等等，然后再把注意力慢慢收回到呼吸上，反复多加训练，会有助于放松和睡眠。一般建议睡前在禅修垫上以打坐的姿势练习或者坐在椅子上练习二十分钟以上，可从五分钟练起，逐渐延长，练习的时候眼睛闭上或者微微睁开看着前下方的某一个点，背部要保持笔直，不要靠在椅背上，双手可以放在双腿上。在躺下准备睡觉时可以继续试着专注于呼吸，如果感觉到焦虑、想到自己为什么还不睡着，这种想法如果反复出现挥之不去无法专注呼吸，这时不必强迫自己不要想它，也不要强迫自己去觉察呼吸，可以试着去觉察自己的焦虑，只是去如实地觉察它，仔细觉察这种焦虑给内心和身体带来的感觉，就像将焦虑置于意识的显微镜下，如实去观察它的每一个细节，即便它是一种不舒服的体验，我们仔细去觉察它真实的样子，觉察它是如何影响自己的，等这些感觉不再明显，再慢慢去觉察自己的呼吸。正念并不是强迫自己注意呼吸（初学者容易进入的误区），而是去觉察当下的感受，这可以是呼吸带给我们的感受，也可以是焦虑带给我们的感受，只是去深入觉察当下，无论它是舒适还是不适，不去试图改变什么，只是去觉察，通过这样单纯而专注的觉察往往会给人带来平静。只是不要急于求成，就像要学好游泳也需要练习一样，不要因为没有立刻见到效果而失去信心，如果希望正念成为帮助入睡和缓解焦虑的有效工具，建议系统地按正念方面的书籍和音频去多加练习，并每周定期接受专业人员的指导。正念的核心是觉察当下和接纳自己，面对各种不良情绪和身体不适时去观察和接纳，而非努力消除，我们习惯于努力消除这些负面的体验，可结果却往往适得其反，越是努力改变它们，它们越是变得严重，很多人睡不着时告诉自己不要焦虑，结果却越发变得焦虑。所以睡不着感觉很焦虑的时候，不必试图消除它，而可以通过正念来观察它。焦虑很像水杯中带有泥沙的水，我们越是摇晃杯子，水越是浑浊，练习正念就是把杯子放在那里，不去改变什么，只是看着它，这时候泥沙反而容易沉淀，水反而容易澄清。正念是一种不同于我们日常习惯的思维方式，一种体验生命的独特角度，只是需要通过持之以恒的练习多加体会才会从中受益。 9.安眠药虽然可以帮助人快速入睡，但多数药物建议短期服用不超过一个月，长期吃安眠药容易形成药物成瘾，有很多老年人常年吃安眠药，形成了药物成瘾，安眠药逐渐失效，需要不断增加剂量，甚至五片十片地去吃，这些老年人认为自己是“顽固性失眠”。其实不然，他们的失眠要么是未经正确诊治的焦虑症抑郁症，要么是不良睡眠习惯造成的，要么是不良的认知和对失眠的担忧造成的，要么就是安眠药的错误使用造成的失眠，常见的错误使用和错误观念是他们认为一旦停用安眠药仍然失眠，所以自己是顽固性失眠一辈子离不开安眠药，其实长期用安眠药如果突然停药本身就会造成失眠，而并非他们本身一定会失眠。所以对于这些老人，正确地指导他们治疗可能潜在的抑郁焦虑，或通过心理治疗帮助他们培养良好的睡眠习惯，帮助他们树立正确的睡眠心态，同时科学地减少安眠药的药量（通常根据已经用药的时长每周减少总剂量的1/10到1/4），是很有希望最终停用安眠药的。 10.药物治疗（以下提到的药物务必在医生的指导和处方下使用）。在科学规范的国际失眠治疗指南中，药物治疗的优先级别，是排在心理治疗之后的，因为药物要么存在生理依赖（逐渐失效或停药后症状加重）要么可能存在心理依赖（不敢尝试不吃药靠自己睡觉），所以推荐患者先进行心理治疗，无效再考虑服药，或者两方面同时进行以便更容易摆脱药物，只是很遗憾国内了解并愿意相信失眠心理治疗的人少之又少。如果希望进行药物治疗，曲唑酮是比较推荐的药物，它本身是一种抗抑郁药，但其实作为抗抑郁药效果很一般，在美国很多医生小剂量使用它治疗失眠而非抑郁症，因为它的作用时间和正常的睡眠时长比较接近，而且不具有成瘾性，所以是一种相对有优势的失眠治疗药物，治疗失眠的剂量范围是25-150毫克（远低于抗抑郁剂量），睡前半小时至1小时口服。如果失眠的同时存在一些抑郁情绪，而且食欲不好，米氮平往往适用。对失眠、睡眠浅、同时存在焦虑情绪或身体疼痛的病人，加巴喷丁或普瑞巴林可能有效。如果失眠的同时存在焦虑及暴躁易怒的问题，服用喹硫平通常会有所帮助。很多失眠患者在服用奥氮平或氯氮平，虽然它们的镇静催眠作用比较突出，但是往往会出现体重增加、血脂血糖升高的问题，综合利弊考虑通常是弊大于利，而我们选择药物的基本原则是利大于弊，所以这两种药在绝大多数情况下我并不推荐。至于安眠药方面，目前还没有研发出不具有依赖性的药物，右佐匹克隆、唑吡坦和扎来普隆是相对新型的安眠药，三种药作用时长不同，右佐匹克隆适合诱导入睡和维持睡眠（避免中途觉醒），唑吡坦和扎来普隆更适合诱导入睡，这三种药物由于成瘾性比传统药物要低一些，可以作为安眠药中的首选。传统药物一般指的是安定类药物，比如艾司唑仑、氯硝西泮、阿普唑仑、奥沙西泮、劳拉西泮、地西泮，这类药物只建议一个月内短期服用，长期服用只会越来越失效、越吃越多、而且可能会损害大脑的认知功能。安眠药用量越大，连续使用时间越久，越容易成瘾，如果隔日使用，或者在周末的两个晚上临时停药，可以在一定程度上避免成瘾的发生。至于各类中药，效果比较有限，很多情况下“有效”是出于心理作用，而且多数副作用“尚不明确”，还是不建议长期服用。患者常常寄希望于中药将失眠“去根”、“彻底治愈”，老实说，这是非常不靠谱的，不具有任何科学根据。 11.失眠的另一种常见情况是很多人喜欢睡前想事情，因为我们白天太忙了！白天忙着工作或学习，晚上做家务、看电视、带孩子、或是忙着应酬，只有在睡觉时夜深人静了躺下来，开始和自己相处，开始思考问题，却越想越睡不着，尤其想到一些让人焦虑的事情时更是如此。有这种情况的人，适合早些比如晚上6点到8点，在卧室外的地方拿一个笔记本进行记录，把晚上习惯去想可能去想的问题记下来，就好像记日记，写下来哪个问题能解决、怎么去解决，哪个问题解决不了，解决不了的事先放在一边不去管它，这样提前把问题想完，晚上睡觉时就不容易胡思乱想，加上练习正念呼吸，就可以减去不必要的负担，更快入睡。这种技术在睡眠医学中被称为设定“烦恼时间”。目的是不要把“烦恼”和床、卧室、和睡眠联系在一起，而是把“烦恼”独立出来。 12.失眠的患者常常为了睡好而要求自己每天在固定的时间上床和入睡。其实由于每一天的疲劳程度和情绪状态并不一样，我们每一天困的时间点并不会完全一致，但如果希望在相对固定的时间睡着，就需要每天在相同的时间起床，这样才能培养出相对规律的“生物钟”。建议每天规定一个固定的不赖床的时间起床，即便睡得不太好，也在固定的时间起床，每天准时起床，晚上往往可以相对按时产生困意。建议失眠患者在休息日的作息时间也与平时相同，周末一不熬夜，二不睡懒觉。熬夜睡懒觉对不失眠的人问题可能不大，对我们这些失眠障碍的患者，睡眠的节律很容易因此被打乱，以后到时间睡不着，早上到时间起不来，白天困了再补觉，晚上又容易睡不着，最后形成恶性循环。 13.建议避免饮酒。很多人靠酒精助眠，他们往往是比较容易焦虑，通过酒精去放松自己、抗焦虑，酒精有一定镇静作用，但也有兴奋的作用，即便有时短期内可以缓解失眠和焦虑感，但酒精通常最终会干扰睡眠、破坏深睡眠，也会逐渐恶化焦虑，而且会成瘾最终威胁到健康。另外须避免可能引起过度觉醒的含咖啡因饮料（咖啡、可乐、茶、可可、红牛），尤其是中午以后不要喝，免得咖啡因的兴奋作用延续到晚上。 14.尽量避免睡前进食，睡前吃得很多会干扰到睡眠，这种习惯也会容易增加体重，如果睡前感到明显的饥饿，可以少吃点小零食。还要避免睡前饮水，以避免夜间起夜或在睡眠中憋尿干扰睡眠，喝水的话建议睡前1-2小时早一点喝，睡前上一次厕所排掉。睡前吃安眠药喝水的话尽量喝一小口，刚好把药咽下就好。睡前不建议吸烟，睡前吸烟往往会引起中枢神经的兴奋从而影响睡眠。 15.建议失眠的人避免在白天小睡，包括午睡，白天睡得多了，晚上往往没有足够的睡意。即便晚上没睡好，白天也不要补觉，同时也不要躺在床上，这样可以把困意累积到夜晚，让晚上更容易入睡。如果觉得很疲劳很想睡，可以坐着练习正念，有助于体能的恢复。如果习惯通过午睡来恢复精力，建议最好短于15分钟。白天睡得越好，往往晚上就会睡得越差。 16.很多人会在失眠时看表，看看几点了，自己还有多久睡眠的时间，睡不着的时候一看时间很晚了，就产生了更多的焦虑感和烦恼，因为知道留给自己睡眠的时间不多了，就会更有压力，更努力地去强迫自己睡觉，这样就更加睡不着。建议把钟表从卧室移除，闹钟设定在手机上，而把手机放在自己伸手拿不到的地方，比如卧室的桌椅、窗台上，免得伸手去拿手机看时间。我们健康自然的睡眠并不需要一个时间的概念来时时约束自己，睡不着时无论几点钟也随它去好了。 17.褪黑素是一种具有安眠效果的保健品，不会导致成瘾，因为血药浓度不稳定，效果是因人而异的，有部分患者会从中受益，临床上我们一般使用褪黑素帮助患者调整昼夜节律（比如年轻人睡得晚起得晚）或者用于出国倒时差。褪黑素本身是人体内自然分泌的一种化学物质，负责维持人体的睡眠节律，人在晚上会感觉到困就和它有关，这种物质的分泌和光照的多少有关，黑暗会让褪黑素增加，产生困意，相反光线的照射会让这种物质减少，使人清醒。所以，失眠的人适合用遮光效果好的窗帘，让黑暗促使更多褪黑素的释放；如果到了该起床的时间赖床起不来，可以用强光照明，让家人到时间帮助把窗帘拉开，冬季早晨如果没有阳光，可以打开光线强烈的日光灯，通过光线清除褪黑素，从而减少困意。此外，手机等电子产品的光线也会影响褪黑素的释放，所以失眠的人睡前至少一个半小时不建议使用电子产品。 18.很多失眠的人感觉睡得不好精力不足，没有精力和体力去进行运动和各种活动，事实上，越是增加活动量和运动，白天越会产生更多的精力，晚上越会有更好的睡眠。所以建议患者尽量去运动，而不要总是在家休息或是躺在床上，消耗越少，晚上的困意其实就越少。运动被科学证明有益于改善睡眠，可进行游泳、慢跑、自行车、散步、打球等有氧运动，坚持的话才会有效，建议一周至少五次，每次坚持半小时到一小时，但运动要在睡前两个小时之前结束，不要在临睡时做这类有一定强度的运动，以避免运动后升高体温干扰睡眠，可以选择在白天或者睡前两小时之外的时段运动（每餐后两小时之后是比较推荐的），当然运动除了改善睡眠之外对抑郁焦虑情绪和健康都有好处。