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文章 症状是冰山一角：谈心理动力学治疗
“了解生病的人比了解这个人的疾病更重要。”——医学之父希波克拉底 一位 23 岁的男士，因为这一个月总是无法信任妻子找到医生。他每天都很担心妻子会不会出轨，其实他的妻子是位贤妻良母，他这种担忧完全没有任何事实作为依据，他每天无法停止的纠结让他很困扰和不安，非常地焦虑。他说到自己很受煎熬，反而希望妻子真的出轨算了，这样就不用再这么纠结了。 经过心理的分析，虽然一开始他不愿承认，但他其实对他曾经的恋人一直怀有感情，在怀疑妻子的症状出现前的一段时间，他这位前任找过他，提出了希望重归于好的想法。他是一个道德感很强的人，他无法接受自己对妻子无情无义，也无法面对自己对既往的感情念念不忘。基于这种矛盾冲突的情感，他下意识地压抑了内心中“不道德”的想法，一方面想和前女友和好，一方面又想对得起妻子，这两股矛盾的力量形成了内心的冲突，这种冲突又演变成了症状：担心妻子出轨。 为什么症状的主题会是担心妻子出轨？首先，这种对他人的担心转移了他对自己内在真正纠结的问题的担心。更重要的，在心理治疗中发现，这种出轨的想法恰恰来自于他自身，他想“出轨”去找前任复合，只是经由他内心世界潜意识的加工，转变成了对方要出轨。因为对方一旦出轨，婚姻就可以合情合理地结束，他就不会因为去找前女友复合和而产生道德上的不安。最终，在接受了几个月的心理治疗之后，他认识到了内心的矛盾和挣扎，更好地理解了自己的内心世界，也就不再为纠结妻子的外遇而挣扎，感情方面，最终他还是选择了妻子，而在心理治疗的陪伴下告别了和初恋恋人没有结局的感情。 有时，我们的症状只是冰山的一角。真正的困扰，往往由于难以面对，隐藏在症状之下。但如果没有冰山下隐藏的问题，也不会有这个浮现在水面上的冰山。上面这个案例说明了“潜意识”的存在，也说明了心理治疗是如何通过发现潜意识的情感来缓解症状的。比如，很多抑郁症患者内心中隐藏了愤怒和对自尊的渴望，如果患者在心理治疗的辅助下慢慢理解了自己深层的情感，情绪低落和自卑的症状就会逐渐减轻。比如，一位苦于总是要讨好别人的女性患者，她其实在一遍遍重演着儿时努力不让妈妈对自己生气的经历。再比如很多人因为失恋、离异而陷入深深的痛苦，甚至想到轻生，虽然表面上他们纠结于失败的感情，其实往往是失恋触发了内心中被抛弃的感觉、没有价值的感觉，而这种感觉常常源于早年和父母的关系中留下的深深的失落感。一位最近被妈妈苛求、梦到妈妈出车祸的患者，这样让人不安的梦可能和他最近对妈妈难以表达的愤怒有关。而对于主要表现为躯体不适的躯体化障碍患者，往往会在治疗中发现患者把不愿面对的焦虑（比如孤独感、对关心的渴望、愤怒情绪）转移为了对躯体症状的焦虑，而通过让患者理解那些下意识在回避的问题和感受，躯体不适就会慢慢减轻。对于有自残行为的患者，常常可以发现是内心中难以承担的愤怒让他们把愤怒转向了自身，同时又达到了自我惩罚的目的。对于惊恐障碍，可以通过对惊恐发作前未被觉察到的诱发原因的探索，帮助患者理解和接纳自己内心中的冲突，从而缓解症状。 再举个例子，有一位 15 岁女孩，她酗酒的爸爸一喝多了就会打骂她，虽然如此，爸爸是唯一可以照顾她养育她的人，在没喝酒的时候对她还算关心。她对爸爸是愤怒和恐惧的，但她却没办法接受更无法表达这样的感受，因为她必须选择“懂事”，才能让爸爸继续爱自己。但这种愤怒并没有消失，而是转化为了两种很困扰她的症状：一是不明原因的腹痛，疼痛通过自我攻击的方式表达了她的愤怒，也因此得到了爸爸更多的关心；二是睡觉前害怕“怪物”会来伤害自己，她通过对幻想中伤人怪物的恐惧象征了也转移了对爸爸的恐惧。在治疗中她逐渐理解了自己的这些感受后，她的症状也得到了改善。 心理动力学治疗（Psychodynamic Psychotherapy）起源于一百多年前弗洛伊德的精神分析理论，他提出的意识与潜意识、俄狄浦斯情结、梦的解析等开创性的思想开启了精神医学和心理学新的时代，他的理论被后续一代代卓越的医生和心理学家所逐渐完善和实用化，形成了现代的心理动力学治疗方法，越来越多的临床研究证明了它的有效性，是当今最重要的三种心理治疗方法之一（另外两种是认知行为治疗和支持性心理治疗）。相比于认知行为治疗调整负面的思维习惯及行为上的指导，支持性治疗的肯定、鼓励和建议，动力学治疗是以探索、认识和接纳真实的自己、并通过心理治疗关系的建立带来新的体验作为治疗的重点 。 为什么叫“动力学”治疗呢？我们内心深处的愿望和感受可以被理解为一种“力量”，引发我们外显的情绪、症状和行为。潜在的“力量”在心理疾病的发生发展中起到推动作用，心理动力学治疗师通过和患者一同发觉和理解这些力量来缓解和治疗疾病。从这种“力学”的角度，能量是守恒的，我们被埋藏的感受虽然难以面对，处于意识觉察范围之外，但并不会消失掉，会不知不觉对我们造成种种的影响，产生各种症状、影响着我们的行为和判断、影响我们对自己对他人的感受、以及我们与他人相处的方式。但由于埋藏在潜意识之中，有时我们并不知道是什么在影响着我们（就像只能看到水面的冰山），不知道为什么会受症状的困扰，不知道为何如此行事，不知道为什么和他人的关系会出现问题。通过和治疗师一同去发现和理解自己的内心，把潜意识的领域更多转变为意识觉察范围之内，就可能会逐渐减轻症状的困扰，对情绪、行为和人际关系产生更多的掌控感。 心理动力学治疗的另一个重要方面是患者与治疗师关系的建立。与治疗师的关系和患者过去所经历的关系会是不同的，假设患者曾经经历过很多的批评、指责以至于经常认为别人在批评和指责自己，在治疗师这里，可能会体验到和批评指责不同的理解和宽容，这样患者会慢慢看到和人相处的其他可能性，把这样的改变渐渐带到生活中去，从而逐渐改善人际关系质量。但是，与治疗师的关系中患者可能也会体验到和过去经历过的相同的感受，假如患者经常对身边的人感到失望、愤怒，也往往会对治疗师感到失望、愤怒，从而缺席或退出治疗，遗憾失去了进一步得到帮助的机会，治疗师虽然无法避免患者出现这样的感受，但会愿意去倾听、去理解、并和患者充分讨论对治疗师的失望、愤怒，这是治疗不同于日常社交的地方，通过这样的讨论，治疗师有望帮助患者逐渐超越原有的模式，用新的方式和他人、和自己相处，而不再不断地重复过去、困在其中。 每次访谈的内容，是自由开放的交谈，鼓励患者说出脑海中出现的任何内容（比如遇到的困难、情绪、感受、想法、幻想、梦等等），不必考虑是否合理是否该说，治疗师多数时候在倾听和理解患者所说的内容，在必要的时候会提出自己的评论和想法。心理动力学治疗努力为患者提供自由而安全的氛围表达想法和感受，治疗过程很像读一本书的过程，和患者一起读懂患者这本书的过程，同时是和治疗师建立一段新的关系的过程，逐步深入的理解和稳固治疗关系的建立最终可能带来深刻而持久的转变（长程治疗后的疗效常常会在治疗结束后保持下去）。但治疗不会是一帆风顺的，改变并不会神奇地发生，对潜意识感受的理解可能会让人感到不适或暂时感觉症状加重，与他人相处的困难也可能会重复到与治疗师的关系中以至于想结束治疗，治疗的过程可能并不舒适反而是辛苦的，需要患者面对内心世界的勇气，也需要与治疗师建立关系的勇气，任何积极的改变都需要患者与治疗师长期共同的努力和坚持。 心理动力学治疗适合对自己的内心世界有探索欲望的患者，对于抑郁症、焦虑症、躯体化障碍、进食障碍、人格障碍（如强迫型、边缘型、自恋型、回避型、依赖型等）、性功能障碍、分离转换障碍（癔症）、多重人格等疾病都可能有好的疗效，同样适用于人际关系问题、亲密关系困扰、低自尊问题、压力应对、环境适应、个人发展与成长，适用范围广泛。它并不适用于只希望治疗师给予指导和建议、而没有意愿去了解内心世界的患者。 心理动力学治疗从每次 45-50 分钟每周 1 次持续 3-4 个月的短程治疗到每周 2 到 3 次持续 1-5 年的长程治疗，频次和疗程因人而异（一般而言，短期的困扰可以用短程治疗，长期的问题需要长程治疗），对每个人的治疗计划都是个体化的。心理动力学治疗的优势在于我们在努力实现现代医学之父希波克拉底所说的话，我们试图去了解一个完整的人，治疗一个完整的人，而不仅仅是治疗症状、治疗疾病。 感谢您的阅读。 （为保护患者隐私，文中案例为基于真实案例虚构。） 作者：陈伟医生 哈医大一院心理科
陈伟
副主任医师
哈尔滨医科大学附属第一医院
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文章 电话/视频诊疗的优势
患者对我们医院这样的三甲医院和区域医疗中心是信赖的，因为这里汇聚着最好的医生和设备。但老实说，公立医院有很多自身的问题。 从患者的角度，患者在就诊的过程中总感觉缺少了什么。或者就医的流程不那么尽如人意，或是没有感受到足够多的尊重，或是没有得到一个病人应得的理解和照料，或是就诊之后心中仍然存留不少疑问没有机会去询问......等等。这些缺失的东西，正是公立医院的缺陷所在。 我们门诊的工作每天如同工厂流水线作业，接待大量的患者，无论大病小病都挤在公立三甲医院，其中不乏疑难杂症，患者排着长队挤在医生门外，需求和疑问有很多，沟通时间却很少。 我每天要看近三十个病人，在同行里面属于看得比较慢的了，这样首诊的患者能有十分钟，复诊的患者能有三五分钟。看久了后面的人又会着急，变得烦躁，有时会进入诊室询问什么时候才能到号，我需要做出解释，还需要给一些患者解释为什么要按顺序看，为什么加不了号，我的很多精力被这样消耗了。在这里，医生患者都是焦躁的，患者对医生不那么满意基本是不可避免的。 医疗的过程本应该是温馨而祥和的，在一个不慌不忙的的节奏中完成。但是在这里，就医的过程是紧迫的。时间紧，任务重。为了保证质量，我已经尽量延长了看诊的时间，但其实还是远远不够的，患者太多了，只能去讨论症状，看看是哪种病，而没有时间去讨论症状背后病人的生活、和他人的关系、困境和深层的感受，换句话说，只能去看“病”而看不到病背后的“人”。很多病人抱怨医生们只是开药而不和自己谈更多，这其实实在是一件无可奈何的事，这样的诉求很合理，绝大多数病人都渴望更多的沟通，也会在沟通中受益，只是在公立医院现有的医疗模式下无法实现。 在美国，医生每天最多只看十几个病人。首诊要看最少半小时，经常达到1小时或更久，复诊也要15分钟以上。患者为医生的劳动付费，每分钟支付大约50人民币的诊费。在美国的诊疗模式下，医生会去了解病人全面的状况，包括现在的困扰和症状、生活的状况、和他人的关系、当前的压力、过去的经历、个性的特征、身体的状况、家族的病史，最终理解了病人为什么会出现目前的问题，也就是说读懂了这个病人，然后制定治疗计划，并充分解答患者的各种疑问，同时提出有价值的建议，这样的流程需要30-60分钟。复诊也需要15分钟，除了关注症状的缓解还会去讨论病人的生活。有这样充分的沟通，其实很多的医患纠纷都可以避免。 