太极拳也被证明对于改善失眠有效，尤其适合身体原因不便进行剧烈运动的人和老年人，瑜伽、太极拳或是拉伸这类比较柔和的运动都是可以在睡前进行的。 19.心理治疗是用科学的方法帮助求助者，虽然以谈话的方式进行，但并不是简单的聊天。对失眠的心理治疗——失眠的认知行为治疗（CBT-i）是欧美治疗失眠公认的首选方案，上述内容主要源自此疗法，其内容设置基于大量对睡眠的科学研究，其疗效也通过了大量临床试验的验证。通过行为科学和认知心理治疗理论的结合，一方面在我们的带领下去改变不良的睡眠习惯，比如通过计算患者每天睡眠时间的平均值，限制一个科学合理的上床时间和起床时间，逐步脱离床和失眠造成的条件反射关联，让床和睡眠重新划上等号，建立起新的条件反射，另一方面去改变患者不良的睡眠认知，消除对失眠的顾虑，正确面对失眠。形式上以门诊或电话咨询的形式进行，每周一次，大约进行4-8次，通常1-2周后起效，起效后入睡困难和睡眠浅的问题就会开始改善。每次在治疗中根据患者的睡眠日记，发现上一周睡眠中出现的问题，改变不良的睡眠习惯，根据睡眠时间和卧床时间的比例计算出睡眠效率，然后根据结果适当增减卧床时间，布置新的作业，逐渐建立起科学的睡眠习惯和正确的认知，通常在这种科学的指导下，每一周患者的失眠都在改善，睡眠质量都在提高，最终对失眠障碍的治疗有效率可以达到80%，短期的效果与药物相当，长期疗效和预防复发方面要显著优于药物，因为很重要的一点：通过CBT-i患者是靠自己睡着的，而不是依靠药物这种外力的作用。对于部分严重的患者，CBT-i可以和药物同时进行，以便将来可以顺利停药。在欧美，失眠患者首先要进行CBT-i，药物是次选方案，遗憾的是CBT-i在国内只有少数专业机构得以开展，患者对此并不了解，往往陷入各种不合理的药物滥用或者各种伪科学的治疗误区。 20.和传统的心理治疗不同，CBT-i更像是课程，老师把正确的睡眠习惯教给学生的课程。和其他失眠的治疗方法不同的是，患者一旦从医生那里掌握了这套方法，不仅可以预防失眠的复发，即便将来失眠复发也可以自己运用这一套方法来重新治好自己。寻求治疗的患者可以寻找当地从事CBT-i的医生或心理治疗师，或通过好大夫在线电话咨询的方式联系我治疗，为了节约治疗费用，我将每周一次每次一小时的心理干预压缩为了先阅读此文了解治疗原理然后每周进行一次30分钟的电话咨询。第一次通话后每周按文章底部的睡眠日志图（Sleep Log）画下一周的睡眠情况，在下次电话咨询前的信息填写中拍照上传给我，我再根据这一周的睡眠状况决定下一周如何调整。CBT-i中“睡眠限制”是最重要的方法，也就是限制卧床的时间，将晚上躺在床上睡不着和早上醒了之后赖床的卧床时间去掉，只保留实际睡眠的卧床时间，比如一个人躺了八个小时，实际睡了六个小时，我会建议他只躺六个小时，把在床上没有睡觉的那两个小时去除掉，但如果睡的时间少于五小时，卧床仍然保持五小时，从而保持一个基本的休息需求。很多患者存在一个现象：在不困的时候上床，然后强迫自己入睡。睡眠其实是不能靠强迫来完成的，强迫自己睡觉只会加重失眠。健康的睡眠是困了然后睡着，可患者往往是又不困又睡不着，其实往往只是不良的睡眠习惯和焦虑感将困意和睡眠掩盖了，治疗中会帮助患者逐渐重新找到这种困了之后睡觉的感觉。治疗往往要求患者推迟上床时间同时提前起床——晚睡早起，这听起来是和很多人的认识相反的，其实恰恰是“早点上床休息”、“多躺一会”这样的认识在阻碍患者康复，“多躺”事实上并不能换来“多睡”，相反，“少躺”，反而可以逐渐换来好的睡眠质量。在治疗中我会根据患者具体的失眠状况和睡眠习惯规定一个可以上床的时间和一个固定的起床时间，在规定的上床时间到来之前，把之前在床上挣扎的时间改为在其他房间练习正念、看书、听音乐、做家务、洗澡，但不建议看手机和电脑，不到规定的时间不能上床，到了规定时间还需要有困意才能上床（不困接着去做其他事），而到了规定的起床时间，即便晚上睡得再少也不要多睡，都要按时听闹钟起床，白天也坚持不要补觉，也不要躺下休息。这样坚持下去，过些天就会渐渐产生效果。 执行睡眠限制的过程中，我的很多患者有些顾虑，常见这三种： 一、躺在床上的时间太短了，睡得会更差：其实，研究发现压缩的卧床时间往往换来更多的深睡眠，深睡眠的增多相比长时间的卧床更能代表优质的睡眠，而且压缩卧床时间只是暂时的，睡眠改善后我们会一步步延长患者的卧床时间； 二、有些传统的观念，认为在晚上9点或10点上床休息对身体好，其实这些观念科学上并不认可； 三、感觉自己过了某个时间点就会失去睡意，其实这并不是事实，人都是越晚越困的，有这样感觉的人，其实睡得晚会感觉到更多对睡眠的焦虑和担忧，因为剩下的睡眠时间不多了，压力就会更大，是焦虑掩盖了睡意而已，CBT-i的任务就是要让睡意一步步超越对失眠的焦虑，不必担心一直找不到睡意，人是必然会困的，只是需要一些方法，还需要按要求去执行卧床的限制。 以上这三种顾虑是比较多见的，但如果相信科学，不愿去依赖药物，愿意在医生的指导下去改变自己的睡眠，往往会一步步从治疗中受益。在原理上，一是因为重新建立了“床=睡眠”的条件反射，二是卧床时间减少的同时也获得了更多的活动量，过几天就会逐渐累积更多的睡意，有了更多的睡意就会更容易入睡，入睡变得容易之后也就对自己的睡眠有了更多的掌控感、也产生更多对睡眠的信心，这样对睡眠的焦虑自然就会逐渐减少，焦虑减少入睡的阻碍就变得更少，这样就逐渐步入良性循环，从而打破了“越是焦虑越是失眠”——“越是失眠越是焦虑”的恶性循环。但不可否认，在这样的治疗安排下，第一周可能会辛苦一些，可能会觉得睡得更不好了，或是白天状态差了一些，但很多患者反馈虽然卧床时间变短了，坚持几天下来发现，相比过去的长时间卧床，早上起来感觉更加精力充沛，而且睡眠的感受要比吃安眠药感觉好。另外需要说明，CBT-i不是速效的，并不是晚上床就意味着快速入睡，失眠的改善最快一般也需要在3、4天之后，这需要患者每一天付出努力坚持执行规定的卧床限制，坚持到规定的时间而且有了困意再上床，同时坚持在规定的时间起床，辛苦逐渐会换来回报，最终换来的是失去已久的自然的睡眠，短期不好的睡眠换来之后长期的好睡眠，这样的付出其实很值得。 睡眠是我们每个人的基本需求，所以失去了睡眠是一个很让人苦恼的问题，从不失眠的人是难以理解失眠者的痛苦的。从古至今我们尝试了各种方法来对抗失眠，但现在看来，很多方法都属于伪科学，近30年，睡眠医学有了很大的进展，CBT-i成为了治疗失眠国际公认的首选方案，可由于种种原因，在国内还处于刚刚兴起的阶段，所以就不怪患者普遍对此感到陌生了。我在门诊看到过大量的失眠者使用着各式各样的治疗，但多数都偏离科学甚至违背科学，通过这篇文章，我希望把我所知道的关于失眠的科学知识、欧美医生的治疗方案和我个人的部分经验告诉大家。总之，当我们出现了失眠，首先要先分析是其他因素造成的失眠还是得了失眠障碍，如果属于失眠障碍，患者常常更需要的是科学系统的心理治疗而非药物，如果选择吃药，也一定要在医生的全程指导下服用，避免陷入错误使用的误区，这往往会让失眠患者受益良多。 感谢您的阅读！ 祝您早日康复，摆脱失眠的苦恼！ 作者：陈伟医生 哈医大一院心理科 附：睡眠日志（Sleep Log）
陈伟
副主任医师
哈尔滨医科大学附属第一医院
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文章 抑郁症常见的17个问题答疑
1.什么是抑郁症？ 抑郁症（抑郁障碍）是表现为超过两周持续并显著的情绪低落(每天的大多数时间)、兴趣下降、失眠（典型的为早醒）、食欲下降／体重减轻、疲乏、精力下降、自卑感、记忆下降／注意分散、轻生观念等症状的综合征。抑郁状态往往指那些还达不到抑郁症，病情相对较轻，症状相对较少的状态。恶劣心境（持续性抑郁障碍）指的是超过两年的慢性长期抑郁，往往症状强度要比抑郁症轻一些，但持续时间较久。 2.为什么会得抑郁症？ 每个人都可能得抑郁症，就像每个人都可能会感冒一样。和大多数疾病一样，抑郁症的病因与先天的“易感性”（也就是容易患病的素质）和后天的环境因素都有关系，其中后天的因素占到更大的比重（约60%），相比之下，双相情感障碍和精神分裂症则是先天的遗传因素占据主导。一个人的抑郁症是否患病可以简单的理解为遗传的因素（比如父母患有抑郁症）+负面的成长经历（比如早年父母离异或遭受过虐待、忽视或长期被苛求、否定，以上因素塑造了容易自我否定的人格特质）+当前的压力（比如失恋、亲人去世、失业）这三者的总和。我们假设总分到达60分会导致抑郁症的发生，如果一个人遗传占到10分，负面经历10分，目前的压力30分，这样算下来是50分，就不会致病。而如果遗传达到30分（比如父母都得过抑郁症），负面经历20分，目前的压力只需要10分就会致病。 3.要不要去就诊？ 抑郁症其实非常常见，就在我们每个人身边，全球有三亿以上的患者，抑郁症是完全可以治疗的疾病，而且可以治愈，只要治疗科学得当，绝大多数患者都有好的疗效，遗憾的是80%的患者没有接受规范的治疗。我国抑郁症患者就诊率更是非常的低，很多人就是这样默默忍受着抑郁的折磨而没有勇气迈出一步前往医院就诊。这很大程度在于人们对心理疾患存在羞耻感，其实现在看心理医生是非常正常的一件事，看病的人很多。只要直面自己的问题，在科学的诊治下，抑郁往往可以较快得到缓解。（推荐央视纪录片《我们如何对抗抑郁》） 4.吃药也行？ 很多人对药物为什么能治疗心理问题很不理解，表示应该靠自己，应该想开。其实不然，抑郁的人如果能轻易想开就不算是病了，抑郁时人会陷入负面思维的泥潭中难以自救，别人也难以理解其痛苦感受，但这种痛苦却真实存在于患者的主观感受中。心理活动是大脑的产物，科学研究发现抑郁症患者大脑内的5-HT，NE，DA这些物质相对缺乏，让情绪的调节能力暂时＂失灵＂，会表现为持续的情绪低落、兴趣丧失，并会引起食欲下降、失眠、早醒等身体反应，抑郁症是可以通过调节脑内这些化学物质的平衡得到治疗并且治愈的。抑郁症属于一种实实在在的疾病，近年一些脑影像学的研究也观察到患者相应脑区的功能和结构出现了一些改变，而经过治疗后，这些大脑的变化可以得到恢复。 5.心理治疗有效吗？ 抑郁症并不是一种纯粹的生物性疾病，与心理和环境因素有很大关联，心理治疗是对多数抑郁症患者有帮助的。对于轻度抑郁症患者，通常只进行心理治疗就可以（当然也可以吃药）。一般认为药物治疗联合心理治疗会比单一使用一种疗法有更好的效果，心理治疗也有助于预防抑郁症复发。认知行为疗法（CBT）、心理动力学疗法、支持性心理治疗、团体治疗都可以有效缓解抑郁情绪，治疗至少需要一周一次持续数月，对于中度以上的抑郁症需要在药物治疗的基础上进行心理治疗，不建议单一进行心理治疗。抑郁症患者的内心中往往有大量的负面思维，认知行为治疗的原理就是调整这些不良的思维模式，让患者可以从更理性的角度看待自己。心理动力学治疗（见《症状是冰山一角：谈心理动力学治疗》）会去帮助患者理解症状背后的潜意识感受，比如一部分抑郁症患者对照料和爱的渴望受到威胁，很容易在失去一段人际关系时受到伤害，会感受到强烈的无助和脆弱，还有一部分患者的自我价值感受到损害，有一种指向自身的愤怒，心中充满了罪恶感和自责，心理动力学治疗会通过对患者深刻的理解来缓解抑郁症状。虽然很多患者身处抑郁的陷阱中时，觉得谁也帮不了自己、自己的想法也改变不了，但是科学证明，这些感受通过心理治疗可以得到积极的改变。此外，心理治疗同样可以恢复大脑的病理改变。西药治疗和心理治疗是抑郁症国际公认的最主要的有效治疗手段。 6.疗程？ 经由医生确诊后，如果需要进行药物治疗，症状缓解一般需要2-4周，个别时候需要更长的时间（4-8周），通常服药越久效果越明显，如疗效确切，可以完全让症状消失，即临床痊愈，这一点很重要，很多人觉得好一些就可以了，可仅仅缓解某一部分症状容易使症状继续残留下去而使疾病得不到治愈，无法达到治愈的话将来复发率会升高，如果某些症状不能完全消失应找医生定期调节药物。症状消失之后还需巩固治疗4-9个月，平均在6个月左右，而且巩固治疗需要足量的药物、不可逐渐减药，以减少复发可能，更不可好转后随即停药。如果病情较轻，属于抑郁状态，尚达不到抑郁症的程度，疗程可酌减。“恶劣心境”由于病程较长，建议疗程比抑郁症长一些，老年抑郁症患者的疗程也有必要适当延长。在治疗的过程中，无论有明显效果、有部分效果、还是无效，按医生要求按时复诊请医生评估、调节药物、始终在医生指导下治疗是痊愈的关键。 7.药物有毒吗？ 药物的作用是调节大脑内的5-HT（五羟色胺），NE（去甲肾上腺素），DA（多巴胺）这些主管情绪、动力、精力以及食欲睡眠的化学物质（神经递质）。新一代的抗抑郁药副作用其实非常有限，一般第一周内可能有点恶心、头痛、头晕的副反应（也可能没有），随之即减缓消失。抗抑郁药不存在成瘾性或依赖性，说明书上写了不少副作用，但多数出现的机率较低，长期服用安全性通常没有问题，和治疗其他疾病一样，我们医生治疗的基本原则都是利大于弊，副作用远少于正作用。 8.吃药不好使怎么办？ 不要轻易对药物丧失信心，很多人吃某个药效果不好就放弃了，其实，常常是剂量不够、疗程不够，如果都够了，药物也存在一个有效率的问题，一种药不好使应该再找医生尝试其他药物。 9.“难治性抑郁”？ 多种药物治疗效果不明显的抑郁症，常常被称为“难治性抑郁”，由于药物疗效不佳，往往让患者倍感绝望，这时医生往往采用多种药物联合治疗或合并电休克等物理治疗，但事实上真正的难治性抑郁并不多，更常见的原因是，相比大脑内化学物质的变化，这些患者成长经历塑造的人格因素在抑郁症的发生发展中起到更加重要的作用，比如长期针对自我的否定、谴责和攻击，这时相比服药，治疗要以心理治疗为主。 10.受到刺激才得抑郁症？ 不是的。抑郁像感冒一样，有些时候会不知不觉患病，尤其对于遗传因素和童年负面经历较多的患者。还有些时候会在女性生育后或绝经期由于激素的下降而引起，或者长期应用某些药物也会引起（如利血平、激素、干扰素等），甲状腺功能低下也可以导致抑郁。 11.是否需要养病？ 如果工作学习非常烦乱，或是实在无力应付，可以休息一段时间。可即便休息也不建议总躺在床上，这样消极的想法会像发酵般越来越多，建议尽可能去参加一些运动，团队运动（如足球、篮球）、游泳、慢跑、骑车、跳舞、瑜伽这些体育运动，都具有良好的抗抑郁效果。如果疲劳感显著没力气进行这些活动，去阳光好空气好的地方多散散步也好，充足、温暖的阳光对抑郁是有一定治疗作用的。体育运动的时间建议每天30-60分钟，每周五次左右，可根据体能增减。练习正念冥想（见《正念疗法：觉察当下》）或太极拳也被科学证明有助于改善情绪。不过无论是运动还是冥想，抑郁症患者常常会没有心情去做，因为他们对各种事情都丧失了兴趣、热情和动力，但只要能去做，往往会逐渐收到成效，可以让亲友陪伴和带动自己来进行这些活动。此外，抑郁患者往往觉得独处会更舒服，不愿意参与社交活动，但离群索居却容易让人感觉更糟，尽可能多去和家人朋友保持联络，参加一些社交活动，会得到更多安慰和正性情绪。 12.饮食需要注意什么？ 多吃各种蔬菜和水果，不要吃太油腻的。因为植物性的饮食可以改善肠道菌群失调，高脂肪的饮食可以恶化肠道菌群失调，肠道菌群的异常在近年的研究中显示与抑郁症相关。不建议饮酒，酒精虽然有时在初期可能会缓解一定的焦虑情绪，但随后会恶化抑郁和焦虑，也会破坏人的深睡眠。 13.产生自杀的想法怎么办？ 首先要定期与医生和心理治疗师沟通自己的想法和感受。由于抑郁症患者对生活和未来都极度缺乏信念，自杀的想法很常见，但只要积极配合治疗，抑郁症是完全可以治好的，甚至有时可以自愈，一切都会恢复到过去的样子，自杀的观念仅仅是抑郁症的一种症状，在抑郁严重的阶段，负面的情绪和对自己的负面评价是淹没性的，就像阴天一样，黑压压的云挡住了太阳，看不到一点光亮，但不代表光亮是不存在的，阴云散去，太阳还在那里，一点也没有减少。在最抑郁的时候，可能每一天都很痛苦和艰难，但生活绝对没有你感受到的那么糟糕，你只是被这种症状所吞没了，而这些症状都是可以被治愈的！绝对不要伤害自己，更不要放弃生命！务必坚持下去！生命其实是在考验我们，和医生一起努力把这个难关渡过，一切都会慢慢好起来，就像我们都经历过的暴风雨，阴云散去我们还是会看到彩虹。黎明前最黑暗的时刻确实很无助、也很难熬，但黑夜就快过去！自杀想法很强烈的时候，如果身边没有心理医生可以沟通，可以随时拨打24小时全国免费心理援助热线(见《全国各地免费心理热线》)。同时，自杀想法强烈的时候，住院治疗会是一个合适的选择。 14.如何停药？ 多数抗抑郁药在达到疗程后都应该去缓慢减量，不适合突然停药，否则很多人会觉得不舒服。减药到停药至少需2个月，假如某一种药每天吃2片，可以每过1-2个星期减掉1/4片。但是需要注意的是，一定要在医生全程指导下足量足疗程的治疗后才能减量，不要稍微好一点就自行减量，疗程不足容易引起病情反复，得不偿失。 15.错误的决定？人处于抑郁情绪中的时候，不建议做任何重大决定。因为这时候的决定，往往是极其消极的，常常会让人后悔。这时候的决定最错误的就是放弃生命，还有比如辞职、退学、离婚或分手等等。建议这个时候把遇到的问题先放到一边去，同时要通过心理治疗来帮助自己更理性地看待问题，在心理治疗的陪伴下照料好自己，等到治疗起效情绪好转的时候再做决定完全来得及。 16.不明原因的疲劳和各种不舒服的身体感觉？ 抑郁完全可以引起这些身体不适感，比如疲劳感、头痛、胸痛、胸闷（总想大喘气）、背痛、腹痛等等，很多人长期受这些症状折磨，看了很多医生，做了很多检查，花了很多钱都没有发现有什么病，其实经过询问，他们往往一直以来情绪低落、睡眠很差，这些不舒服的感觉背后其实是抑郁情绪在作怪，随着治疗的进行，情绪缓解后，这些症状会随之得到改善。尤其是老年抑郁患者会更加关注这些抑郁伴随的躯体症状，而抑郁往往被埋藏在这些症状之下。 17.抑郁症是精神病吗？ 不是。它只是一种情绪障碍，和精神病有本质的区别。我的很多患者来到门诊说很怕自己得了抑郁症，感觉得了抑郁症就像得了绝症一样，抑郁症其实没什么可怕的，像感冒一样，虽然难受，但终会好起来，抑郁症的种种糟糕的感觉只是病的症状，抑郁症不仅可以治疗，而且可以治愈。 感谢阅读，愿您早日康复，顺利回到生活中去！ 注：有些患者曾经出现过躁狂或轻躁狂的发作，这些症状和抑郁正好相反，具体表现为：持续4日以上的情绪过度兴奋、高涨、活动增加、精力旺盛、话多、乱花钱或投资、夸大、睡眠需求减少。这种情况往往和抑郁在不同阶段交替出现。此时，诊断应考虑双相抑郁（双相情感障碍抑郁期），而非抑郁症，治疗上应有区别，这样的患者在抑郁期经抗抑郁药治疗后，应该提防转变为躁狂状态，如果治疗后出现这些症状，需要及时停掉抗抑郁药，并尽快来找医生服用心境稳定剂。单纯抑郁症的病人经抗抑郁药治疗几乎是不会转变为躁狂状态的，疑似双相情感障碍的病人更容易在抗抑郁药的作用下转变为躁狂，如果既往没有出现过这类躁狂或轻躁狂发作，经抗抑郁治疗后转为躁狂，往往说明这些患者本身具有双相情感障碍的风险和趋势。如果您回想起自己曾出现过这样的兴奋状态， 请复诊时告知医生。关于双相抑郁的内容请参阅我的文章《你的抑郁症是双相抑郁吗？》 作者：陈伟医生 哈医大一院心理科
陈伟
副主任医师
哈尔滨医科大学附属第一医院
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文章 惊恐障碍：貌似心脏病，实为焦虑症