医疗其实本该如此，这样的医疗是“以病人为中心”的，以“人”为本的，而非只是看症状，看“病”，其实尤其对于精神心理科疾病，病的背后是病人的生活和心路历程，所以长时间的沟通是很有必要的，这是每个患者所需要的，也是我们医生的初心，可在我们扭曲的几块钱一个号几分钟一个病人的医疗模式下，医生看起来更像是冷酷无情的坏人，病人难有机会见证医生关怀的一面。我想医改会让公立医院慢慢向国外的模式靠拢，但确实不知何时能见到本质的改变。被要求在廉价和短时间中体现高质量，是医生每天面对的尴尬处境。虽然我们科已经实现自主定价按时间收咨询费（20-30分钟300元），但还无法提供给每位患者这么长的就诊时间，这种按时间支付医生劳动费用的模式，也只被少部分病人认可。 在公立医院实现本质的变革之前，国家鼓励互联网医院先行一步提供给患者需要的东西：医生对患者深入细致的了解、耐心而充分的解释、可以自定义的就诊时间。 医疗其实可以是一门汇聚了科学和人文关怀的艺术，这一切都建立在就诊时间延长的基础上，而且不受任何其他因素的干扰。好大夫在线电话/视频咨询提供的正是这样回归医疗本源的机会，心理科疾病也十分适合电话/视频咨询。 迄今为止，我已经通过互联网接待了来自全国各地的3000多个电话/视频咨询，从10分钟到60分钟不等。10-15分钟用于复诊，30分钟用于首诊或失眠的认知行为治疗、短程心理咨询，45-60分钟用于标准时长的心理咨询、心理治疗或复杂病例。 以我的实际经验，通过远程咨询大幅延长和患者的沟通时间，更详细地分析解读一个病例，更深入地去理解一个人，给患者做更充分的解释工作，提出更多适合的建议，普遍会达到比仓促的门诊更好的效果，我对患者所患疾病的发生发展过程可以有更透彻的了解，治疗也就更有针对性，更重要的是不仅仅看到症状，而是看到了症状背后一个完整的人。 感谢阅读。 作者：陈伟医生 哈医大一院心理科
陈伟
副主任医师
哈尔滨医科大学附属第一医院
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文章 “正念”疗法：觉察当下
我们常听到一句话，“活在当下”。可到底怎样活在当下？没有人教过我们。“正念”，就是一种活在当下的具体方法。 “正念”（巴利文中称为Sati，英语称Mindfulness）源于古老的佛教传统，佛陀最早在《大念处经》中讲述了正念，两千多年来一直是南传佛教内观禅修（Vipassana）中的核心内容。 几十年前，正念这个古老的教法进入了西方学者的视野。上世纪七十年代，美国麻省大学的卡巴金博士运用佛教正念的方法治疗了一批慢性疼痛的病人，取得了良好的效果，逐渐他将正念发展为正念减压疗法（Mindfulness-Based Stress Reduction,MBSR），并在焦虑症、抑郁症等疾病的临床试验中被证明有效，这个古老的传统通过了现代科学的考验。后来正念逐渐在美国乃至世界范围内流行起来，正念不仅可以治疗疾病，也适用于健康人作为减压的手段。 短短几十年内，正念对临床心理学的发展产生了深刻的影响，当代著名的辩证行为疗法（DBT）、接纳与承诺疗法（ACT）和基于正念的认知疗法（MBCT）都源于正念，它们都有效解决了很多患者的困扰。（其实现代心理学一直和佛教传统有很多相通之处，精神分析学派的大师荣格、弗洛姆都在佛学中找到了重要的灵感。） 正念虽然源于佛教，但正念练习不具有任何宗教色彩，所以练习正念并不需要成为一名佛教徒，更不需要改变已有的信仰，而是通过佛教中流传了两千多年的很具有心理学色彩的方法来放松我们的身心，活在当下，用新的视角去体验生命。简而言之，正念是心理学，并非宗教。 到底什么是正念呢？正念简单说就是去“觉察当下”。 首先，正念理论认为人具有两种意识模式，一种被称为行动模式（Doing Mode），——我们也可以叫它参与者模式，我们多数时间处于这种模式，在这种模式下我们试图去解决遇到的问题，思考、评判、计划未来、思惟过去，都属于行动模式，在这一过程中，焦虑或是抑郁的患者，往往涉及到很多负面思维，对现实和自我进行负面的评判，同时会本能地抵抗和排斥负面情绪，抵抗不良情绪的过程其实属于自我否定和批判的过程，结果往往适得其反，常常反而被负面思维所束缚而陷入负面情绪当中。人的另外一种模式被称为存在模式（Being Mode），——我们可以称之为观察者模式，在这一模式中，我们只是去感知、去觉察当下，不加评判，接纳一切，对待抑郁、焦虑的情绪，对负面的思维，对自我经历过和正在经历的一切都是接纳包容的态度，只是去观察，而不去刻意改变，让已经出现的不良情绪以它自己的方式出现、在心中停留、慢慢消失，不加干涉。练习正念，就是更多地去开启这一存在模式（Being Mode）的过程。 “正念”二字，“正”是由“一”和“止”组成，可以理解为心止于一处，“念”由“今”和“心”组成，意为当下的心，两个字合起来的意思就是将当下的心专注一处，就像佛经中说过的“制心一处，无事不办”。但我们的心总是心猿意马的，没那么容易集中于一处，我们容易被各种事情所吸引，也容易被各种情绪所困扰，我们的心也没那么容易专注在当下，我们要么沉湎于过去，要么就在盘算未来。所以就像佛教徒需要修行一样，正念也是需要多加练习的。 正念的练习方法有多种，比如专注于呼吸、步行、进食等等，它们核心的原则都是不加评判地专注于当下的细节。其中最简单易行而且最为常用的正念即是“正念呼吸”，因为呼吸随时随地伴随着我们，当下在我们身体中随时能感知到的就是我们的呼吸，我们可以随时有意识地主动地去加以觉察。练习正念呼吸时，首先关掉电视手机等可以干扰自己的声源，告知周围的人在接下来的时间内不要打扰自己，正念一般推荐用打坐的姿势坐在禅修垫上（见下图），将臀部垫起一个舒服的高度（建议8厘米以上），让头部、颈部、背部成为一条垂直于地面的直线，保证背部挺直，同时使肩膀等其他部位放松， 双手像下面的照片（卡巴金博士）一样安放或以自己舒服的姿势放在腿上或膝盖上。如果不方便打坐，坐在没有扶手的椅子上也可以，但注意后背要挺直，不要靠在椅背上。坐好之后安静下来，把注意力收回到自身，回到当下，回到此刻，体验此刻自己的每一次呼吸，试着把注意力集中在自己的呼吸上，深吸气，然后慢慢呼出，注意气息经过鼻尖部位的细微感受，就这样循环往复，把注意力集中于此，同时带着一种“好奇心”（即“初学者之心”，Beginner's Mind），像自己第一次呼吸一样去体验自己的呼吸。可以在呼吸的同时在心中计数，吸气时心中数一，呼气数二，再吸气数三，呼气数四，这样一直数到十，再从一到十循环。注意力放在鼻尖的空气流动，同时注意把数字数准，练习中频繁地走神是非常正常的，不要因为不够专注而去自责，觉察到走神其实就是在进步，觉察到走神的瞬间，其实我们就处于当下，这本身就是正念的状态，这时再温和地（不要批评自己）把注意慢慢拉回到呼吸上来就好。除了标准的静坐练习之外，正念呼吸其实在走路、坐车等等情况下都可以随时随地练习，我们每一刻都在呼吸，每一刻也可以练习正念（当然除了睡着之后）。 练习正念和练习任何一项技能一样（就像学习一件乐器），需要反复练习才会掌握，掌握之后就可以在负面的情绪或身体感受出现时派上用场。此外，练习正念也并不是强迫自己去时刻注意呼吸，正念是觉察当下，当下种种细微的身心感受。练习正念的过程中杂念出现，我们觉知到出现了杂念，觉察到是什么想法出现在我们的心中，是什么情绪在给我们造成困扰，识别出它来，这也是正念的一种。比如我们出现了一种紧张的感觉，我们可以给它取个名字（术语叫做“标记”）：“紧张”，然后再慢慢回到呼吸上。如果出现了心情很低落的感觉，我们可以叫它“抑郁”，然后再慢慢回到呼吸上。正念不只是注意呼吸，也要觉知到当下正在影响我们的身心体验，情绪出现的时候不去阻挡它抗拒它，试着带着一种好奇心去重新体验这些感受。 在练习中，焦虑的人可能会感觉到焦虑或是烦躁，抑郁症的人可能会出现消极的情绪，或是很多人身体上会有不舒服的感觉，比如心慌、胸闷、身体疼痛、麻木，如果取了名字去识别和标记它们之后，还是反复地出现困扰着我们，这时我们可以先不去注意呼吸，把注意力转到觉察和面对自己的这些身心感受，觉察它们带给我们的感觉，慈悲地去接纳这些感受作为我们自己的一部分，觉察它们，像旁观者一样去观察它们，就像是科学家在通过显微镜看研究的对象，像一个人坐在河边静静看着河水流过，而不去刻意回避和压抑这些感受（对抗这些感受属于上文提到的“行动模式”，是我们经常习惯于做的），不去评判、不去责备自己，相反，去照料和呵护自己的这些感受，原原本本地觉察和接纳它们（接纳属于上文提到的“存在模式”，是通过正念要去练习的），觉察它们带给我们的感觉，带给我们心理上和身体上的感觉。当我们觉察着这些感受时，可能还会觉察到自己对这些不良情绪或身体不适的抵触、厌恶、和试图压制、控制它们的想法，也可能会觉察到由于无法控制这些想法和感受对自己的责备（内心中苛刻的部分也很需要安慰和照料），觉察到某些情绪引发的身体反应，比如负面情绪常常会引起呼吸的变化，对于所有这一切，只是去觉察和觉知，而不去试图改变什么，不去回避和抵抗不好的情绪，只是去体会和认真感受它们，像一个内心的观察者，原原本本地看着它们、感知它们就好。在这样的觉察中，你可能会发现这些感受每时每刻其实在发生微妙的变化，就像天空中变化无常的云一样，每一刻都不完全相同，这些瞬息万变的想法和感受并不代表我们自己，而只是想法和感受而已，相比这些来来去去不断变化的云，我们自身更像是不变的天空。虽然有时负面的感受在练习中暂时变得更加强烈，但并不会一成不变，等这些感受渐渐不再强烈，然后慢慢把注意力再转回到呼吸上，如果再次出现了某种明显的情绪或想法或是身体的不适，可以继续去觉察它们，直到觉察不到什么，再慢慢温和地把注意拉回到自己的呼吸上。 更多的时候我们还是多去练习觉察当下的呼吸，只有当情绪很强烈无法忽视的时候，再去觉察情绪，觉察情绪的过程中，也别忘记留意自己的呼吸。呼吸是“锚”，时刻把我们稳定在当下。如果忘记呼吸，有时我们这艘船就会被想法或是情绪带跑，带入行动模式，带入对过去的追索或是进入对未来的种种假设。 练习正念呼吸，初学者可以一次练五分钟，用手机上的闹钟计时，一天二到三次，逐渐可以延长到二三十分钟，一天二三次。卡巴金博士要求患者进行一天至少四十五分钟的正念，当然时间更长效果可能会更好。我一般推荐患者早上起床和晚上睡前各练20-30分钟。正念不是催眠，更不是去尝试睡觉。正念是一种对当下的清醒的觉察，做到后背挺直就是在维持这种敏锐的觉知，如果觉得练习时闭上眼睛昏昏欲睡，可以将眼睛微闭，视线集中在前下方四十五度的某一点。 练习时难以专注胡思乱想是很正常的，练习中会有杂念，会有自责，会经常有一个正常人具有的各种想法冒出来，不胡思乱想我们也没有必要练习正念了。因为我们已经习惯于在行动模式（Doing Mode）下去生活，并不习惯静下心开启存在模式（Being Mode）来感受当下。