1.感觉像心脏病发作，却查不出病？您有可能得了一种心理障碍：惊恐障碍。患者常表现为反复出现突如其来的恐惧或强烈不适，发作时可以出现濒死感、恐惧、胸痛、心慌、恶心、出汗、胸闷、窒息感、身体发冷或发热、头晕、不真实感、四肢发麻或颤抖，排便感等等表现，这种状态被称为“惊恐发作”，发作第一次之后，就时常担心再一次出现发作。这种反复出现惊恐发作，反复担忧的疾病叫做惊恐障碍，属于焦虑症的一种类型。过去曾经被称为“心脏神经官能症”，也会被一些医生诊断为“植物神经紊乱”。 2.惊恐障碍患者由于在发作时常出现明显的胸闷、胸痛，所以常常以为自己是心脏病发作了，好多都有反复打120去急诊室的经历，但是经过全面的检查却没有发现心脏的任何异常，往往只是显示心动过速，或当时的血压轻度升高。排除了心脏病，有时还需要排除甲状腺功能亢进（采血化验甲状腺功能可诊断），甲亢可以诱发惊恐发作。此外，如果在发作时血压升高明显（比如高压接近200mmHg），还需要排除一种疾病叫嗜铬细胞瘤（检测血、尿的儿茶酚胺水平，以及进行肾上腺CT检查可诊断），此病也可诱发惊恐发作，典型的患者在血压升高的同时伴有“头痛、心悸、多汗”三联征。当然，绝大多数的惊恐发作还是由焦虑导致的，患者往往多次就诊急诊科和心内科之后才被有经验的医生建议转诊到心理科，而被建议转诊后，患者往往表示怀疑，觉得明明是身体不舒服，而且症状很严重，为什么让我看心理科啊？很多患者抱着将信将疑的态度经过我们的治疗症状得到缓解之后，才逐渐认识到自己的疾病和焦虑有关。焦虑、担忧、紧张或不安，是产生这些躯体不适感背后的原因，因为焦虑会激活植物神经的强烈反应，从而导致惊恐发作，而反复的惊恐发作，又会加重患者心中的焦虑和不安全感，在心中产生灾难化的想法：我会不会有生命危险？我会不会失控发疯？于是就产生更多的焦虑情绪，也更加容易发生惊恐发作。 3.惊恐障碍有时会合并“场所恐怖症”，由于害怕出现惊恐发作，这类患者不敢独自出门，不敢去人多的场合，不敢去乘坐公共交通工具，不敢去超市等公共场所，这往往是由于怕自己独自在这样的场所出现疾病发作而无人救助或是感到难堪，如果身边有人陪伴就会觉得好很多，因为安全感会大大增加。 4.还有一部分“幽闭恐惧”的患者会回避一些特定的场合，比如回避做磁共振或CT检查，回避乘飞机、火车，或回避乘坐空间局促的汽车，不敢独处于无窗房间，不敢坐电梯等，因为在这些场合会觉得憋闷、缺氧、恐惧、有濒临死亡的感觉，想快点从里面逃出去，如果惊恐发作仅仅出现于此类空间和情境，应诊断另外一种焦虑障碍：特定恐怖症（情境性），指的是只恐惧特定的场合，只在这类场合出现惊恐发作，如果不去这些场合，就不会出现惊恐发作和焦虑感。而惊恐障碍，发作并不局限于此类场合，酷似心脏病的惊恐发作会毫无征兆不分时间地点地突然出现，并无显著的规律可循。 5.药物治疗对惊恐障碍有效，因为大脑内五羟色胺和去甲肾上腺素这两种化学物质的功能关系到一个人焦虑的程度，和惊恐发作的发生以及回避行为直接相关，所以调节脑内这两种化学物质的药物就可以治疗惊恐障碍。常用药为SSRI类（五羟色胺再摄取抑制剂）比如艾司西酞普兰、帕罗西汀、舍曲林，或SNRI类（五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂）比如文拉法辛，只是任何药物都要在医生确诊后在医生的全程指导下服用。一般来说，进行药物治疗，症状从缓解到消失可能需要快至几个星期慢的话要几个月，治疗前两周如果觉得症状加重是正常的，可选择缓慢增加药物剂量，而过了两周药物才会开始起效，惊恐发作会逐渐减少，恐惧和担忧会逐渐减轻。惊恐障碍痊愈的标准有两条：1.不出现惊恐发作；2.不担忧出现惊恐发作。达到这样的标准之后需要进行巩固治疗，巩固时间应不少于1年以防止复发。如果没达到这样的标准，就应该积极联系医生继续调整药物。不可轻敌，不要好转了一些就自己减药（这样的情况并不少见），这样很容易引起病情反复，由于惊恐障碍患者都比较焦虑，所以对药物副作用也比较担心，于是配合治疗的程度往往不够好，其实这类药物长期服用的安全性通常没有问题，不必过度担心副作用。此外，心理治疗也对惊恐障碍有效，认知行为治疗帮助患者改变灾难化的负性思维模式，同时帮助患者逐渐适应恐惧的场合，心理动力学治疗会帮助患者分析焦虑背后的潜意识困扰，心理治疗需要由有资质的治疗师来进行，一周1-2次，每次50分钟。 6.经过治疗症状好转之后，如果对独自出门或是去某些场合仍然感到害怕而尽量回避，这仍然是疾病没有完全康复的表现。正所谓“一朝被蛇咬，十年怕井绳”，患者在某些场合出现过发作，就留下了心理阴影，就像一个人在某条街道曾经遭受过抢劫，往往想到这条街道就会心有余悸一样。这时应该逐渐试探着去适应这些场所，因为经过正规治疗后惊恐发作会显著减轻或消失，慢慢发现在这些场合原来并不会再出现惊恐发作，这样心里的恐惧就会逐渐弱化，安全感就会逐步提升。 7.有些患者会出现安定类药物的药物依赖，由于这类药物可以快速缓解焦虑和控制惊恐发作，患者心理上会依赖这种可以快速缓解不适的方法，但安定类药物（比如XX安定、XX西泮、XX唑仑等）具有成瘾性，医生有时会在治疗初期短期应用（少于一个月），这种药对疾病长期的预后并无好处，长期服这样的药物使患者一直无法正视惊恐发作，想方设法去避免发作，这仍然是焦虑的表现。而且，如果形成了药物成瘾，就像喝酒、吸毒成瘾一样，又成了新的问题。 8.惊恐障碍发病前的几个月，很大一部分患者经历了人际关系或身体健康方面的问题，这样的压力容易使人的焦虑水平逐渐上升。也有一部分患者经历了身边亲人朋友突然的重病或离世，这类事件可以激发人对死亡的恐惧，把注意力转移到自身的健康上面，往往把很多正常人也会出现的心慌（比如运动后，休息不好或紧张时）或胸闷等反应错判为心脏病发作的信号，然后就会变得更加紧张，越是紧张，症状越多，症状越多就更加紧张，如此恶性循环下去，就发展成了惊恐障碍。除了这些外界的因素，惊恐障碍的病因也和患者容易担忧的心理特征以及家族中焦虑或抑郁类疾病的遗传因素有关（也许没有经过医院确诊，但父母一方具有过度担忧、紧张的倾向）。 9.人体内的植物神经支配着心跳、血管、汗腺和内脏活动，而植物神经又受人的情绪影响。惊恐障碍的各种身体症状是由焦虑触发的植物神经紊乱反应，这种反应的来源是动物普遍具有的本能反应——恐惧激发心跳加快、呼吸急促，让血液快速分布到四肢肌肉，从而做好“战斗或逃跑”的准备。由此引发的症状可以非常强烈，所以患者需要认识到心脏难受并不一定代表心脏出了问题，植物神经的紊乱表现，同样可以解释心脏的严重不适。患者在医院排除了心脏病之后，就不必再怀疑自己是否患有心脏病，因为严重的心脏病基本不可能漏诊，而轻微的心脏病又不会引起如此强烈的症状。经过我们诊断了惊恐障碍之后，要学会用焦虑和植物神经紊乱来解释自己的惊恐发作，这样在发作的时候可以避免过度恐惧，而恐惧会恶化症状。发作时应先接受自己焦虑恐惧的事实，同时试着把呼吸放慢，并把注意力专注在呼吸上，逐渐平静下来。 10.尽量不要饮酒，大量饮酒会刺激植物神经从而诱发惊恐发作，更不可接触毒品，同样可以诱发惊恐发作，也要尽量避免咖啡、浓茶、红牛、可乐等含咖啡因的饮料，咖啡因也容易激活植物神经的反应。 11.很多患者由于焦虑，会问医生惊恐发作时会不会真的有生命危险？其实可以放心，这种反应和人看恐怖片产生的恐惧相似，并不会有实际的危险。 12.还有些患者会问，可以抽烟吗？研究发现，吸烟的人比不吸烟的人要更容易出现惊恐发作，吸烟还会直接缩短寿命，惊恐障碍的患者既然那么担心有生命危险，就更应该爱惜身体，还是早点戒烟为好。 13.坚持进行体育运动被科学证明可以有效缓解焦虑，运动量建议逐渐增加，不建议突然进行过于剧烈的运动。推荐的运动包括足球等团队运动、自行车、慢跑、步行或游泳等有氧运动，每天持续20分钟以上。运动时心跳也会加快，莫要把正常的心跳加快又当成是心脏病。 14.症状好转之后应把精力转移到生活中去，多做有意义的事，少去注意身体偶尔的不适感觉。 15.定期复诊，在医生的全程指导下进行治疗，是痊愈的关键。 由于内心的焦虑不安，惊恐障碍的患者常常反复辗转于各大级别的医院，辗转于急诊和内科，反复要求医生给予检查，走了很多冤枉路，花了太多不必要的钱不说，还耽误了疾病的治疗。但只要经过心理科或精神科医生科学规范的诊治，这种疾病的预后其实是乐观的。 感谢您的阅读，祝您早日康复！ 作者：陈伟医生 哈医大一院心理科
陈伟
副主任医师
哈尔滨医科大学附属第一医院
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文章 人格障碍：人际关系、亲密关系的障碍
人格障碍，这个词听起来不那么好听，好像在说一个人品格不好或者像个怪物。其实，它往往用来指代一个人长期而普遍的人际关系、亲密关系困难。 如果一个人总是缺乏朋友、与人相处困难、社交隔绝、关系质量不佳或是难以建立恋爱关系都提示人格障碍的诊断。虽然他们很少直接因为关系的困扰就诊，但却经常以抑郁焦虑的症状就诊，因为他们很容易在人际关系中感受到失望和不安。只是国内医生由于多种原因极少去诊断人格障碍，而只会诊断他们表面存在的抑郁焦虑状态，其实正是人格的困难隐藏在他们抑郁焦虑症状的背后。 人格障碍其实是非常常见的问题，发病率高达15%（也就是说6-7个人当中就有一个），远高于抑郁症的发病率，而且人格障碍长期破坏着一个人健康的生活，正确诊断和治疗人格障碍是非常有意义的工作。 先说说什么是人格： 人格是用来定义一个人如何看待自己、看待他人以及如何与人相处。 健康的人格意味着一个人有稳定的自尊和客观的自我评价，能理解和尊重他人的感受和需要，渴望亲密的人际关系，能求同存异、有弹性地发展和维系和他人的良好关系。 再说说人格障碍： 人格障碍意味着一个人缺乏正面、客观而稳定的自我评价，他人在自己眼中也是充满了负面的特质，比如伤害、威胁、贬低、羞辱等等，所以难以建立积极健康的亲密关系。 人格和人格障碍的形成： 人格是在先天的遗传素质的基础上，在后天的环境中长期塑造而成的。 人格障碍是由先天的负面情绪特质和长期负面的成长环境（如忽视或情感、身体、性的虐待）所塑造而成。 举个例子： 比如一个人小时候就对忽视极其敏感，然后自己的妈妈那时正好经历了情感的困难，把很多负能量带给了孩子，没有很好地爱孩子，加上这个妈妈并不善于体会别人的情感和需要，面对敏感、情绪反应大的孩子很容易让她失去耐心，这个孩子的内心就对妈妈产生了失望和愤怒，觉得自己不值得人爱，也没人会喜欢自己。逐渐这种失望和愤怒也扩展到其他人身上，越是感到别人对自己不好，也就经常对别人表现出疏离和不友好，结果真的收到了他人的排斥和疏远，也就这样验证了自己的假设，就这样逐渐扭曲了他经历的几乎所有人际关系，也长期感觉自己是个糟糕的人，一直活在孤独、苦闷和抱怨之中。 人格障碍是长期的对自我、他人的负面感知和普遍的人际关系障碍，不同类别的人格障碍描述的是不同的人在对自我、他人负面的认识和人际关系方面遇到的不同困难。 几种常见分类： 边缘型人格：自我是不清晰不稳定的、不被爱的、终会被抛弃的。人际关系在理想化和贬低中摇摆，在恐惧、愤怒和渴望中挣扎。 自恋型人格：自我是渺小的却表现出（或在幻想中流露）相反的优越、夸大，和人相处的模式是贬低、蔑视同时害怕被贬低、羞辱和无视，需要被赞扬。 强迫型人格：自我是犯错的、不够好的，在关系中否认关系的重要，完美主义和过度控制地要求自己和别人，难以变通。 依赖型人格：自我是脆弱的、无法独立的，与人相处像孩子依赖父母一样依附于别人，难以自己做决定和选择。 分裂样人格：感到自己并不需要人际关系，面对与人亲密的感觉让他们很焦虑，所以人际关系中表现出疏离、独来独往。 回避型人格：自我是缺陷的、能力不足的、不被人接纳的，人际关系中由于害怕别人的批评所以总是回避社交。 争议： 其实人格障碍具体如何分类一直是有争议的，因为按美国的DSM-5（2013年）诊断标准分成十种人格障碍（上文列出临床工作中常见的六种）之后，我们经常发现大多数病人都不只符合其中一种诊断，这样就好像一个人一下子得了好几种病一样，比如边缘型人格障碍的患者常常同时存在自恋型人格的特征，有时还会存在依赖型人格和强迫型人格的特征，还有些人每个人格障碍的标准都似乎达不到，但分别具有几个人格障碍的表现，也有些病人的症状很难用这十种来描述。其实，无论存在几种人格障碍的特征仍然还是一种病：人格障碍，来定义这个人的主要困难是长期的与人相处的模式，人是复杂的，每个人独特的基因和经历使其不同于别人，难以只用一组症状表现来归类一个人。其实这些分类只是为了帮助医生理解病人遇到的困难，纠结一个人到底符合哪几个人格障碍的诊断标准并没有什么帮助，我们只需要知道一个人长期在用刻板的方式看待自我和他人，同时与人相处或建立亲密关系存在困难，这就是人格障碍，我们只需要在治疗中去理解他具体的感受和困难就好。所以最新的国际诊断标准ICD-11（2019年）放弃了过去的分类，只要先判断一个人是不是人格障碍，之后只根据程度分为轻中重（再轻一些达不到人格障碍的叫人格困难），然后判断在负性情绪、疏离、冲动、对抗、强迫哪些方面存在困扰 （比如边缘型人格障碍相当于中到重度人格障碍，具有负性情绪、冲动和对抗的特征），而不再分成细化的类别，我觉得是一种进步。心理治疗已经针对轻中重的人格障碍有不同的治疗方法，其实这就足够了。诊断的目的就是为了有针对性的治疗，不是为了给病人贴上更多耻辱的标签。 严重程度： 人格障碍的严重程度一部分取决于人际关系损害的程度，是涉及到与多数人相处困难，还是涉及到与所有人的关系，还取决于这个人能否相对好地适应生活、适应社会，能否适应自己有能力从事的学习或工作。 治疗： 并没有药物可以治疗人格障碍，药物只能帮助缓解人格障碍相关的抑郁、焦虑等症状。心理治疗是治疗人格障碍的主要方法，一般推荐进行一年以上的长程心理治疗，心理动力学治疗、认知行为疗法和图式治疗都可以治疗人格障碍。频次每周一到三次， 每次五十分钟左右。心理治疗带来的改变可以通过帮助患者理解内在的感受、逐渐更客观地看待自己和他人逐渐发生。 举个例子： 一位无法维持恋爱关系也不希望生孩子的青年女性，小的时候经历了单亲母亲情感上的忽视和语言暴力（比如“我就不应该生你”），长大之后她总是感到身边的人讨厌自己，并最终会背叛和抛弃自己。她每次新交一个男朋友时一切都好，但很快就发生争吵随后分手，她对此感到绝望，感到永远也找不到属于自己的伴侣。经过两年的心理动力学治疗，治疗师不断帮助她理解与人相处困难的未被觉察到的原因，她逐渐理解了自己的怀疑、恐惧以及渴望。治疗师在她心中也经历了理想化和贬低的大起大落，治疗初期她很愿意和治疗师讲自己的故事，似乎治疗师能提供完美的陪伴，但随后开始批评治疗师不够聪明、能力不足，就像当年她的妈妈批评自己一样。治疗师一直站在她的身边，在她心中慢慢变成了一个不完美但是也值得去信赖的人，她生活中的其他人在她心中也慢慢发生了同样的变化，两年的治疗后，虽然还有问题存在，但是她有了一个关系稳定的男朋友，并产生了建立家庭的想法。 疗效和预后： 其实多数人格障碍如果能坚持治疗预后良好。可惜的是首先国内绝大多数人格障碍没有被诊断，更谈不上接受应有的治疗，有能力和资质治疗人格障碍的治疗师也很有限，即便诊断正确，也能找到合适的治疗师，很多患者却并没有改变的动机，也许是出于无法相信治疗师，也许对接受治疗感到羞耻，也许是害怕改变或是不相信自己可以被治疗，所以即便接受治疗也常常戛然而止或过早结束。 哈佛大学横跨75年的研究发现不是财富和名誉，而是我们人际关系的质量决定了人的幸福感，也决定了我们的健康（见Robert Waldinger教授的TED演讲视频，他也是哈佛麻省总医院的心理动力学治疗专家）。 人格障碍普遍存在着人际关系质量的损害，人格障碍并不像抑郁或者焦虑那样是阶段性出现的短期困扰，相反影响着一个病人的每一天，影响着他们的每一段关系，影响着病人的一生。无奈多数患者除了没有接受治疗，就是终其一生也不知道自己存在人格障碍。人们当然有权力选择自己的人生，也包括选择是否接受治疗。心理治疗虽然不会像魔术一样让情况一夜之间改变，需要患者积极耐心的长期参与，但心理治疗确实有希望去逐渐改变患者的人际关系，提升关系的质量，提高自尊，让他们更好地掌控自己的生活，而不是被曾经负面的经历持续损害着接下来的人生，让他们过上更快乐、健康、本属于他们的生活。 感谢阅读。 作者：陈伟医生 哈医大一院心理科
陈伟
副主任医师
哈尔滨医科大学附属第一医院
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文章 抗抑郁/焦虑药服药注意事项
更新：近期很多患者询问是否可以注射新冠疫苗，说明一下：不管是否正在服用治疗药物，如果病情相对稳定，一般来说可以接种，如接种后感觉原症状加重需及时找医生复诊。 1.抗抑郁／抗焦虑药物是通过调节脑内的五羟色胺、去甲肾上腺素等影响情绪和睡眠的化学物质发挥作用的，抗抑郁药多数同时具有抗焦虑的作用，有些药物还同时具有抗强迫、抗冲动的作用（虽然说明书上可能没有写），药物起效（症状缓解）的时间一般需要1-4周，平均在2周左右，达到理想的效果（症状基本消失）可能需要8-12周或更久。而对于强迫症起效时间往往更长，需要4-8周甚至12周的时间，症状的进一步缓解需要更长的时间。抑郁、焦虑、强迫或冲动暴躁等症状往往与五羟色胺、去甲肾上腺素的功能低下有关，所以相应的症状可以通过药物得到缓解。 2.如果症状没有改善，首先考虑治疗时间是否足够，药物剂量是否足够。医生让患者定期复诊主要就是考虑每一个患者服药需要的起效时间和药物剂量并不相同，而患者本人难以自行做出判断，时常因为治疗一段时间后症状没有改善就放弃治疗，尤其是治疗初期，更容易中断治疗，为了得到好的疗效，患者需按要求进行复诊。 3.每一种抗抑郁抗焦虑药物的有效率大概都在70%左右，如果治疗时间和药物剂量都已经足够，还没有出现明显的疗效，医生可能会换药或联合用药。在一种药物效果不理想时，很多患者会认为自己吃药也好不了了，因此感到绝望，其实这时换药或联用药物往往会有效。 4.如果诊断了抑郁症（抑郁障碍），一般来说如果药物有效，应该维持原剂量进行巩固治疗，以预防复发，就是说痊愈后仍然需要服用足量的药物，而非减少药量，在痊愈状态下（即症状完全消失）足量药物巩固4-9个月。如果是复发的抑郁症，治疗时间应该更长以防止再次发作，维持治疗的具体时间医生要结合患病次数以及严重程度来综合判断。如果诊断焦虑障碍、惊恐障碍、强迫症、社交恐怖症，疾病好转后，需要至少1年的巩固治疗以预防病情波动或复发。 5.关于药物副反应：一切疾病药物治疗的基本原则都是“利大于弊”。抗抑郁抗焦虑药对绝大多数人来说都是利大于弊的，尤其随着科学的发展，现代主流的药物比过去的老药副作用变得更少。对多数人来说，药物副作用通常有限而且可控，一般在服药初期出现，常见的是恶心、厌食、腹泻、头晕、头痛、嗜睡或失眠等，约1/3的人出现这些反应，多数人并不会出现，即便出现一般1周后可逐渐消失。部分焦虑的患者吃药第1周会觉得焦虑加重、感觉心慌、不安，这时不必担心，一般第2周后会逐渐减轻。有一种比较少见的情况是出现体重增加，这并不是很多人认为的药里面含有激素，其实属于两种情况：第一、服药后睡眠和食欲改善，抑郁引起的失眠和体重减轻得到改善，体重恢复正常。第二、是药物本身的副作用，如果增重明显（如每月增加了体重的5%），请告知医生，医生会评估有无必要换药。 6.抗抑郁抗焦虑药物，除安定类药（XX唑仑、XX西泮）之外，都不具有成瘾性，也极少会影响肝肾功能（但需要注意：阿戈美拉汀、丙戊酸钠、丙戊酸镁需要定期监测肝功能、碳酸锂需要定期监测肾功能、甲状腺功能）。很多人认为精神类药物有成瘾性、刺激大脑、抑制脑神经、对身体伤害大等等，这些观点都是没有根据的。现今主流的抗抑郁药、抗焦虑药，每种药物的研发都需要耗费大约十亿美元，而且需要经历十年的研发和临床试验才会被食品药品监督管理局批准上市，在医生指导下长期使用安全性通常没有问题。 7.青少年用药：很多家长看到说明书上写的要求18岁以上就会很担心，国内并没有18岁以下用的药物（更新：氟西汀在2021年5月刚刚在国内获批用于8岁以上儿童青少年抑郁症），但有些药物（如氟西汀、艾司西酞普兰、舍曲林、度洛西汀）在国外已经被批准用于儿童青少年，医生通常会选择这些被国外批准的相对安全的药物用于青少年。