不过练习久了（一般要求坚持练习八周），心就会慢慢澄清下来，开始慢慢看清自己的内心世界，看清这些焦虑和抑郁情绪运作的方式，对自己产生更多的理解和关照，使负面情绪变得可控，不再泛滥。 最好的缓解焦虑的方法，就是去观察和接纳自己的焦虑，而不是去努力消除和抵制焦虑，抵抗不只消除不掉焦虑，而且会让人更加焦虑。人的焦虑就像一杯浑浊的水，我们习惯的对策就是去摇晃它，试图把浑浊的东西摇晃出去，结果越是如此，越是浑浊，内心不得安宁。我们练习正念，就是把杯子放在那里，只是看着它，看着水中的浑浊慢慢沉淀下去。正念可以成为随时随地舒缓焦虑的一种方法，在焦虑的当时，有效地让人平静下来，前提要多加练习。 练习正念除了可以缓解抑郁、焦虑、失眠等问题，正念也被科学证明对我们的身心健康有很多积极的影响，比如让身体更加放松，增强免疫系统的功能。一些医学影像学的研究发现，坚持练习正念也可以给练习者的大脑带来可观测到的好的改变，让人产生更多正面的情绪，让人更加专注。这很像体育运动的益处：抗抑郁、抗焦虑、改善睡眠同时有助于身体健康。所以我经常建议患者，在外多做运动，在家多练正念。练习正念，每个人都可能会从中受益。 苹果公司的创始人乔布斯每天会拿出两个小时在办公室练习正念，苹果产品的简约设计理念和他的正念禅修不无关联，后来带动了硅谷很多高管都去练习，微软创始人比尔.盖茨也是正念的爱好者；正念也会在美军中用于减压；在英国牛津大学，马克.威廉姆斯教授开发的正念认知疗法用于治疗抑郁症，并可以有效预防抑郁症复发；正念也常常被整合到失眠的心理治疗中，我会经常在失眠的心理治疗中指导患者练习正念，来应对睡前对失眠的焦虑感，不再和失眠对抗，从而终止“焦虑-失眠-更焦虑-失眠加重”的恶性循环。练习正念不仅可以让人放松，产生创造力，对自我有更多的认识和接纳，也能让人对生命有更多的觉照，让人觉察到生命中很多被忽视掉的东西。 不过要想从中受益，还是要从每天的练习做起，同时接受有经验的治疗师的指导或者参加正念工作坊（老师带领的小组练习）。就像健身一样，要练出强壮的肌肉，不是一朝一夕的事，需要持之以恒的训练，以及教练的指引。很多人自己练了一会发现集中不了注意力就放弃了，就这样错失了一个好的方法。练习过程中要多去读一些书，每天练习后记录遇到的问题，每周接受一次指导，确保练习的正确方向，并解答疑问，只是自己练习在理解和执行上容易产生偏差，从而难以坚持下去（坚持不下去往往就是理解和执行出了问题）。推荐按《十分钟冥想》这本书来展开每天的练习，练习中遇到疑问和困难可以每周通过我的电话咨询进行沟通。 理论学习方面推荐这些内容： 1.书籍：《十分钟冥想》比尔.盖茨2018年推荐的五本书之一，生动实用；《八周正念之旅——摆脱抑郁与情绪压力》随书有一些便于练习的指导音频，适合抑郁焦虑的患者；《多舛的生命》（作者卡巴金）、《正念之道》（作者西格尔）系统介绍了正念的理论知识；《正念力打败焦虑》用正念治疗焦虑；《穿越抑郁的正念之道》适用于抑郁症患者；《强迫症的正念治疗手册》用于治疗强迫症；《如何才能不羞怯》通过正念治疗社交焦虑；在正念的根源，南传佛教领域，一行禅师（法国）的很多著作都值得一读，散文的形式，一窥修行人的正念境界；德宝法师（斯里兰卡）的《观呼吸》也受到卡巴金博士的大力推荐，理论上非常深刻；《接纳》用正念练习自我接纳（自我否定和责备是很多心理困扰的重要组成部分）。推荐大家读至少其中2-3本书。 2.视频：冥想正念指南（Headspace Guide to Meditation）8集纪录片，优酷或哔哩哔哩上有。 3.微信小程序：睿心冥想。 4.手机APP：NOW冥想。 正念是一种体验，需要反复在练习中亲身去实践和体会，禅宗有句话叫“如人饮水，冷暖自知”，正念的体验用文字难以表达，只有自己体验到才属于我们自己。 正念给了我们一条路径，让我们远离无谓的烦恼，活在当下，重新体验生命中遗失掉的真切和纯粹。对于健康人来说，这是一条充满了风景的路，对于患者来说，它可以是一条闹中取静的路。 感谢您的耐心阅读。 作者：陈伟医生 哈医大一院心理科
陈伟
副主任医师
哈尔滨医科大学附属第一医院
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文章 心理精神疾病治疗的17个误区与真相
对于心理或精神障碍，是否进行科学的诊治，是至关重要的，决定了患者是否能够痊愈，将来是否容易复发，决定了疾病对生活造成损害的大小。但患者往往基于某些考虑不愿来医院寻求帮助，或不愿坚持治疗，我在临床工作中经常见到的有以下17个原因和误区： 常见误区一：得心理疾病的人是心眼小，是自己想不开，是软弱的表现。 真相：人人都避免不了疾病，心理疾病也一样。约五分之一的人经历过抑郁症、焦虑症或其他心理问题的困扰，是否患病取决于先天素质（比如小时候对同样的刺激会产生比别人更强烈的情绪反应）、成长经历和后天环境变化几个因素综合的结果，并不是由单一的因素导致的。抑郁的人很多都是有才智的人，并不是小心眼、想不开的人，更绝非软弱。很多名人得过抑郁症，比如：美国总统林肯、克林顿，英国首相丘吉尔，王妃黛安娜，诺贝尔文学奖得主海明威、川端康成，主持人崔永元等等，这些人都有着杰出的头脑和强大的人格魅力。而焦虑障碍更为常见，由于焦虑是存在于每个人身上的本能，有时焦虑过多就会发展为疾病，容易焦虑的人往往有着更强的道德意识和责任意识，做人做事更为认真。 常见误区二：去看心理医生会遭到别人的嘲笑。 真相：医生护士的工作就是为了帮助患者，即便面对患者难以启齿的问题，也不会嘲笑患者（但患者可能由于自己的人格特质倾向于认为别人的笑像是嘲笑）。而就诊的患者都在想着自己各自的问题，根本无暇顾及别人，更不要说嘲笑了。很多人因为害怕嘲笑或羞辱选择默默忍受疾病的折磨，不求助于医生，这会给生活带来很大损害，给人生发展带来很大限制，而前来就医，接受规范的诊断，进行基于科学研究的药物治疗及心理治疗，问题往往可以得到解决。 常见误区三：抑郁症就是有心结解不开，心结解开就好了。 真相：这种观点常常存在于患者家属心中，家属往往向医生表示，患者一定是有什么心结，你跟他唠唠，帮他把心结解开，病就好了。这种观点我倒希望它是真的，我希望我们医生有那么神奇的手段，像变魔术一样一次性就把患者变好。这种误区的本质是：抑郁症不是病，也不需要治。对正常人来说，遇到不顺利的事情，心情不好，有点“心结”，几天之后慢慢就会调整过来，因为人是有自我修复和调整能力的。超过两周持续不缓解的情绪低落、兴趣下降，同时伴有疲劳、食欲下降、失眠、自杀的观念等等，就属于疾病了，需要进行规范的治疗才行。并不是一个人心情不好就需要吃药，一定同时符合多条其它的症状，超过两周，才会被诊断为抑郁症，才会用药。很多患者在吃药的同时是有必要配合心理治疗的，但心理治疗的工作并不是做思想工作，不是说教讲道理，不是“解心结”劝人想开，而是一种基于支持、理解和陪伴的沟通过程。心理治疗是一门基于人文关怀的科学，但和药物治疗一样见效是需要一段时间的，通常要在每个星期固定的时间规律地开展，每次45-60分钟，才能逐渐产生疗效，遗憾的是出于对心理治疗的种种认识误区，可以坚持全程治疗并从中充分获益的患者很少（请参考我的文章《对心理治疗的10个误解与真相》）。 常见误区四：吃药是抑制神经，对大脑有刺激，长期吃药能把人吃傻。 真相：抗抑郁焦虑药物的机理是调节大脑内负责情绪的物质比如五羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺等，并不会刺激大脑，更不会让人变傻。恰恰相反，长期的抑郁、焦虑或强迫可以直接引起大脑海马区体积的缩小，导致记忆力注意力的下降，所以说对大脑有“刺激”的是疾病而非药物，药物反而可能会改善和逆转疾病引起的大脑功能下降，增加海马区的体积，恢复由于疾病原因受损的记忆力、注意力、执行力。 常见误区五：我吃了几天药，感觉很不舒服，网上说的太吓人了，还是别吃了。 真相：有些抗抑郁药服用初期会出现恶心、食欲下降、头晕、头痛、心悸、震颤等副作用，这些副作用通常会在一到二周内减轻乃至消失。如副作用显著无法忍受，可相对医生建议的药量再进一步减半或减到四分之一，缓慢逐渐加量，一般都可规避明显的副作用。很多患者在网上看到别人吃药后出现的各种副作用以及一些对精神心理类药物的负面评价，之后对吃药更加望而生畏。其实这很像网上对一件商品的评价，再好的商品也会有1-2%的差评，药物也一样，再好的药，也会有少数人吃了不舒服、效果不好，但一件好的商品同时有90%多的好评，可对于药物，吃药之后副作用不明显而且效果良好的人通常不会上网发表观点，所以就导致我们只看到了那少数的差评，而往往看不到更多的那些好评，但是医生很清楚所有患者吃药后的反应，无疑多数都是好评。 常见误区六：我吃了几天药，感觉症状加重了，看来我得的不是这种病，医生诊断错了。 真相：尤其对于焦虑的患者，由于他们的体质比较敏感，更容易感觉到不适，服药初期症状不缓解反而加重是正常的，比如心悸、震颤、焦虑、惊恐的感觉变得更加突出，一般缓慢加量可避免这类反应出现，药物一般见效需要两周，等到两周后往往效果开始出现，而加重焦虑的副作用通常会消失不见。 常见误区七：我吃了一段时间药，感觉已经好了，没有必要再治疗了，也不愿意去医院。 真相：无论对于抑郁、焦虑、强迫，或是双相障碍、精神分裂症，必须经过维持治疗才能巩固疗效并预防复发，刚刚好转就停药往往很快症状就会再次出现，将来复发的几率同样会升高。感觉变好往往是在药物的帮助下变好的，所以这个时候离开药物很可能再次变得不好，这时有人会问，那这么说是不是要永远吃药呢？其实多数疾病不需要终身服药。我有时会给患者打个比方，药物的维持治疗的原理很像是用棍子支撑一棵要倒下的树，如果支撑的时间过短就拿开这个棍子，树还是会倒下，而如果连续支撑几个月的时间，再慢慢移开这个棍子，我们会发现这棵树没有支撑也不会倒下。长期服药会重新塑造大脑神经的功能，所以维持治疗后复发率会明显下降，并不像兴奋剂那样只是吃的时候有效停掉就失效。 常见误区八：吃药就好，不吃就犯，药有依赖性，不能靠药，要靠自己。 真相：目前的主流抗抑郁药抗焦虑药都是没有依赖性的，并不会“上瘾”。痊愈后足量维持治疗可以预防复发，维持的时间因病情而异，有的需要3个月、6个月，有的需要12个月、24个月或更久，达到疗程后方可逐渐减药停药，到了疗程后再停药就不容易再犯了。只有安定类药物长期服用存在依赖性，由于能快速缓解焦虑，患者也容易在心理上依赖这些药，此类药包括艾司唑仑、阿普唑仑、奥沙西泮、劳拉西泮、氯硝西泮、地西泮等，可用于治疗初期来快速缓解焦虑症状，由于有成瘾倾向，不推荐应用一个月以上。“靠自己”很多时候听起来很容易，做起来却很难，患者往往受症状的折磨被不良情绪淹没而难以自救，就像掉在井底，自己爬不上来，而药物就像放在井里的绳子，会帮助患者爬出来。“靠自己”这种误区的本质就是认为心理疾病不是病，是自己想的，不需要治疗（患者家属常有这样的认识）。