从医学角度，12岁以上青少年用药也基本可以参照成人，安全性通常不会有问题。 8.关于药物相互作用：和多数内科药物不发生冲突，但不可与镇咳药右美沙芬、或含右美沙芬（名称中带“美”字样）的感冒药，抗帕金森药咪多吡（司来吉兰）、安齐来（雷沙吉兰），以及单胺氧化酶抑制剂类抗抑郁药（如吗氯贝胺、苯乙肼）同服。如必需服用上述药物，须停用抗抑郁药两周方可。如需同时服用其他药物，具体建议查阅说明书中有无禁忌。 9.其他注意：感冒期间、女性月经期、拔牙打麻药可正常服药，无需停药。服药期间不影响接种各种疫苗（如乙肝、宫颈癌、狂犬、流感疫苗等）。服药期间，应避免饮酒。饮食方面需避免进食西柚（葡萄柚）或含西柚的果汁，会升高药物浓度引起副作用增加。由于可能存在镇静作用，服用抗抑郁焦虑药物，尤其是睡前服用的带有镇静作用的药物，应避免驾车或高空作业等操作。此外，青光眼患者需慎服抗抑郁抗焦虑药物，服药需监测眼压，急性闭角型青光眼患者不宜服用抗抑郁抗焦虑药。 10.停药：应在医生指导下接受全程治疗并最终指导如何停药，但有部分患者会出于多种原因中途退出治疗，突然停药除了可能引起病情反复还可能会引起头晕、恶心等停药反应，停药的总原则是服药越久停药过程越慢，如果服药两周以内可以直接停药，如果治疗半年以上，建议在两个月内每隔1-2周逐渐减量直到停药，如果服药多年，减量到停药的周期需要更长。在所有抗抑郁焦虑药中，氟西汀和伏硫西汀的停药反应最少，减量停药的过程相对容易，帕罗西汀和文拉法辛的停药反应最大，应该以更慢的速度减量直到停药。 感谢阅读，早日康复！ 作者：陈伟医生 哈医大一院心理科
陈伟
副主任医师
哈尔滨医科大学附属第一医院
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文章 强迫症的16个必备知识
反复洗手，总觉得没洗干净怕有细菌导致疾病；反复关门，总觉得没有关好；头脑中冒出伤害别人的想法，担心变成行动；反复摆放物品，力求对称对齐；控制不住要用余光去看人，还觉得对方会发现；反复关注外貌的“缺陷”，反复照镜子无法释怀。如果您有这些类似的表现，您可能得了强迫症。 下面介绍一些有关强迫症的科学知识： 1.强迫症表现为一种难以摆脱的、挥之不去的想法、冲动、或者行为。患者认为这些症状不合理，但是却控制不住进行强迫思考或者强迫行为。由于自己被迫去想、去做那些不想去想、不想去做的事情，所以叫做“强迫”症。这种病的发病率在1.2%左右，平均的发病年龄是19岁，首次发病很少会在35岁之后。 2.强迫症的症状主要包括强迫思维和强迫行为。强迫思维的内容可以多种多样，患者会控制不住地去反复想一些无意义的问题，刚刚洗完手还是觉得没有洗干净，总觉得口袋里的东西会掉出去，做一道题反复纠结为什么等于这个结果，看到尖锐的物品想到能否拿它去伤人，这样头脑里反复出现自己不想去想的东西，挥之不去，让患者内心痛苦不堪。还有些强迫思维是想到一些有违伦理道德的事情，比如想到用脏话去骂自己的家人，出现这样的思维患者会感到更加自责和不安。强迫行为，最常见的就是反复洗手、洗衣服、特别怕脏，门诊常常看到患者必须戴着手套才敢去摸门把手，随身带着塑料袋铺到诊室的椅子上才能坐下，还有些人反复关门，反复关水电煤气这些东西，反复重复去做自己不想再去重复的事情，让患者感到身心疲惫。之所以产生强迫行为，就是为了缓解强迫思维带给患者的不安（比如，思维上感觉“脏”，就需要靠行为上的“洗”来缓解），不安缓解了之后，过一段时间强迫思维再次出现，还需要继续进行强迫行为，如此循环往复。要注意的是，普通人可能也有少量的强迫行为，比如检查门锁、抠身上的小瑕疵等等，很重要的鉴别点是，普通人不会觉得自己的想法毫无必要但无法控制，并不存在心理上的矛盾和冲突，不会因此感到痛苦，而只是心安理得地去进行这些行为，而且普通人进行这些行为的时间往往很有限，并不会不停地进行重复，而强迫症患者往往每天会重复一小时以上的强迫行为，很影响生活。普通人的强迫行为和强迫症的重要区别就是：1.不感到痛苦；2.不耗时。这种差异也是强迫症治疗好转的标准：1.患者不再因为症状而痛苦；2.强迫症状不会消耗过多的时间。 3.强迫思维有常见的两个主题：一个是清洁，一个是性。前者过度在意清洁，达到了非理智的程度，有时候明知已经干净了，但是还觉得脏，与其说患者是喜欢清洁，不如说他们心中有一种被污染的恐惧。后者，头脑中反复出现各种有关性的画面或想法，这会让患者感到非常不安与自责，这种不安在很多情况下和青春期阶段不合理地认识性有关，他们内心总有一种观念，认为性是肮脏的是罪恶的，认为性的想法是不应该产生的，应该靠意志力加以控制。而性其实仅仅是一种正常的本能，在青春期开始出现，伴随人的一生，就像人的食欲一样，我们无法去回避和否认。否定自身正常的本能反应，和自己对抗，有时就会产生强迫症状。强迫症的主题还经常涉及到对称和宗教。前者需要反复摆放物品，如果觉得不够对称、对得不够齐就会心里不舒服，需要重复地去纠正。涉及到宗教时，往往涉及到宗教的禁忌，比如觉得自己有一种亵渎、玷污神灵的冲动，怕因此而遭受报应，越是想控制住这些“不好的”想法，越是控制不住要去想，这就会让内心越发焦虑不安。强迫症患者还常常像是迷信一样把自己的强迫行为和一些坏事的发生联系到一起，比如按一定顺序摆放物品来预防父母出车祸。患者其实常常意识到了这些想法很荒唐，但是却停不下来，完全被强迫思维和强迫行为所控制，失去了一个健康人思想和行动上的自由，如同活在精神的监狱之中，而医生的工作就是要设法救他们出狱。 4.医生诊断强迫症，不需要患者同时具有强迫思维和强迫行为，而是二者有一即可诊断，诊断方法主要通过在访谈中发现患者典型的强迫思维或强迫行为，可以通过一些心理测试作为辅助，心理疾病和身体疾病不同，目前还没有办法靠血液检查或者医学仪器进行诊断。有一部分患者只有强迫思维而不存在强迫行为，但强迫症患者不会只存在强迫行为而没有强迫思维，因为强迫行为都是强迫思维导致的。其实强迫症多数还是同时具有强迫思维和行为，与过度关注清洁这种强迫思维相对应，强迫症最常见的表现就是反复洗手、洗衣服这样的强迫行为，过度洗涤往往花掉大量时间，有些患者每天洗6个小时、10个小时或者更多，手上的皮肤已经被洗得不成样子，有些患者的手已经被洗得都是裂口，医生看了都为他们感到难过，这样的强迫行为在常人眼中是无法想象无法理解的，患者甚至会要求家人进行同样的清洗，家人往往不了解患者其实是得了病，常常因无法忍受如此的要求而产生家庭矛盾或是婚姻出现危机。强迫行为除了清洗之外可以多种多样，比如表现为反复检查门关没关好、灯关没关、走路怕踩到地面接缝、反复清点数目、心中反复数数、核对账目、整理衣物、反复检查丢没丢东西、反复咬指甲、抠身上的皮肤等等。强迫症也会表现为过度关注自己视线的余光，这样的患者总觉得控制不住要用余光看旁边的人，往往还会感到对方会发现自己在看他，或是自己的眼神会给对方造成不自在，这种强迫症被一些患者称为“余光强迫症”。强迫症还会表现为过度关注嘴里的口水，总觉得口水过多，需要反复咽下口水，这种类型的强迫症被一些患者形象地叫做“口水强迫症”。强迫症的思维和行为症状可以五花八门，但它们的内在核心是一致的，都是强迫思维引起不安，通过强迫行为来缓解，明知没有必要但是无法自控。 5.强迫症有一种特殊的类型叫躯体变形障碍，这部分患者过分纠结于外貌或身体上的小瑕疵或缺陷，比如认为一边脸大、一边颧骨高、一边的双眼皮不好看，这些外表特征往往在旁人看来并没有问题或只是小问题，但自己却总觉得是严重的问题，因而天天对着镜子反复去照，无法释怀。有一部分整容的人就患有这种病，他们需要整容的身体缺陷在别人看来是微不足道的，但不进行整容心中就是无法接受，所以这部分患者在整容前进行心理评估和干预是必要的，否则做了整形之后往往还是会觉得不满意或是后悔。强迫症还有一种特殊类型叫囤积障碍，患者会过度囤积物品，把很多没有用的物品留在家中，不舍得扔掉，这样的患者往往家中没什么落脚的地方，非常拥挤，挤满了各类物品。囤积障碍这种病2013年才被美国的诊断标准纳入强迫障碍体系，所以说识别率会非常低，很多人不知道这样的人原来是得了病，得的是强迫症的一种。 6.很多患者不清楚强迫症和焦虑症有何区别，有些强迫症会被一些医生诊断为焦虑症，同样一些焦虑症会被当成了强迫症，还有些患者同时被诊断为焦虑和强迫，其实正确的诊断很少是两个以上，一个病能解释患者的问题我们不会诊断两种病。这里说明一下强迫症和焦虑症的相同和不同。焦虑症（焦虑障碍）的核心表现为各种过度的担忧、紧张、不安和恐惧，焦虑症担忧的通常是一些现实问题，比如担忧健康、家人、工作、安全、人际关系、社交中的表现等等，这些问题普通人也会担忧，只是焦虑障碍患者的担忧明显过度。强迫症的核心表现为强迫思维或强迫行为，强迫思维的主题通常是一些完全不必要的、普通人并不会考虑的问题，比如说普通人并不会觉得洗过了手还需要再洗、不会觉得已经关掉的灯还需要重新打开再关掉才算是关好，也不会觉得有必要关注口水的多少或者自己的余光到底在看什么。强迫症在过去的诊断系统中被列为焦虑障碍的一种，因为强迫症的强迫思维会让患者焦虑不安，比如觉得手没有洗干净会让自己得病，这同样是一种焦虑和担忧，由此就产生了反复洗手的强迫行为，通过强迫行为来缓解心中的焦虑感，所以强迫症是具有焦虑的特征的。但在美国近年的诊断系统DSM-5中，由于越来越多的研究发现强迫症在大脑内的病理机制以及强迫思维、强迫行为的特征性表现有别于焦虑障碍，所以强迫症被单独列为一类独立的疾病，叫做强迫及相关障碍，这类疾病包括：强迫症、上文提到的躯体变形障碍、囤积障碍，以及拔毛癖（反复拔掉汗毛或者头发）、皮肤搔抓障碍（反复搔抓皮肤或者抠脸上的痘、结痂等）、聚焦于躯体的重复性行为障碍（例如反复啃咬指甲）等等。