而无论是抑郁、焦虑、强迫还是精神类疾病也好已经经过大量研究证实属于疾病，也有相应的科学治疗手段。 常见误区九：西药都是伤肝肾的。 真相：心理精神领域的大多数药物都没有伤肝肾的作用。西药伤肝肾的观念深深扎根于国人心中，很大程度是由于这些年电视广告的灌输，一些卖中药或保健品的广告为了推销自己的产品，无根据无底线地毁谤西药，这都是极不道德的行为，最终损害的就是大众的利益。人们花了很多钱去买这些产品，最终钱花了很多，病不但没有好，而且耽误了应有的治疗。类似降压药、降血脂药、降糖药在医生的指导下都是可以长期服用的，抗抑郁药抗焦虑药也是一样。对于一些敏感人群，某些抗抑郁抗焦虑药引起一过性的肝功异常是有可能的，但停药减药后是可以恢复的。而某些中药，由于含有重金属成分，尤其是长期服用明确对肝脏肾脏具有毒性，可以造成不可逆转的损伤。大家不要忽视一点，自古以来我们国家的人就在吃中药，那时的中药比现在的好，无农药纯天然，但是古人寿命并不长，得了结核和肺炎就会致命，相反，人类的寿命是随着近几十年来众多至关重要的西药的问世得以延长，让很多过去治不了的病得到了治疗，生命质量得以提高。 常见误区十：西药不去根。 真相：很多患者害怕疾病复发，想要将疾病“去根”，这样的心情很让人理解。可除了像阑尾炎这样的病可以将阑尾切除“去根”，很遗憾大多数疾病还是存在复发的可能。不过好的消息是大量研究表明对于心理和精神疾病进行维持治疗可以把复发几率降到最低，维持治疗后多数患者可以减药最终实现停药，而且即便真的复发，我们还是有办法再一次把病治好、控制住，这比很多需要终生治疗的疾病比如冠心病、高血压要乐观多了。但中药，据我所知，也许对轻度的抑郁焦虑失眠是有效的，但对很多心理精神疾病并无显著效果，更不要提“去根”了，门诊常常见到喝了几十副汤药没有效果的患者，治疗了一年没有好转，还是认为中药“见效慢”。中药“去病根”的说法，其实完全属于误传，我们可以试想一下，先不说冠心病、糖尿病、高血压这些病，就感冒这个小病来说，中药能否将感冒去根让人永远不再感冒？人都是避免不了要得病的，但经过科学的治疗，可以使疾病变得可控，减少发作次数。中药去根西药不去根的说法，属于伪科学。我们期待有一天会有像青蒿素这样基于我国传统医药的伟大发现可以有效治疗心理和精神障碍，而且优于西药，但至今尚无这样的药物问世。 常见误区十一：西药说明书上写着一大堆副作用，副作用太大了，吃中药没有副作用。 真相：西药基于科学研究，在大规模临床试验中发现的副作用都会被罗列在说明书中，而每一种副作用的发生率都有相应的具体百分比。精神心理科药物的副作用发生率多数集中在十分之一、百分之一、千分之一以下，很多副作用属于罕见，而且对于每种副作用医生都会有相应的处理对策。相比而言，中药并非没有副作用，“是药三分毒”说的恰恰是中药，这句话出自明代太医刘纯，当时世界上还没有西药这种东西。中药说明书中副作用通常写着“尚不明确”，因为并没有做过相应的科学研究，所以并不知道患者吃了之后会出现怎样的副作用，也不知道对哪些患者不适合应用，我想多数人还是愿意选择对可能出现的副作用可以掌控的药物。有些西药的说明书中写到糖尿病、高血压、冠心病、或肝肾功能不全患者慎用，其实并不是说吃这些药会导致这些病，打个比方来说，一座年久失修的危房，会怕风吹，但是好的房子并不怕风吹，对于身体健康状况差的人，做医生的会像维护危房一样，用药会很小心，因为在严重疾病状态下身体失去了正常的调控功能，稍有刺激这些疾病就可能加重，但对于健康人来说服药过程中通常不会出现严重问题。 常见误区十二：药物会影响孩子的生长发育。 真相：并没有这样的作用，药物不会作用于人体负责生长发育的部分。但不可否认，国内基本没有批准治疗青少年抑郁症的药物，因为药厂没有在国内申请相应的适应症，没有经过相应的研究，但同种药物在欧美常被批准用于青少年，因为进行过的研究比国内充分。青少年得了病，我们国内的医生并不会放任不管，会经常给18岁以下的患者应用抗抑郁抗焦虑药，因为安全性通常没有问题。医生治病，其实在为每一位患者权衡治疗的利弊，通常利远大于弊我们才会给患者用药，如果可能出现的损害多于疗效，医生绝不会给患者使用。很多家长会很担心给孩子用药，觉得能不用药尽量不用，事实上如果达到了用药的程度，相比药物副作用来说抓紧把病治好是一件更重要的事。疾病本身带来的“副作用”，要远远多于药物可能的副作用。长期的抑郁焦虑会给生活、学习、工作、人际关系以及身体健康带来损害，而药物的副作用，通常有限而且可控。 常见误区十三：吃药后病情好转了，尽早减少药量。 真相：为预防复发，多数疾病是需要足量维持治疗的，也就是说初期吃哪个药量有效，就在维持期（无症状的状态下）继续服这个药量。尽早减少药量的想法多是出于上述提到的种种误区，出于对服药的顾虑。 常见误区十四：吃药后体重增加了，药里面有激素。 真相：激素一般用于抗炎，对所有的心理精神障碍没有任何作用，反而会引起抑郁和焦虑，所以医生不可能用含有激素的药物。但是不可否认，有些药物因为其药理特性对一些患者是会引起体重的增加，一旦出现显著的体重增加，应及时在复诊时将情况反馈给医生，我们会根据情况调整药物，控制患者增重或设法使体重下降。 常见误区十五：我感觉好多了，没必要再治疗了。 真相：“好多了”往往并不意味着痊愈，部分缓解的状态不等于痊愈，定期复诊，医生的目的是关注那些残存的尚未消失的症状，积极去调整药物（加量、合并其他药物、换药）以使患者达到痊愈。以抑郁症为例，容易残留一些认知症状，具体说就是疾病导致的记忆力注意力损害没有完全恢复，这时如果现有的药物不能起到改善认知功能的作用，我们会尝试换一种有改善认知作用的抗抑郁药物。疾病症状完全消失后，再经过维持治疗，复发的风险会非常显著地降低。而部分缓解，过早停药，直接预示着复发的可能。总之，治疗一般都分为两步：第一步，积极调整药物，达到痊愈，而非只是缓解；第二步，足量药物的足疗程巩固治疗。二者缺一不可。很多患者第一步都没有完成，这时就一定要定期找医生复诊，这直接决定了将来的治疗结果。 常见误区十六：吃抗抑郁药能把人变成抑郁症，吃抗精神病药能把人变成精神病。 真相：这种观念我听很多患者说起过，可见民众对精神类药物误解颇深。如果我们吃降压药能否把我们变成高血压患者？吃降糖药之后能否变成糖尿病？答案是不可能。抗抑郁药也不会使人变成抑郁症，因为这类药物是起到提高情绪的作用，不会压抑人的情绪。对一些抑郁焦虑的患者，我们还可能会小剂量用一些抗精神病药，来改善睡眠、食欲、缓解焦虑、或用来缓解冲动行为，或者有时作为强迫症治疗的增效剂，新一代的抗精神病药普遍具有抗抑郁作用，规范应用这类药物安全性通常是没有问题的，更不可能把人变成精神病。 常见误区十七：吃了一段时间的药，感觉没有任何好转，看来吃药解决不了问题。 真相：药物起效时间一般平均需要两周，有时还会延迟到二到三个月，而且抗抑郁抗焦虑药的有效率在三分之二左右，总会有患者对某种药物不敏感，但这并不代表所患的疾病是无法治疗的，如果一种药物在最高剂量仍然无效，我们常常会合用另外一种药物或直接更换其他药物，近年来陆续有新型的药物问世，有时可以达到过去药物达不到的效果。有时我们还会在服药的同时合并心理治疗、物理治疗等等，之后往往会出现效果。切勿轻易就放弃治疗，因为心理精神障碍对人们生活的影响是巨大的。医生虽然不是万能的、也同样有很多局限，但仍然有很多解决问题的方法。 上述的种种误区，就是一些常见的阻碍患者疾病康复的原因。只有相信科学，全程在医生的指导下治疗，才会有更好的疗效，获得更多痊愈的机会。可惜很多患者拒绝就医，不相信自己的问题可以通过医生的帮助得到解决，或是在就诊一次之后不再复诊，无形中错过了康复的机会，最终让疾病迁延不愈，是一件很遗憾的事。 如果路途遥远不便前往专业的医院就诊或不便经常复诊，可通过互联网门诊的电话、视频咨询定期（治疗初期2-4周，治疗后期2-3个月）联系医生，医生会在访谈中详细评估病情、疗效和药物副作用，然后指导下一步治疗，最终为患者带来更好的治疗结局。 医学界公认，患者的“依从性”决定了疾病的预后，就是说我们已经准备好了一些科学有效的方法，只要患者愿意去相信，愿意去坚持配合治疗，就可能会从中受益。 感谢阅读，祝您早日康复！ 作者：陈伟医生 哈医大一院心理科
陈伟
副主任医师
哈尔滨医科大学附属第一医院
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文章 你的抑郁症是双相抑郁吗？
很多人熟悉抑郁症的表现：超过 2 周持续并且显著的情绪低落、兴趣下降，同时具有失眠、食欲下降、疲乏、精力下降、无价值感、记忆下降、注意分散、自杀观念这些症状。但可能不为人知的是，医生诊断抑郁症还需要满足一点：从无轻躁狂或躁狂的发作经历。如果有过轻躁狂或是躁狂，也许你得的就是“双相抑郁”了，这和抑郁症并不是一种病。 医学所说的“轻躁狂”或“躁狂”是指持续而且异常的情绪高涨、兴奋、精力旺盛、活动增加、夸大、头脑反应变快、话多、睡眠需求减少、做事不计后果、冲动易怒、过度花钱或进行不理智的投资、计划过多。诊断轻躁狂要求这种异常高涨的状态持续 4 天以上，而躁狂需要连续 7 天以上。躁狂这个词听起来在汉语中带有贬义，好似疯狂的意思或容易被误解为暴躁的意思，其实英语中躁狂（Mania）这个词指的是一种过度兴奋、活跃、欣快的状态。 轻躁狂和躁狂的症状是相同的，只是程度的区别。轻躁狂由于兴奋程度有限，对生活的影响和损害相对较少，不是很影响工作或学习，不会造成严重后果，症状持续 4 天可以诊断；而躁狂对患者的影响比较大，常常因为兴奋过度无法正常工作，或是行为导致严重后果（比如过度消费、投资导致严重经济问题），或是极度冲动需要住院，症状持续 7 天可以诊断。举例说明，一个患者最近一周变得整天亢奋、兴高采烈，像“打了鸡血”，不去工作，感觉自己变聪明了，觉得自己是重要人物，根本没有必要上班，整天出去应酬，大手大脚的花钱，拿出全部家产去投资，感觉马上就要成为富翁了，整天话多，说起话来别人难以打断，常和并不熟悉的人攀谈，着装打扮变得夸张、招摇，每天不停地找事情做停不下来，不考虑后果，甚至半夜也要出去，每天睡上 2、3 个小时甚至不睡觉都觉得精力充沛，起床后继续出门活动，这样的患者就是躁狂发作。而轻躁狂的患者程度相对要轻，虽然也表现为异常的兴奋和欣快、精力过剩，但不会导致无法工作，也不会导致严重的经济问题，甚至会让人误以为是一种情绪饱满的良好状态，但是不需要睡觉、说话明显增多，还是有别于正常人，也不像患者原来正常时的状态。 躁狂与抑郁是完全相反的两个极端：躁狂状态是一种异常的高能量状态，患者整天过度兴奋、话多、不需要睡眠，抑郁状态是一种相反的低能量状态，患者整日无精打采、情绪低落、缺乏动力。两种情况交替出现，一个阶段过于兴奋、高能量，另一个阶段抑郁、低能量，这样情绪在两个极端周期性交替变化的疾病被称为双相障碍，也称双相情感障碍，俗称“躁郁症”，双相障碍的抑郁期被称为双相抑郁。