在刚发布不久的国际诊断系统ICD-11中还把疑病症纳入强迫类疾病，疑病症病人反复担忧患有严重疾病的不确定感可以被视为强迫思维，反复就医来核实、确认自己是否患病可以被视为强迫行为。此外，ICD-11还纳入了嗅觉牵涉障碍（体臭恐惧症），这部分病人感到自己有某种异味让他人闻到，害怕或是确定自己因此遭到他人的讨厌，虽然在病人的家人看来并没有明显的异味存在。 7.强迫症的发病原因还没有被研究透彻，已知的发现表明，和所有心理障碍一样，强迫症的发生和发展和“生物—心理—社会”的综合因素有关。“生物”指的是先天的遗传因素，比如父母的强迫症或是高焦虑特点、洁癖等特征，“心理”指的是负面的思维习惯，什么问题都倾向于往坏处去想，“社会”指的是环境因素，比如外界压力的升高、或工作、情感及经济等方面的不良处境。生物—心理—社会三方面共同的作用加在一起，往往才会导致疾病的发生。举例来说：一位因为反复洗手来就诊的女患者，她一边洗手需要一边数数，觉得数十个数才算把手洗好，每天这样洗手需要几个小时的时间，痛苦不堪。她为什么会得病呢？她的父亲，一直非常在意卫生，多年来总会花很多时间用在擦地上。多年前，在患者十几岁的时候，父亲带着她一起做生意，卖东西，当时他每天去反复清点商品的数目，怕出错，也让女儿这样跟着他一起做。在常年的“训练”下，女儿也就变得像父亲一样，过度地小心翼翼，总是习惯于反复清点东西。直到生了孩子，承担起做母亲的责任，还需要面对工作，没有人帮忙分担，感觉压力变大了，症状就加重了，由于孩子小，很在意怕把病菌带给孩子，症状就变成了反复洗手，就这样每天需要洗几个小时。她的父亲从没有看过心理医生，但是我怀疑她的父亲就是一位强迫症患者，一个从未被诊断过的“漏网之鱼”（由于过去国民缺乏对精神心理类疾病的认识，除了极其严重的精神病可以被诊断，大量的心理疾病都没有被正确诊治过）。这位女患者的病因，一是继承了父亲的强迫症基因，二受到父亲多年的带有强迫和焦虑风格的教育和“训练”，加上近年压力加大，这些因素综合起来，就导致了她发展成为强迫症。这样去解读一个患者，就是目前国际上主流的生物—心理—社会医学模式。生物上是先天继承了父亲的基因，心理上是经过父亲教育后天养成的焦虑的思维习惯，社会上是外界压力的提升和对角色转变的不适应。患者的孩子2岁了，她的孩子将来会不会得强迫症？其实并不是所有子女都会遗传父母的疾病，这个孩子会不会遗传母亲的疾病基因我们暂时不得而知，但是已经知道的是，这位女患者已经开始像过去她父亲教育她一样在教育她的孩子：洗手每次要洗三遍才行，此外还要求孩子注意很多在孩子爸爸看起来完全不必要的事。为了尽量减少这个孩子得强迫症的风险，我就建议让她的丈夫多去影响和教育孩子，她丈夫没有心理障碍，思维模式相对健康，也就避免了她可能给孩子思维模式上带来的负面影响，这样会最大程度上预防这个孩子将来变成强迫症。 8.病因是生物—心理—社会多方面的，治疗也要从这三方面入手。生物上用药物治疗、物理治疗、多去进行体育运动；心理上进行定期的心理咨询；社会方面在心理咨询的过程中讨论如何合理减压和提高社会适应。现在对于强迫症的科学治疗手段很多，让强迫症变得可控并非难事。遗憾的是，由于人们对这一疾病的知识缺乏了解，强迫症患者就诊时间普遍很晚，有些患者得了二十年才来就诊，白白承受了很多年的痛苦，而且就诊过晚治疗起来难度就比较大，所以早期识别强迫症并及时进行治疗是十分重要的。由于研究发现患者大脑内“皮质—纹状体通路”这个神经传导的通道中五羟色胺这种化学物质功能低下，所以提高脑内五羟色胺的药物治疗是目前最主要的治疗方案，绝大多数的强迫症患者都有必要进行药物治疗，在药物的基础上可以进一步选择心理治疗、物理治疗等疗法。药物的有效率在60%-70%左右，需要按医生的要求定期复诊观察效果，必要时需要换药或者联合用药。药物见效往往需要至少一个月以上，有时会二、三个月才见效，而且需要足够高的剂量，常常需要用到药物说明书中的最高剂量，比如200毫克的舍曲林、60毫克的氟西汀，还需要足够长的疗程，好转之后维持治疗的时间至少应该在一年以上以预防复发，不可病情一见好转就减药停药，这样很容易导致病情反复。 9.常用药物：国际公认的一线药物为SSRI类（选择性五羟色胺再摄取抑制剂），这类药物提高大脑内的五羟色胺功能，五羟色胺的低下和抑郁、焦虑、冲动和强迫症状都有关系，SSRI类药物副作用比传统药物要少很多，长期服用安全性较高（包括对儿童），这类药包括：舍曲林、艾司西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、西酞普兰，综合疗效和副作用方面，这里面的前四种可作为首选药物。其中艾司西酞普兰和西酞普兰说明书中未提及强迫症的适应症，但它们都对强迫症有效。如果应用到最大剂量持续2-3个月效果不显著，医生通常会换用另外一种SSRI药物，下一步如果效果还不够理想，可以合并应用小剂量新一代抗精神病药物，比如阿立哌唑、利培酮、奥氮平、喹硫平，综合考虑疗效和副作用，阿立哌唑和利培酮可作为首选，小剂量抗精神病药物是治疗强迫症最为有效的增效策略。氯丙咪嗪是传统的三环类药物，这类药物可以有效治疗强迫症，但由于副作用相对较大，不作为首选，可在SSRI基础上小剂量应用作为增效方案，或者在应用多种SSRI无效时使用，另外由于价格相对较低，氯丙咪嗪可以用于经济条件不好的患者。文拉法辛、度洛西汀、丁螺环酮、坦度螺酮、米氮平、黛力新、路优泰常被用于抑郁和焦虑的治疗，但对强迫症帮助并不大。中药方面，至今还没有研究证明哪种中草药对强迫症有效。 10.心理治疗：认知行为治疗（CBT，公认对抑郁、焦虑、失眠有效的心理治疗）对强迫症最为有效，它会教会患者如何应对压力、管理心中的恐惧和担心、改变应对强迫思维的方法。认知行为治疗中有一种特殊类型叫做暴露与反应阻止疗法（ERP）被近年来的很多研究证实对于带有强迫行为的强迫症治疗有帮助，这种疗法会让患者短暂暴露于所害怕的事物中，比如让患者刻意去摸自己不愿触碰的东西，感觉很想去洗手的时候，让患者坚持一段时间不去洗，延迟或阻止患者的强迫行为，这样的训练后患者会发现不洗手其实并没有想象的那么可怕，虽然刚开始训练时会觉得难以忍受，但随着时间的推移，患者会发现并没有那么难以忍受，洗手也不是必须要去做的。心理治疗需要由经过专业训练的医生或心理治疗师来帮助患者进行治疗。由于科学证据不够充分，我不推荐对强迫症进行催眠、精神分析、沙盘等治疗。 11.物理治疗：经颅磁刺激（TMS）在2018年被美国食品药品监督管理局（FDA）最新批准用于治疗强迫症，在此之前这种疗法一直被用于治疗抑郁症。这种疗法副作用比较少，价格也不贵，可以作为强迫症药物治疗的有效补充，现已在国内的精神心理专业机构普遍开展。 12.外科手术治疗：将大脑内囊区域损毁的外科手术对部分强迫症患者有效，但由于可能存在较多副作用和风险，仅限于对各种治疗完全无效而且症状极为严重的极重度强迫症，不可以作为常规治疗手段。 13.对孩子的合理教育可以在一定程度上预防强迫症的产生。在童年期，尽量不要过于完美主义地去要求孩子，否则孩子容易焦虑，总觉得自己不够好，最后容易变得焦虑、强迫或抑郁。在青春期，孩子在逐渐发展一些成人的特征，无论心理上还是身体上都是如此，在心理上，需要更独立的见解，需要把他们更多地当成一个独立的个体去尊重，所以，这个时期，家长不宜过于严厉地去让孩子服从家长的权威，应该正确认识这一阶段的逆反心理，给孩子更多独立做事、独立思考和独立选择的空间，锻炼孩子的自理能力，和独立决策能力，不要只要求孩子学习，应该让孩子全面发展，多和同学来往，也包括和异性同学的适当来往，多参加集体运动，这些都是有益的。在身体上，孩子会出现对性的朦胧的需求，或者手淫行为，这些都是正常的现象，不必进行过多干涉。 14.“压抑”是强迫症背后很重要的一种心理机制，而“释放”就对强迫症的患者非常重要了。积极参加运动，参加人际交往，唱歌，和值得信任的人分享自己的感受，记日记写下感受，听音乐，培养有益的可以让自己快乐的兴趣爱好，都是释放的方式。尤其是每天坚持30-60分钟的有氧运动，可降低强迫症患者的焦虑水平，有助于疾病缓解。与这些积极的好习惯相反，强迫症患者常常会陷入不良的习惯当中，比如饮酒，饮酒和毒品都会使强迫症状恶化，延迟治疗的成功，建议大家避免饮酒，更不要触碰毒品。 15.强迫症患者的思维中，充满了“不应该”和“不对”，对自己并不友好。其实很多他们认为不应该、不对的东西，往往都是正常的。患者会觉得不应该让强迫症状出现，要靠自己的力量尽力控制与避免。比如，有的患者会怕自己失去控制去做一些极端的事情，其实这样的想法是根本不会变为行动的，这种思维有时就像心里的另一个自己一样，一个小恶魔，他总在给理智的自我施加一些让人不安的违背本愿的思维。这时候，越是去克制这样的想法，想法越是强烈，越是挥之不去。这时可以去试着观察和感受自己的想法，试图去给自己的内心带来善意的理解和安慰，可以告诉自己：我又出现了症状，它只是个症状而已，并不代表事实，我现在不必因此而责备自己，我可以试着去体会自己的强迫思维，体会这些思维带给自己的矛盾和焦虑的感受，体会自己试图要压制这些思维的冲动，只是去观察它，而不是努力使它消失。你会发现，这样去观察着它们时，自己像是一个旁观者在观察自己的内心世界，在观察的过程中，给自我带去一种善意和慈悲的安慰，像一位母亲照料怀里的婴儿，少一些对自己强迫思维的责备和批判，训练自己对自己多一些接纳和理解，虽然偶尔症状会显得很强烈，它们往往会随着这样善意的接纳慢慢减轻。就像一个球，越用力拍它，它跳得越高，不去拍它，它会慢慢落地。我们温柔地对待痛苦，痛苦才能温柔地对待我们。强迫症的强迫思维和行为，就像感冒会引起发烧，它们只是疾病的症状，不要因为自己生病而责备自己，生病并不是我们做错了什么，越是责备自己，越是不接受，症状就常常越重；多一些接受和安慰，症状往往越来越轻。以上的内容，是时下流行的正念疗法的原理（和森田疗法有一些相似之处，但比森田疗法可操作性强），建议患者朋友读一读《强迫症的正念治疗手册》，这本书结合了正念和认知行为治疗，是一本适合患者自助练习的书籍（需要按书中提供的方法去多加练习和实践，并定期接受医生的指导）。此外，如果你得了强迫症，还是一个对自己苛刻的完美主义者，可能同时存在强迫型人格（参阅《完美主义是病吗？谈强迫型人格障碍》），《幸福超越完美》这本书针对完美主义和强迫症都提出了有价值的改变方法。但提醒大家自助手段无法代替专业治疗。 16.最后，已经得了强迫症的患者最好不要以强迫症状完全消失作为治疗有效的标准，因为普通人也会有一些强迫思维或者行为，这是正常的。在医生指导下全程进行规范科学的治疗，症状缓解后，能不太去在意偶尔的症状，把该做的事情做好，把生活安排得充实而有意义，有时少量出现些强迫思维，就用正念去观察它们，能做到这样就很好。 本文内容源于美国最新的诊断系统和治疗指南、科研结果、专家共识、心理学理论和我个人的一些临床经验，希望大家能科学地去认识和治疗强迫症。 感谢您的阅读，祝您早日康复！ 作者：陈伟医生 哈医大一院心理科
陈伟
副主任医师
哈尔滨医科大学附属第一医院
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文章 全国各地免费心理热线
以下热线全部是免费（电话费除外）、公益的、由各地专业精神卫生机构承办； 各地的心理热线一般都是面向全国的； 遇到心理困扰希望尽快进行简短沟通（通常少于30分钟）时可以拨打； 有一些是24小时的，夜间出现困扰但无法及时联系到医生或咨询师的人可以拨打； 出现自杀或自残的想法或冲动或出现其他可能有不良后果的冲动时鼓励拨打； 暂时缺乏经济条件进行心理咨询的人可以在需要沟通时拨打； 打热线对很多人来说是让人紧张的，也许是由于担心对方是否会理解和善待自己、是否会尊重自己、是否会被忽视或被歧视等等原因，多尝试几次可能就会不那么紧张了； 缺点和局限：一次性的短时间咨询对方没有办法全面了解咨询者，无法代替每周规律进行的心理咨询也无法代替就医得到诊断和治疗方案，虽然可能会和缓和一些突发的状况但无法解决长期的问题。无法选择接线人，不清楚对方的能力和风格，人与人之间的沟通也存在一个是否匹配的问题，某一个热线打过去可能会感觉不好，这时可以再试试其他的。打热线寻求帮助是有一定挑战的，需要具备一定接受失望的能力。 补充一个24小时自杀干预热线：全国希望24热线：4001619995 (1619995是谐音：要留、要救、救救我)。
陈伟
副主任医师
哈尔滨医科大学附属第一医院
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文章 梵高是双相吗？谈双相障碍与边缘型人格障碍的鉴别
画家梵高由于情绪起伏不定一直被怀疑是双相障碍患者，但一位荷兰精神科医生 Erwin van Meekeren 近年重新回顾了梵高的一生，注意到了他在人际关系中呈现出的高度敏感。梵高艰难地度过了一个被不断忽视的童年，没怎么体会过家庭的温暖，而这段经历影响了他的一生。当他的画家朋友高更告诉梵高自己要离开他时，梵高的情绪极度失控，把他的酒杯扔向了高更，不久之后，梵高就割掉了自己的耳朵。梵高暴风骤雨般的人生一直被不稳定的情绪、行为和人际关系笼罩着，他一直渴望着爱，但情绪变化迅速，会突然暴怒，恐惧被亲近的人所抛弃，行事冲动，这些都符合边缘型人格障碍的特点，只是那个时代还没有这个概念，更谈不上有效的治疗，如果这位杰出的艺术家活在今天，也许会有不同的结局。 由于和双相障碍一样，边缘型人格障碍患者也存在情绪的大起大落，所以很多时候会被当成双相障碍去治疗，尤其是情绪不稳定、烦躁易怒、自残自杀的青少年，在临床工作中非常普遍地被误诊为双相障碍。 我国的诊断系统 CCMD-3 里并没有边缘型人格障碍这个疾病，导致了我国医生对于它比较陌生。但是美国研究发现，边缘型人格障碍占据了门诊患者的 10%，住院患者的 20%，以我在门诊工作中的初步观察，国内的数据与此相似，但却极罕见地被识别和诊断。 临床特征的不同之处： 我们先回顾和解释一下美国精神障碍诊断与统计手册 DSM-5 边缘型人格障碍的诊断标准（9 条需符合 5 条；情绪不稳定、人际关系不稳定、冲动行为 3 条也可以考虑诊断）： 极力避免真正的或想象出来的被遗弃； 一种不稳定的紧张的人际关系模式，以极端理想化和极端贬低之间交替变动为特征； 身份紊乱：显著的持续而不稳定的自我形象或自我感觉； 至少在 2 个方面有潜在的自我损伤的冲动性（例如，消费、性行为、物质滥用、鲁莽驾驶、暴食）； 反复发生自杀行为、自杀姿态或威胁或自残行为； 由于显著的心境反应所致的情感不稳定（例如，强烈的发作性的烦躁，易激惹或是焦虑，通常持续几个小时，很少超过几天）； 慢性的空虚感； 不恰当的强烈愤怒或难以控制发怒（例如，经常发脾气，持续发怒，重复性斗殴）； 短暂的与应激有关的偏执观念或严重的分离症状。 虽然情绪同样起伏不定，双相和边缘型人格的主要区别在于：双相障碍是重性抑郁发作（持续的情绪低落、兴趣下降、疲劳、记忆注意减退、厌食、早醒或嗜睡等）持续 2 周以上，轻躁狂发作（持续的情绪高涨、精力旺盛、话多、花钱多、睡眠需求减少、夸大等）持续 4 天（躁狂为 7 天且症状严重）以上，抑郁或（轻）躁狂会比较突然地发病，情绪的变化较少受到外界的影响，常常没有诱因自发地变得低落或者高涨，有时还会季节性发病（如：夏季（轻）躁狂、冬季抑郁）；而边缘型人格障碍的情绪波动往往在一天之内来回变化，情绪的变化由人际互动触发，当感受到来自他人的忽视（诊断标准 1）、鄙视、拒绝、指责等态度时，表现出易怒（诊断标准 8）、烦躁、冲动（常常自残、自杀或暴食，诊断标准 4 和 5），情绪崩溃，过后情绪会逐渐平复，而得到关注时反而可能变得兴奋、话多，持续时间一般不超过 1-2 天。边缘型人格障碍是一种在青少年期逐渐起始、长年存在的慢性问题，长期处于一种情绪不稳定（诊断标准 6）、人际关系不稳定（有时觉得对方很好很想得到关心、难以接受对方有其他朋友想独占一段关系，有时觉得对方很差需要远离，难以维持长期健康的关系，诊断标准 2）、行为冲动、自我形象模糊（不清楚自己是什么样的人、不清楚自己的目标、喜好、甚至性取向，诊断标准 3）、空虚（对生活厌倦、感受不到意义，诊断标准 7）的状态，情绪的起伏变化极容易受到外界的影响。 边缘型人格障碍诊断标准的制定者之一哈佛大学的 John Gunderson 教授将边缘型人格易受外界影响的特质称为 Interpersonal Hypersensitivity 即人际关系的高度敏感性，他们对来自他人的忽视、拒绝、冷漠、批评等态度极度敏感，对这些来自他人的哪怕是轻微的负面信息会产生强烈的过度的情绪反应（有时甚至产生短暂的精神病发作或出现失忆或不真实感，诊断标准 9），也会容易把别人对自己的态度解读为负面的（如：别人只会抛弃我，诊断标准 1），同时用消极的破坏性的方式与人相处（如：反正别人早晚会抛弃我，我需要和别人保持距离，或者我先抛弃对方；如：你忽视我、指责我，那我就伤害自己或者去死，结果对方的耐心逐渐被耗尽，患者从而确认了自己的假设：所有人都会抛弃我）。 治疗方法的区别： 双相障碍和边缘型人格障碍的治疗是非常不同的：双相障碍是遗传来的生物学因素占主导，药物治疗是主要的治疗手段；而边缘型人格虽然有生物学基础（即人际关系高度敏感性），但还是心理社会因素占主导，疾病的形成与养育者长期的忽视、虐待（身体、情感、或性）、苛责、控制、贬低等不良的教育方式有直接关系，治疗要以心理治疗为主，最有效的治疗方式是心理动力学治疗和辩证行为疗法，往往同时需要配合家庭访谈帮助改变家庭互动方式。 如果边缘型人格障碍被误诊为双相障碍或者抑郁障碍（这种误诊在美国非常常见，在我国的情况更加严重、只有极少数病人可以被正确诊治） ，被处方心境稳定剂、抗抑郁药或小剂量抗精神病药物，虽然可能起到一定稳定和改善情绪的作用，但是作用比较有限，会导致医生不断尝试其他药物，最终的结果往往是患者用遍了所有药物，或者联用 3-5 种药物，却得到非常有限的改善，仍然因为不稳定的情绪、反复的自残、自杀而四处就医、反复住院、迁延不愈。 虽然双相障碍和边缘型人格障碍是不同的，但二者也常常共病，11%的边缘型人格障碍合并双相 II 型障碍（重性抑郁发作+轻躁狂发作），9%合并双相 I 型障碍（重性抑郁发作+躁狂发作）。边缘型人格障碍和抑郁障碍的共病更加普遍，50%共病重性抑郁障碍，70%共病恶劣心境（持续两年以上的慢性抑郁）。共病时需要同时进行药物治疗和心理治疗。研究发现，如果对边缘型人格障碍进行了有效的心理治疗，可以逐渐减少双相障碍和抑郁障碍的发作次数。但如果我们只去治疗共病的双相或抑郁障碍，疗效却比较有限，因为边缘型人格障碍就像是产生极端情绪的土壤，在长期负面的对自我、对他人的负面感受中，在长期的破坏性关系当中，如果人格没有通过心理治疗逐渐发生积极的改变，仍然不可避免地出现极端的情绪变化。 感谢阅读！ 欢迎阅读我的相关文章《自残=抑郁症？谈边缘型人格障碍》，《你的抑郁症是双相抑郁吗？》。 参考文献： John Gunderson. Borderline Personality Disorder, A Clinical Guide (2nd Edition ). 2008. John Gunderson, Paul Links. Handbook of Good Psychiatric Management for Borderline Personality Disorder. 2013. Falk Leichsenring, etc. Borderline Personality Disorder, A Review. JAMA. 2023; 329(8 ): 670-679.
陈伟
副主任医师
哈尔滨医科大学附属第一医院
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