两种极端状态交替的间隔时间因人而异，有的患者一年里四次以上交替出现抑郁或躁狂，这种被称为“快速循环型”。有的患者近一年里出现一次抑郁，几年前出现过一次躁狂，而在其他的时间里相对正常。双相障碍通常包括两种类型：抑郁和躁狂交替的被定义为“双相 I 型”，抑郁和轻躁狂交替的被定义为“双相 II 型”，I 型因为躁狂的后果更为严重所以比 II 型要严重。 有的人会说：我一直就是个比较兴奋、话多、花钱多、睡得比别人少的人，这是不是躁狂呢？其实这样并不算是躁狂，因为有的人天生能量就比较充足、精力旺盛，诊断躁狂一定需要是一种异于平常的兴奋状态，比如一个比较安静的人，突然变得能说会道、爱交际、晚上不睡觉，变得不像原来的自己这才算是疾病。还有的人会觉得自己的情绪有时也会高高低低发生变化，但一天内情绪高低的来回变化或持续时间并不长的兴奋或低落并不属于双相障碍，双相障碍指的是一个阶段的抑郁要超过 2 周，另一个阶段的躁狂要达到 7 天或是轻躁狂要达到 4 天。此外，很多人也会经历过情绪高涨的经历，遇到喜事，心情十分开心，觉得天都变得更蓝了，整个世界变得五彩斑斓，很愿意讲话，和朋友在一起玩了通宵，晚上几乎没睡觉也不觉得困，但是这样的状态通常一两天就会过去，并不会像轻躁狂那样持续四天以上，也不会产生不切实际的自大，制定不切实际的计划。 健康人的情绪，并不会像一年四季的气温一样发生极端的变化，而是趋向于一种相对稳定的状态（就像人体内的其他任何指标一样，比如红白细胞的数量、微量元素的含量都保持相对稳定），情绪会发生一定变化，会经历快乐和悲伤，但是不会有过于剧烈而持久的变化，就像是四季如春的城市，一年四季的温度也就在十度之内波动，偶尔有了几天寒冷，就又回归温暖。而相比之下，躁狂就像是零上四十度的酷暑，抑郁则像是零下四十度的严寒，都是明显异常的状况。 如果抑郁症患者存在（轻）躁狂发作的经历，就应该诊断为双相障碍，即抑郁、（轻）躁狂交替发作的疾病，虽然抑郁的表现类似，但这和抑郁症并非一种疾病。抑郁症复发后还是抑郁，表现永远是低落和自我否定，而双相障碍这一次抑郁、自卑，下一次也许就会变成躁狂、自大。双相抑郁，因为除了抑郁的时期之外在别的时期还会出现兴奋（躁狂），所以叫“双相”抑郁，相比之下，抑郁症就是“单相”了。简言之，有过躁狂或轻躁狂经历的抑郁为双相抑郁，从没有出现过躁狂或轻躁狂的抑郁才是抑郁症。 但从未出现过躁狂发作的抑郁症患者，也不代表一定不是双相障碍，因为对于年轻患者，往往躁狂的症状尚未出现，而一旦出现，应及时复诊改变原有的治疗。往往一些年龄小的抑郁症患者，后来出现了躁狂发作，诊断就会被医生修改为双相障碍。其最初的抑郁发作，其实只是双相障碍的一种表现，第一次发作是以抑郁起病而已，当然也有的患者第一次是以躁狂起病，但最终的结果都是这两种阶段来回循环。对于整个疾病周期来说，通常都是抑郁在时间上占主导，因为躁狂状态比较耗能，人很难一直处于这样的兴奋状态。 如果一位年轻的抑郁患者暂时还没有出现躁狂的经历，有哪些特征可以提示患者有可能是双相抑郁呢？ 研究发现，双相抑郁有以下特征区别于抑郁症： 双相抑郁在症状特点上有时和抑郁症并不完全一致。比如双相抑郁患者有时会嗜睡、体重增加，而抑郁症患者一般为失眠、体重减轻。所以遇到嗜睡、体重增加的不典型抑郁症医生会怀疑是不是双相抑郁。 双相抑郁往往起病比抑郁症早，往往 25 岁之前起病。尤其对于 18 岁以下，症状重的抑郁症患者，要怀疑是否是双相抑郁。 双相抑郁常常突然起病，而不像抑郁症有一个发展的过程，而且双相抑郁发病常常没有任何诱发的原因，抑郁症往往有一些生活上的压力、变故等诱发因素。 产后抑郁（产后一个月内出现严重的抑郁症状）要怀疑是否为双相抑郁。 难治性抑郁，即多种药物治疗无效的抑郁，也要高度怀疑是否是双相抑郁。 服抗抑郁药后兴奋的抑郁症患者，常常提示双相抑郁。“真正的”抑郁症患者吃抗抑郁药一般不会兴奋，即使兴奋，减药停药后兴奋症状会很快消失。如果停掉抗抑郁药一周，仍然兴奋、话多、不需要睡觉，达到了轻躁狂或躁狂的标准，就属于双相抑郁。 季节性发作的抑郁要怀疑是否为双相抑郁。有的患者冬季抑郁，夏季躁狂，在每年的冬天变得低靡、自卑、悲观、有自杀企图，而到了夏天又变得精力过度旺盛、自大、盲目投资，花掉了大半家产。 诊断双相抑郁往往靠医生询问患者的躁狂、轻躁狂发作史，躁狂状态由于症状突出，可以比较明显地让身边的人感受到不正常，患者或家属往往容易回忆起来，可轻躁狂的发作经历往往却不容易被回忆，因为轻躁狂状态和普通人体验到的高兴、得志的状态有所接近，在患者自己看来往往是一种好的感觉，不像抑郁的经历会给人造成刻骨铭心的痛苦，轻躁狂经历并不容易让人留下很深的印象。可以尽可能将过去可疑的兴奋经历报告给医生，让医生判断是否像是轻躁狂发作。 双相抑郁与抑郁症不是一种病，治疗药物也是不同的，虽然症状表现可以完全相同，都是情绪低落、兴趣减退，就好像细菌感染和病毒感染都会引起发烧，发烧本身是一样的，但背后的病因和治疗却是不一样的。双相抑郁也容易和情绪不稳定、人际关系不稳定、行为冲动的边缘型人格障碍混淆或共病，请参阅我的文章《自残=抑郁症？谈边缘型人格障碍》，《梵高是双相吗？谈双相障碍和边缘型人格障碍的鉴别》。 双相抑郁的治疗需在医生的严格监测下进行，单独使用抗抑郁药容易诱发躁狂发作，治疗时需要同时服用“心境稳定剂”（也就是让情绪既不过高也不过低的药物，比如碳酸锂、丙戊酸钠、拉莫三嗪等，需定期监测体内药物浓度），或是同时服用可以治疗双相障碍的抗精神病药（如阿立哌唑、喹硫平、利培酮、奥氮平、鲁拉西酮等，它们可以抗抑郁同时不引起兴奋）。医生会在心境稳定剂的基础上选用不易诱发躁狂的抗抑郁药（比如安非他酮，是最不容易引起躁狂的抗抑郁药），或者不使用抗抑郁药，只使用心境稳定剂、抗精神病药。其中心境稳定剂是治疗双相障碍、双相抑郁的核心药物。 双相抑郁的抗抑郁治疗疗程相对于抑郁症要短，一般在 3 个月上下，不像抑郁症常需要治疗 6-12 个月，而且如果治疗中由抑郁转为躁狂要随时停用抗抑郁药。应用心境稳定剂的疗程需要长一些，如果是首次发作，至少需要维持治疗 1 年，否则病情极容易复发。 双相抑郁如果没有经过专业的识别和治疗，抑郁或躁狂的发作次数就会增加，这样治疗起来就会变得越发困难。希望大家能科学地认识疾病，科学地进行治疗，一旦发现疾病的征象及时就医，可以将疾病扼杀在摇篮里。 感谢您的阅读，祝您早日康复！ 作者：陈伟 哈医大一院心理科
陈伟
副主任医师
哈尔滨医科大学附属第一医院
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文章 心理科常用药的优缺点及副作用处理
这里列举精神心理科医生目前常用的抗抑郁焦虑药、心境稳定剂、催眠药物以及部分抗精神病药，每种药都有各自的优势和弊端，所以并没有一个最好的药，但医生会为患者选择最适合的药。这里向大家介绍这些主流药物各自的优缺点，还有副作用的处理和服药注意事项。但具体哪一位患者适合哪一种药物要听取医生的意见，不建议自行服用。 氟西汀：抗抑郁、焦虑、强迫，也用于治疗神经性贪食。氟西汀对缺乏动力或贪食、暴食的患者有优势。副反应常见的是轻度恶心、腹泻，偶出现短暂失眠，多数在第一周有一些，后可自然缓解。如出现明显的恶心可同时服维生素B6两片，或暂时减少药量，缓慢增量。如失眠可在医生指导下睡前应用米氮平、曲唑酮等带有镇静作用的药物。 舍曲林：抗抑郁、焦虑、强迫。由于在大剂量下副作用仍然不突出，常被很多医生作为强迫症（常需要大剂量用药）的首选药物，治疗抑郁的效果也比较理想。对心脏安全性较好，冠心病患者服用安全性较高。副反应和氟西汀相似，除胃肠反应外偶见心慌、焦虑、头痛，一周后多数可缓解。个别焦虑的患者服药初期焦虑加重，通常减量同时减缓增量速度可逐渐适应。 艾司西酞普兰：抗抑郁、焦虑、强迫。和氟西汀、舍曲林属同类药物，副作用相似，较轻。个别人困倦，通常半个月内逐渐减轻消失，如持续不缓解，可晚饭后服药。和舍曲林一样，都属于效果比较好，副作用较少的药物。此药由西酞普兰改进而来，比较西酞普兰，艾司西酞普兰效果更好副作用更少。 帕罗西汀：抗抑郁、焦虑、强迫。抗焦虑疗效突出。由于是国内唯一批准治疗社交恐怖的药物，常作为很多医生治疗社交恐怖的首选。除了上述的轻度胃肠反应，可能有一定镇静作用，如果白天困倦，可以晚上服药，长期服用个别人有可能体重增加，所以吃药期间需要监测体重，如发现增重倾向，及时控制饮食增加运动，如引起明显的体重增加应及时向医生汇报，看看有无必要换药。个别人出现视物模糊、口干，通常程度较轻，无需特别处理。还有个别患者出现便秘，建议多喝水、增加运动、多吃芹菜之类的粗纤维食物，必要时可与医生商讨减少药量或换药。这个药在同类药中效果最强，同时副作用也会多一点。 氟伏沙明：抗抑郁、焦虑、强迫。与上述四种药物均为同类药，相比而言，具有一定镇静作用，服药可能出现困倦，上几种药每天服药一次，氟伏沙明需要一天服药两次，对于强迫症的治疗，性价比具有一定优势。 上述五种药物，可能出现一定对性功能的影响，常见表现是男性射精时间延迟，此效应以帕罗西汀为最强而氟伏沙明最弱，这样的副作用对于早泄患者恰恰属于治疗作用，医生常利用此副作用治疗男性早泄。对性功能的影响停药后可消失，如治疗周期未到不可停药，可考虑换为安非他酮、米氮平、伏硫西汀这些不影响性功能的药，或合用丁螺环酮、坦度螺酮，可以改善这方面副作用。 度洛西汀：抗抑郁、焦虑。治疗初期可见恶心、腹泻、心慌，通常可以自行缓解，个别人便秘，处理同帕罗西汀，此外高血压患者及肝病患者需慎用。此药有止痛作用，除了抑郁症和焦虑症同时具有纤维肌痛和糖尿病周围神经痛的适应症，适合抑郁或焦虑伴有躯体疼痛以及躯体化障碍（多处躯体不适但医学检查没有异常）的患者，同时适用于精力缺乏、动力缺乏、疲乏无力的患者。 文拉法辛：抗抑郁、焦虑。抗抑郁、焦虑的疗效都比较突出，也具有一定止痛作用，和度洛西汀为同类药，作用类似。除了早期的胃肠反应，个别人会便秘，也可见多汗，如显著可找医生减药或换药。高血压患者慎用，剂量超过150mg时应监测血压是否升高，升高血压的几率要多于度洛西汀，但升高的幅度比较有限，没有高血压病的患者通常无需监测血压。 米那普仑：抗抑郁。与上述两种为同类药，具有止痛作用，适合伴有疼痛的抑郁患者，或躯体化障碍患者，对精力恢复有效，可见头痛、恶心、腹泻等不良反应，一般一两周后逐渐减缓。个别人便秘，也可见多汗，可根据程度和医生商讨调整剂量或换药。作用时间较短，需要每日两次服药。 安非他酮：抗抑郁、戒烟。有一定振奋作用，适合嗜睡及注意力不集中的抑郁患者。同时由于其独特的药理作用，可以作为戒烟的治疗药物（服两周后开始戒烟可减轻戒烟引起的不适）。副作用较小，可能轻微出汗、心慌、体重减轻，体重减轻的作用在抗抑郁药中独一无二，适合肥胖或服药后体重增加的患者。此外由于诱发躁狂风险相对较低，故常用于双相抑郁（双相障碍的抑郁发作期）的治疗。对性功能无影响。癫痫患者及神经性厌食症患者须慎用。 米氮平：抗抑郁、焦虑。可改善睡眠和食欲，可控制恶心呕吐，不影响性功能。副作用常见食欲体重增加，但对抑郁症食欲体重下降来说是好的作用，如体重有超出正常倾向应控制饮食增加运动量，如果体重增加显著应及时汇报医生。由于有镇静作用适合失眠的患者，个别人白天会嗜睡，一般1-2周可减轻，如长期不缓解可找医生换药。对于糖尿病人可能引起血糖升高，如患有糖尿病应慎用、监测血糖。 曲唑酮：抗抑郁、焦虑。虽然它的适应症是治疗抑郁症，但临床医生很少用它治疗抑郁，而经常将它用于镇静催眠，由于它的代谢周期和人的睡眠时间相似，也不存在安眠药的依赖性，所以是一种相对理想的催眠药物，常用于伴有失眠的抑郁焦虑患者的辅助治疗，也有的医生将它用于失眠症的治疗。对心脏的安全性一般，严重的心脏病患者不适用。治疗初期可见恶心、水肿、口干，比较罕见的副作用是男性的长时间异常勃起（发生率1/8000），如持续近1小时需去急诊室找医生处理，局部注射去氧肾上腺素。 阿戈美拉汀：抗抑郁、焦虑。具有催眠和改善睡眠质量的作用，适合失眠的抑郁患者，同时对于兴趣、快感缺乏的患者可能有帮助。可能影响肝功能，建议在治疗6周、12周和24周进行肝功能检查，转氨酶超过正常值上限的3倍以上应停药，肝功通常可逐渐恢复，肝炎及肝功异常患者不建议服用。此外可出现嗜睡、头痛、头晕，一般可逐渐减缓。 伏硫西汀：抗抑郁、焦虑。最近上市的新药，抗抑郁疗效方面和其他药物相近，但它减少了其他抗抑郁药常见的失眠、嗜睡、厌食及性功能障碍副作用，基本不影响体重，同时对于改善抑郁症患者的认知功能（记忆、注意力、执行能力）具有优势。由于药理作用和常用药物有所不同，如果其他药物效果不理想，可考虑换用伏硫西汀。副作用常见恶心、腹泻或便秘等胃肠反应，多集中于服药的前1-2周，缓慢加量可以更好地适应副作用。缺点是目前价格较高，是其他药物的二倍以上。 喹硫平：抗精神病及躁狂药物，同时具有较好的镇静催眠作用、抗抑郁、抗焦虑作用和情绪稳定作用，适用于双相障碍的治疗（对抑郁、躁狂都有效）或边缘型人格障碍的辅助治疗。第一次服药不要超过25mg，否则可能引起突然站立后的低血压晕厥，尤其对于老年患者容易摔伤骨折，服药期间尤其初次服药和每次加量后起床动作务必缓慢，要先在床边坐一会儿，再缓慢起身，对于意识不清晰，躁动的老人，务必小心突然起床引起晕倒、骨折，在患者床边应加护栏或其他障碍防止患者自己下地，夜间尤其须小心。缓慢加量一般可减少出现这一问题。长期服用可能增加体重，量越大越明显，对于25-50mg的量可能不明显。服药期间如体重增加应隔1-3个月检查血压血脂血糖。可能会出现白天困倦嗜睡，有些病人一两周内可以逐渐适应，也有些病人会长期存在嗜睡，这时可能需要换药。 奥氮平：抗精神病抗躁狂药物，同时具有抗抑郁作用，和氟西汀联用可治疗双相抑郁。嗜睡和体重增加是常见的问题。嗜睡1-2周可逐渐减轻，但是奥氮平是体重增加最明显的药物，虽然不是一定会增加，但是频率较高。一定要每周监测体重，每个月监测血压血脂血糖，控制饮食，注意运动。合并应用褪黑素睡前1-2粒可以抑制一定体重增加。如仍然无效可配合降糖药二甲双呱，可以控制体重增长。除了体重的副作用，这是一个效果不错的药，无论对于分裂症、躁狂、双相抑郁，还是作为抑郁症的增效剂。很多人认为增加体重是因为里面含有激素，其实不然，部分因素是由于它的抗组胺作用引起胃部松弛进而饭量增加造成的。奥氮平同样可以引起突然起身的低血压晕厥，服药期间起床动作务必缓慢，要先在床边坐一会儿，再缓慢起身，对于意识不清晰、躁动的老人，务必小心突然起床引起晕倒、骨折，在患者床边应加护栏或其他障碍防止患者自己下地，夜间尤其须小心。此药物在体内代谢时间较长，老年人本身代谢缓慢需要慎服，易引起药物蓄积。 利培酮：经典而有效的对抗阳性症状（幻觉、妄想、冲动等）的抗精神病、抗躁狂药物，也常作为治疗强迫症的增效剂，还可治疗抽动症。嗜睡和体重增加较上两个药少见，如出现也应该进行饮食和运动控制。对个别女性可引起闭经，或乳房泌乳，停药后此副反应可很快消失，可找医生换其他药物，比如阿立哌唑或奥氮平，通常不引起闭经或泌乳。每个月监测血压血脂血糖。体位性低血压也可能出现，处理方式见上述两种药物。 阿立哌唑：对于处理阴性症状（淡漠、缺乏意志力等）具有优势，具有抗抑郁效果的抗精神病药，也可作为强迫症治疗的增效剂，同时可治疗抽动症。副作用较小，几乎不影响体重和血脂血糖，个别人于服药初期出现舌头硬，流口水，说话口齿不清，可将剂量减半缓慢加量或配合安坦一日二次一次一片口服，或静坐不能，坐立不安，可服心得安一日三次一次一片。对药物适应后这些反应会减缓消失。此药基本不会引起闭经和泌乳。 鲁拉西酮：除了治疗精神分裂症，突出的优势是它适用于双相抑郁的单药治疗或辅助治疗。作为在2010年后上市的药物，相比老药，副作用方面变得更少，是鲁拉西酮的另一优势。可能的副作用包括嗜睡，夜间服用会帮助减轻（推荐晚饭后30分钟内服用），也可能出现静坐不能、胃肠道症状、流口水等副作用，处理上同阿立哌唑。与阿立哌唑一样，几乎不会影响体重、血脂、血糖。 坦度螺酮，丁螺环酮：此二种药物为同类的抗焦虑药物，作用不是很强，临床医生常将它们与其他药物合用作为抗焦虑或抗抑郁治疗的增效策略，同时常可以用于缓解某些抗抑郁药引起的性功能副作用（射精延迟、勃起障碍、性欲减退）。服药初期可能存在轻微头痛，头晕或恶心，几天后可逐渐消失。 普瑞巴林，加巴喷丁：主要适应症是神经痛，除了缓解疼痛，还可以超适应症用于治疗失眠和焦虑（尤其是社交焦虑、惊恐障碍、广泛性焦虑），治疗焦虑障碍时也可以作为其他抗焦虑药物的增效剂，合用通常无药物间的相互影响。安全性较高，常见嗜睡和头晕的副作用，逐渐加量通常并不严重，少数人会体重增加。不通过肝脏代谢，所以对肝病患者安全，而且和其他药物的相互作用很少。治疗失眠可以仅在睡前服用，有增加深睡眠的作用，对于焦虑需要每天2-3次服用。二者区别在于普瑞巴林相比加巴喷丁效果更强、副作用更少，但也相对贵一些。 圣约翰草提取物：抗抑郁焦虑的植物药，适合轻症患者，可出现轻微胃肠反应，数日后可消失，少数患者出现光敏反应，即暴露在强阳光下可能出现类似晒伤的反应，出现应停药，皮肤易过敏的患者慎用，服药后应避免长时间暴露在阳光下。此外，它与其他抗抑郁药联合使用需谨慎。" 疏 肝解郁胶囊"成分和它相似。 碳酸锂：心境稳定剂，主要用于治疗双相障碍或作为抑郁症的增效策略。初期可能有些胃肠反应。此药应每月监测血药浓度，防止超量或药效不够，同时定期监测甲状腺激素水平及肾功能。 丙戊酸钠，丙戊酸镁：心境稳定剂，用于治疗双相障碍及冲动。初期可能有轻微困倦和胃肠反应，长期服用个别人体重增加，个别人可出现肝功异常，服药一个月后应监测肝功能，本身患有肝病肝功异常的患者慎用，个别女性出现月经改变，如出现应联系医生换用其他药物此反应可消失。此药也应监测血药浓度，观察是否在合适的区间。 拉莫三嗪：心境稳定剂，用于治疗双相障碍，尤其是以抑郁相为主的双相障碍。少数患者可出现严重皮疹，儿童患者风险较高，与丙戊酸钠合用可增加皮疹的发生率，一旦出现应停药。缓慢地增加剂量可减少皮疹的发生率。 阿普唑仑，艾司唑仑，奥沙西泮，劳拉西泮，地西泮，氯硝西泮：这些都是安定类药物，可以用于催眠和快速缓解焦虑。由于存在镇静作用，服药期间要注意缓慢起床避免跌倒（尤其对于老年人），尤其须避免驾车及高危操作，不可同时饮酒。无论用于催眠还是抗焦虑，此类药物只适合短期（1-4周）使用，长期服（超过1个月）存在成瘾可能，同时可能对注意力、判断力、记忆力有影响。如已长期服药，不可突然停药，需请医生处理。 右佐匹克隆，唑吡坦，扎来普隆：新型催眠药，优势在于依赖性较安定类小，但仍不建议长期使用。三种药的区别在于作用时间不同，右佐匹克隆4-6小时，唑吡坦2-4小时，扎来普隆1-2小时。作用时间短的药适合入睡困难的患者，早上起来不会有嗜睡的副作用，作用时间长的药除了帮助入睡之外还适合维持睡眠，改善中途觉醒及早醒，但早上起来可能会感到嗜睡。右佐匹克隆基于佐匹克隆研发而来，效果优于佐匹克隆，服药可能出现口苦，如难以忍受可换用其他药物。这三种药物老年人建议服用半量。 本文提到的药物基本上都被欧美以及我国的治疗指南所推荐。由于心理科应用相对较少，部分优秀的抗精神病药没有被提及，也没有提到氟哌噻吨美利曲辛（黛力新），黛力新主要治疗轻度抑郁焦虑，由于起效快，内科医生用得比较多，在国内有一定知名度，它是一种抗抑郁药和一种抗精神病药的合剂，由于其长期服用安全性一般，停药比较困难，对于抑郁焦虑的治疗缺乏现代文献的支持，所以并没有被治疗指南所推荐。 上述药物基本都要慎用于青光眼患者，尤其对于急性闭角型青光眼禁用。 由于可能存在潜在或显著的镇静作用，服用所有心理科药物均不建议开车或从事高空作业等高危工作，用药期间不建议饮酒。 关于药物相互作用：抗抑郁抗焦虑药和多数内科药物不发生冲突，但不可与镇咳药右美沙芬，或带“美”字样的感冒药，抗帕金森药咪多吡（司来吉兰）、安齐来（雷沙吉兰）同服。如必需服用上述药物，须停用抗抑郁药两周方可。此外，不可与单胺氧化酶抑制剂类抗抑郁药（苯乙肼，吗氯贝胺，此类药国内少见，在国外治疗的患者须注意）同时服用，如两类药物相互更换须间隔两周。 饮食方面，建议避免西柚（葡萄柚）汁，可增加药物浓度，增加副作用。 以上内容来自于精神药理学理论、临床试验结果、专家共识以及我个人的临床经验，供患者朋友们参考。 感谢您的阅读，祝您早日康复！ 作者：陈伟医生 哈医大一院心理科
陈伟
副主任医师
哈尔滨医科大学附属第一医院
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文章 就诊指南
一、门诊首诊、复诊： 首诊及复诊患者都请通过“哈尔滨医科大学附属第一医院”微信公众号提前7天预约挂号（近期我的出诊时间为周一周二周三，建议在这三天的下午四点挂一周后的号）。请本人实名挂号（须满12周岁）实名就诊，现场谢绝加号，如果复诊没有按要求的复诊时间挂到我的号，可选择电话复诊或先找其他心理/精神科医生复诊，如药物不够可自行去药店购买，或电话复诊后通过互联网医院在线开药邮寄。挂号时请注意阅读医院的就诊须知，来院时请携带本人身份证及挂号的手机。挂号后请按时就诊，如挂号后未就诊或退号3次会被医院挂号系统列入黑名单，影响后续正常挂号。咨询收费：30分钟内400元，50分钟800元，此外，首诊有首诊费48元，心理测试费用300-500元。 二、在线就诊 （京东医生）： 15分钟电话咨询：老患者定期复诊、答疑； 30分钟电话咨询：首次就诊、失眠的认知行为治疗、短程心理咨询； 45-50分钟电话/视频咨询：标准时长的心理治疗与心理咨询、病情较复杂的首诊患者。 电话及视频咨询可替代门诊首诊、复诊或门诊心理治疗、心理咨询（请参阅《电话/视频诊疗的优势》）。沟通时间在我的业余时间（晚上或周末），提交电话、视频咨询订单后，通常在当天沟通。 有效的药物治疗基于定期反馈治疗效果及副作用，有效的心理治疗基于定期规律的沟通。按时复诊或规律进行心理治疗、心理咨询的患者往往会有更好的疗效和预后，也可以缩短不必要的疗程。治疗初期每2-3周需要复诊，治疗后期每2-3个月需要复诊，请勿盲目增减药物或停药。心理治疗与咨询通常需要在每周固定的时间进行1-3次，心理治疗方法众多，我主要从事长程心理动力学治疗，请先阅读《对心理治疗的10个误解与真相》、《症状是冰山一角：谈心理动力学治疗》了解我的治疗方法是否适合自己。 图文咨询信息量较少并不适合首诊，复诊可使用，请咨询时尽量详尽描述治疗后的状况，告知我治疗是否有效，有哪些好转和没有好转的地方，药物是否有副作用，还期待有哪些改善等等。 三、30分钟心理咨询须知、青少年心理咨询家长须知： 30分钟心理咨询：标准的心理咨询一般为每次45-50分钟，由于45-50分钟咨询资源有限，很多时候我在门诊为患者提供的是30分钟的心理咨询，一般适合几个月以内的困扰，对长期存在数年的问题效果较弱。30分钟的咨询我一般不会设置咨询协议（比如每周几的几点按时参加咨询），而是自由选择的，一般推荐每周固定来咨询1-2次持续至少4个月以上，如果挂不上号或时间不方便可以用电话/视频咨询替代，由于长期的咨询难免要遇到让病人感到失望、不满、或有压力的地方（因为病人的生活中经常体验这些感受，我的工作也会有不足之处），这时很多病人会选择退出咨询不再继续，但如果可以容忍这些感受，带着这些感受继续咨询，把这些感受告诉我，治疗有望获得进展。 青少年心理咨询家长须知：我会和家长讨论孩子的治疗进展，或者如果孩子有自杀或伤人的想法我会和家长告知（出于安全考虑必要时也会联系公安机关），其他咨询的细节内容我需要为孩子保密，我可以理解作为家长很想了解孩子的想法，但泄露孩子的隐私违背我的职业准则，也会伤害到孩子，让孩子不再信任我，咨询也就无法继续。如果希望了解孩子的想法，适合和孩子一起参加家庭心理咨询，这也会有助于亲子关系、亲子互动方式的积极改善，在和孩子每周一对一咨询的同时，适当加入家庭咨询往往是青少年心理咨询有帮助的环节（孩子同意的前提下），因为孩子的改变，需要我们（我、孩子、家长）共同的努力，而不是我做为医生、治疗师单方面的给予。家长如果因为孩子的问题感到困扰，家长也可能需要一对一的心理咨询。此外，由于孩子往往处于叛逆期对家长的管教抵触，家长往往期待我做为医生告诉孩子应该怎样做，把家长的想法传递给孩子，认为孩子不听家长的话但会听医生的话，我很理解家长看到孩子状态不好焦急的心情，但如果由我去管教孩子，告诉孩子不要玩手机、不要玩游戏、不要谈恋爱否则影响学习、告诉孩子去上学，这样我就变成了让他们抵触的家长，而不再是可以帮助他们、理解他们的医生和同伴，孩子会感到被说教和否定、会产生抵触、愤怒、没有理由继续来咨询，孩子其实懂这些道理，说教只会让他们反感。我们的咨询工作努力去提供的是和他们经历过的不同的东西，努力去理解、包容和尊重，而恰恰是这些不同有望给孩子带来不同、带来改变。 关于门诊就诊如有不清楚的地方，可周一到周五工作时间拨打0451-85553537向我们护士站询问。对于在线就诊不清楚之处可以在这里留言。 谢谢，祝您早日康复！ 陈伟医生 副主任医师，心理治疗师 哈医大一院心理科
陈伟
主治医师
哈尔滨医科大学附属第一医院
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文章 一位慢性失眠患者的7周心理治疗
一位女性患者的入睡困难、睡眠易醒问题已经困扰了她5年，反复多次就医，治疗效果并不好，阅读了我的文章《失眠患者的20个必读事项》之后电话咨询服务找到了我，通过7周的治疗，在我们共同的努力下，解决了她困扰5年的失眠问题，这里讲述一下她的病情和治疗经过： 5年前，她的工作压力很大，睡前不自主要反复去想工作的事，出现了入睡困难，过去她习惯于在晚上11点左右上床，失眠后为了能睡好每天在晚9点早早上床准备睡觉，随着时间推移，工作压力逐渐减少，慢慢不再担心工作的事，但逐渐转变成了担心睡不着觉，越是担心反而越感觉没有睡意，需要卧床3小时以上才可以勉强睡着，睡了3小时左右之后，反复觉醒，多梦，6点左右醒来，躺到7点钟起床。每天平均睡眠5小时左右。白天精神状态很差，有时担心工作会因缺觉而出错，中午会睡午觉补充精力，中午在单位入睡比较快。 她这5年来多次就诊精神心理科，都是进行的药物治疗，先后口服艾司唑仑3mg、阿普唑仑1.2mg、右佐匹克隆6mg、曲唑酮100mg、喹硫平100mg、奥氮平2.5mg，每种服药初期均有部分疗效，但服药数周后需要不断增加剂量才能得到相同的效果，然后逐渐失效，这些药物都已经停药。患者也曾尝试过几个月的中医中药治疗，效果并不明显。 她的性格很要强，完美主义，失眠让她感到失去了掌控感。 她的诊断：失眠障碍 为什么不是其他诊断？ 1.抑郁症：抑郁症表现为显著的情绪低落、兴趣丧失、厌食、早醒、自杀观念等症状。虽然抑郁症也会出现失眠。但患者并不存在显著的心境症状。 2.焦虑症：焦虑症表现为显著的对各种生活事件的担忧、紧张、或恐惧，虽然焦虑症常存在失眠症状，但患者并不存在显著焦虑症状，因睡眠质量差担心工作出错属于焦虑情绪，但并不具备显著的临床意义，也不足以解释患者长期的失眠。 3.躯体疾病所致的失眠：甲亢等疾病可引起失眠，但患者近期的体检结果未发现甲状腺功能异常。 4.双相障碍：躁狂发作期会出现睡眠需求减少，但患者并不存在情绪高涨，也不属于睡眠需求减少。 5.其他睡眠觉醒障碍：睡眠呼吸暂停、睡行症等疾病会存在睡眠障碍，但患者曾经进行多导睡眠监测，排除了其他的睡眠觉醒障碍。 治疗意见：失眠的认知行为治疗，每周一次电话咨询沟通。每天记录睡眠日记。 治疗经过： 第一周：患者记录了每天的睡眠情况，每天晚上9点上床，时间过早，在并不困的状态下强迫自己入睡，这样会产生焦虑的情绪，担心睡不着，结果越担心越睡不着。通过计算，患者第一周平均睡眠时间约为5小时，而卧床时间长达10小时。睡眠效率5/10=50%，是一个很低的睡眠效率，意味着患者在一半的卧床时间中并没有睡觉，这样形成了不良的条件反射，床对患者意味着很多在床上觉醒的感受、失眠的感受、因失眠而焦虑的感受。第一周建议患者进行卧床限制，要求患者的卧床时间等同于患者平均的睡眠时间，这样可以帮助患者建立“床=睡眠”的新条件反射。建议患者到达晚上12点同时困了再上床，5点定闹钟准时起床。同时中午不补觉。这样可以逐渐积累患者的困意。同时，患者认为人一定要睡够8小时，以及睡不好觉工作会出错，我对此帮助她进行了认知的调整。此外，建议患者睡前2小时避免电子产品和剧烈运动，睡前练习正念冥想、读书或者做简单的家务。鼓励患者白天增加规律的体育运动。 第二周：患者反馈前4天睡的很差，感到坚持卧床限制很辛苦，所以中午还是睡了半个小时。自觉后3天似乎睡的好了一些，不那么容易醒了。通过患者的睡眠日记，计算出患者的卧床时间为7小时，睡眠时间仍为5小时。患者的睡眠效率增加到71%。我肯定了患者的努力，因为进行失眠的认知行为疗法初期是比较辛苦的，并对患者进行了心理教育，因为建议卧床5小时，患者卧床达到了7小时，鼓励患者能更严格执行卧床建议，因为只有更严格的完成，才能更好地建立新的条件反射，把卧床和睡眠紧密联系起来，同时虽然卧床时间较少，但可以逐渐积累困意，换来患者更快的入睡，也就可以培养出较快自主入睡的信心。此外，建议患者避免午睡，以免中午睡多了晚上的困意不强。告知并鼓励患者研究显示相对短时间的卧床并不意味着睡眠不好，反而会换来更多的深睡眠。同时，进一步帮助患者认识到失眠对工作的影响很有限，帮助患者减轻顾虑。 第三周：患者自觉睡眠有所改善，时隔5年，感到终于有一些睡好的感觉了。患者的睡眠日记显示，患者睡眠时间5.6小时，卧床时间为6.5小时。睡眠效率5.6/6.5=86%。按失眠认知行为疗法的原则，如果患者准确执行了规定的卧床限制5小时，85-90%的睡眠效率可以保持现有的卧床时间。但患者虽然较上周卧床时间有进一步减少半小时，但并没有严格执行规定的5小时，而是6.5小时。这种情况下，建议把下一周的卧床时间计划设定为患者实际的平均睡眠时间，患者睡了5.6小时，为了便于计时，建议患者卧床5.5小时，由12:00到5：30。 第四周：患者反馈终于坚持执行了卧床计划，每天严格卧床5.5小时，睡眠也变得更好，只是感到有些缺觉。之所以患者本周可以严格执行，和反复的心理教育有关，也和患者的睡眠在逐渐改善有关，执行卧床限制变得不再那么困难。通过患者的睡眠日记，可以观察到患者睡眠觉醒的时间明显减少，从过去片段化的睡眠，变成了更多大段的睡眠，这通常意味着患者的深睡眠增加，睡眠质量提高，即便睡眠时长没有延长睡眠质量也会变好。通过患者本周睡眠日记计算出平均睡眠时间5.2小时，卧床5.6小时，睡眠效率5.2/5.6=93%。患者本周因为卧床时间短，睡眠时长有所减少，但患者主观体验反而是睡眠进一步改善，因为通过卧床限制，患者的睡眠质量和深睡眠在增加，所以即便短时间的睡眠也可以给患者带来较好的主观感受，患者希望可以睡的更多一些，睡到6小时，这样白天状态会更好。因为患者的睡眠效率93%终于超过了90%，所以可以延长卧床时间15分钟，建议12:00上床，5:45起床。 第五周：患者感觉睡眠变得更好，表达自己过去走了很多弯路，希望把失眠的认知行为治疗让更多人知道。患者的睡眠日记显示本周睡眠5.6小时，卧床5.9小时。患者本周没有准确执行5.75小时的卧床建议，但是睡眠效率可以达到5.6/5.9=95%。睡眠效率超过90%情况下，可以按患者的卧床时间执行下一周的卧床计划。建议患者卧床6小时：晚12:00-早6:00。 第六周：患者睡眠时间为5.9小时，卧床时间为6.5小时。本周睡眠效率5.9/6.5=91%。患者的睡眠时长和质量在进一步改善，所以在执行计划过程中有些宽松，我嘱咐患者不要大意，为继续保持治疗效果，建议更严格执行卧床限制计划，下一周建议卧床6.5小时，卧床限制为晚11:30-早6:00。 第七周：患者睡眠时间6.1小时，卧床时间6.5小时。睡眠效率6.1/6.5=94%。患者表示对现在的睡眠很满意，我告诉患者治疗可以结束，但建议继续保持目前针对她个体化制定的睡眠习惯：1.晚11:30同时困了再上床睡觉，6:00准时起床，休息日也坚持这样的作息；2.避免午睡；3.睡前避免接触电子产品和剧烈运动。 后记：患者的睡眠经过七周的治疗后一直保持良好的状态，直到一年后因为工作压力原因再次出现失眠，她也没有继续坚持原治疗中的卧床限制，患者再次找到了我，因为患者已经熟悉了失眠认知行为疗法的流程，我们用三周左右的时间就逐渐帮助她恢复了正常的睡眠。 我的感想：失眠的认知行为治疗作为失眠的一线治疗手段在国内并不普及，很少有医疗机构可以提供，绝大多数患者也是对此一无所知。有些患者难得了解了一些但并不相信非药物的方法可以治疗失眠，也有的患者虽然有机会了解到并且愿意相信和尝试，但只是自我执行了一些基本的操作，并没有参加每周一次的治疗，最后受益就很有限，还有些患者做了几周的治疗，但遗憾没有坚持下来。种种情况加在一起导致真正受益于失眠认知行为治疗的患者少之又少。希望更多的人能了解到它，让更多的失眠患者可以得到科学有效的帮助。 感谢您的阅读。 作者：陈伟医生 哈医大一院心理科
陈伟
副主任医师
哈尔滨医科大学附属第一医院
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文章 心理治疗如何助人？治疗师如何选？
让我们从一位来访者说起： 一位初中女孩，诉说自己这一个月情绪十分低落，上课注意力不集中。问及是什么原因让她感觉这样不好，她说自己学习不错，是一个乖乖女，在班级里很受老师重视，但是最近早恋了，自己做了错事，不应该早恋，在这个年纪应该好好学习，愧对老师家长的期望，对此非常自责。后来她补充到，其实，她只是暗恋一个男生，老师知道了之后告诉她，那个男生比你学习好，你不能喜欢她，你配不上人家。家长也告诉孩子，这个年纪不是谈恋爱的年纪，需要一心把心思放在学习上。这个女孩倾诉的过程就像是在承认错误，她说的话其实都是老师和家长对她的责备。（为保护患者隐私，此案例为基于真实案例虚构）。 面对这个女孩，我们看一下怎样的处理方式比较合理？假设有三位心理医生，A、B和C。 A医生：还有没有其他症状？睡眠好不好？吃饭好不好，体重有没有下降？家里有没有抑郁症家族史？过去有没有抑郁症发作的经历？问诊完成后，给患者开了些抗抑郁药物，告知患者定期复诊调整药物。 B医生：你小小的年纪，怎么能早恋呢？家长为了你付出了多少你知道吗？家长辛苦拼搏，就是为了培养你成才，你却在该学习的年纪喜欢上男同学，你觉得这样合适吗？等你考上大学，大学毕业了，什么样的男孩子找不到？到时候你不用暗恋别人，别人都会来追求你，不是吗？老师说你配不上人家就是为了激励你好好学习，就是配得上也不能处对象啊对不对？听医生的话，不要再想这些事了，现在不是时候，医生是过来人，爸妈和老师也是过来人，告诉你的话都是为你好，你不听话将来后悔就晚了，你觉得我说的对不对？我相信你一定能做个乖孩子，也一定能考个好大学，好好努力。 C医生：我能体会你的感受，这件事让你感到很压抑、自卑、自责、可能也会觉得很委屈。其实你这个年纪喜欢男孩子是非常正常的，你并没有做错事，偷东西、欺负同学这样的事才算是做错事，你喜欢别人并没有任何错误，何况你喜欢的男生那么优秀，你一定有很多理由去喜欢他，不必因此去批评自己。每天处于暗恋的苦恼中已经够难过的了，再加上自责、自我批评，心情怎么会好啊？所以，要想好起来，首先应该接受自己的情感，不要再去批评自己，然后你也需要时间慢慢去给自己的这份感情找到答案，这是每一个人都需要经历的事情，你并不是学习的机器，你有自己喜欢的人，说明你长大了，是一个人成熟的标志，我们不是非到大学毕业了才可以去喜欢别人，然后突然结婚生子，从青春期开始，就需要经历对异性的感情，这是避免不了的，也是我们每个人必须经历的过程。 分析这个女孩的情况，是老师和家长对待“早恋”的态度，使得她没办法面对自己对那个男孩子的感情，反而陷入了自卑、自责的抑郁情绪中，但却又无法摆脱自己对那个男生的喜欢，形成了强烈的内心冲突，一方面很想去体验恋爱，另一方面却被严厉禁止，于是她只能靠否定和批判来压抑自己。这个孩子只有情绪低落和注意力的问题，远达不到抑郁障碍的诊断标准，属于适应障碍（参阅我的文章《适应障碍：压力下的情绪障碍》），她的程度并不需要吃药，需要进行心理干预。对于心理障碍，目前最先进的医疗模式是生物—心理—社会模式，生物从遗传和脑功能的角度分析，心理从患者的思维模式和应对方式去分析，社会从外界的压力和处境去分析，这三方面的综合，构成了科学、完整而合理的病情解读和相应的治疗。我们基于此评价一下这三位医生： A医生完全按生物学的方式处理，虽然详细问及了症状和病史这些有助于诊断疾病的问题，但没有和患者讨论症状背后的原因，没有涉及到在学校发生的事件和其他人对此事的评价，没有涉及到心理上的负性思维。很多情况下，生物学的评估和相应的药物治疗，对缓解各类症状有好处，但对于这个案例，生物学的因素不是很突出，更多要从心理社会因素入手，调整负面的思维，同时争得老师家长的尊重和理解。这个医生我们给他打分50分。 B医生的处理方式属于一个不合格的心理医生的处理方式，说的话都是大道理，和老师和家长的口径一致，家长听到这个医生的话也许会很满意，告诉孩子你看我的话你可以不听，医生的话你总得听吧？面对这样的处理方式，患者表面上可能会答应和认可，其实心里绝对不会认可，因为她听得出来：医生并不理解她，也就更无从去帮助她。这样说教的沟通方式只会恶化患者的自责和抑郁情绪，等于是在家长老师的基础上多了一个批评她的人，相当于给患者造成了二次伤害。给这个医生打分应该是负分，但咨询的过程并不是一无是处，相信孩子能考上好大学，说孩子将来会有别人追她也算是一些积极的暗示，正负勉强抵消，得分0分。 C医生着手于心理社会角度，沟通基于理解、基于尊重，很多家长认为上中学的时候谈恋爱是错误的，应该一心学习，发现孩子有喜欢异性的苗头就抓紧进行打压，防止发展为“早恋”。有这样的想法也其实也是为了孩子好，学习竞争确实残酷，能一心学习固然好，可人毕竟是人，有七情六欲的人，并没有谁能只去考虑学习而把对异性的情感完全屏蔽掉。恋爱的愿望，在青春期阶段，由于荷尔蒙的分泌，是难以去压制的，感情如果到来了，也是难以拒绝的。面对这样的情况，批评和指责不但解决不了问题，反而会恶化孩子的情绪同时损害亲子关系。理解和尊重，是人与人良性沟通的基础，也是心理治疗和心理咨询之所以可以帮助一个人的基础。 C医生对她进行的是短程的认知治疗，自我评价低、自我攻击，是很多抑郁情绪的根源，这个女孩的案例，正说明了这一点，老师的话让她自卑，家长的话让她自责，对自己的情感进行否定，并不能让自己摆脱情感，反而会让这种情绪变得更加复杂：一方面不能和喜欢的人在一起，甚至不能去喜欢对方，这会让人感到压抑、委屈和愤怒；另一方面又感到自责和自卑，同样让人抑郁。最终她陷入压抑情感和自责的抑郁之中，也就让她无法集中注意力去学习了。C医生认为只有让她正确去看待、去接纳自己的感情，客观合理地去评价自己，才能让她走出抑郁的灰暗低谷，继续她的多彩人生。我们给C医生打分85分。 我想通过以上这个案例说明一下什么是心理治疗，以及为什么心理治疗可以帮助到一个人。心理治疗疗法众多，很多疗法被科学证明可以有效治疗不同类型的心理疾病，也可以缓解一般的心理困扰。目前主流的心理治疗包括：支持性心理治疗（从支持、鼓励和建议等角度帮助患者重建自我，既适用于各类患者也适用于健康人遇到的困扰），心理动力学治疗（探索和疏导被压抑的未被觉察的情感和愿望，讨论早期经历对人的影响，并通过治疗关系的建立修复既往不健康的关系模式，适用于各类情绪障碍、人际关系、亲密关系困扰，长程心理动力学治疗有望为患者的负面人格——即对自我对他人的长期负面感受带来深刻而持久的改变，适合愿意探索内心世界并愿意与治疗师建立长期关系的来访者），认知行为治疗（调整负性的思维方式同时指导患者在行为上做出科学的改变，主要用于抑郁焦虑失眠等疾病的治疗），短程心理治疗（疗程相对较短，主要解决面对困境而出现的适应问题，帮助患者恢复到之前的状态），正念减压疗法（觉察和接纳身心的种种感受，用于改善情绪以及减压）等等。这些治疗的背后都具有庞大的理论系统，也需要经过大量的训练和实践才能做一个合格乃至优秀的心理医生。 我们如何去选择一位合格的心理医生？又该选择哪一种疗法？其实很少有医生或心理治疗师只应用一种疗法，因为要面对不同的问题，没有一种疗法适用于所有的情况，优秀的医生或治疗师往往可以把最有用的几种疗法整合在一起灵活地对患者进行治疗，各种疗法并不矛盾，只是从不同的角度去帮助人，而且每种疗法背后有着共同的内核，这就是充分的理解和尊重，这也是心理治疗与心理咨询的全过程最为至关重要的。患者来到心理医生这里，往往已经经历了太多不理解和委屈、缺乏支持和关注、默默忍受了苦闷和孤独，生活已经让他遍体鳞伤，这时往往最渴望的就是有专业人士能够在保护隐私的前提下理解自己，倾听自己，给自己好的建议，渴望这样一个避风的港湾，让人生能够重新扬帆起航。 所以纵使有三寸不烂之舌把各个疗法的技巧倒背如流，说得天花乱坠，如果缺乏对来访者的关怀、理解和尊重，一切只是空中楼阁，治疗关系并不会持久；相反，如果一个医生具有理解和尊重这样的人文关怀素质，是一个好的倾听者，会设身处地地为别人考虑，即便他的理论掌握得不是那么出色，他依然可以是一个好的心理医生。当然，在选择医生和治疗师时，对方是否具有这些特质是暂时无从得知的，看这个人接受过哪些训练是重要的标准，比如是否是心理学或医学本科以上毕业、是否接受过长程的专业心理治疗培训、督导，至于这个人是否有某某职务和头衔，发表过多少文章从事多少科研，这些和临床能力并无关联。如果无从寻找，不建议百度搜索，容易找到打广告的并不靠谱的机构，可以通过“ 简单心理” 等业内公认专业性有保障的心理平台搜索当地的咨询师，寻找心理动力学治疗师可以通过2024年刚上线的“ 卡帕咨询” 小程序，上面的人都参加了中美精神分析联盟及相关子项目的专业长期培训和督导 。 心理治疗不是简单的聊天，是以对他人的关怀和隐私保护为基础的科学沟通，来访者通过与治疗者的互动来重塑内心世界，引发思考和改变；心理治疗不是说教，更不是批评和指责，是理解、包容、陪伴和支持。 感谢您的阅读。 作者：陈伟，副主任医师，心理治疗师，哈医大一院心理科 我主要从事心理动力学和支持性心理治疗，失眠的认知行为治疗和短程心理治疗，可通过门诊面谈和视频咨询。
陈伟
副主任医师
哈尔滨医科大学附属第一医院
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视频 对心理治疗的10个误解与真相
心理治疗和药物治疗，是心理精神科最重要的两种治疗手段，疗效同样被科学研究所证实，而且心理治疗在很多情况下可以取得药物治疗无法达到的效果，但很遗憾的是，由于病人和家属对心理治疗的种种误解，导致很多病人抵触治疗、或在治疗初期就退出治疗，无法从心理治疗中充分受益。临床工作中常见以下十个对心理治疗的误解： 误解一：心理治疗=聊天。 真相：心理治疗是心理治疗师通过心理学的原理、技术和方法来帮助来访者或病人缓解心理困扰、治疗心理疾病的科学，形式上是谈话，但并不是闲聊，治疗师努力用合适的谈话来帮助来访者，谈话的背后是基于大量学习和经验的人文关怀。谈话的力量不容小视：冷漠、否定、指责、苛刻、羞辱的谈话会为我们的心灵带来创伤，而心理治疗基于倾听、尊重、包容、理解、共情的谈话往往可以为我们的内心带来安抚和疗愈。 误解二：心理治疗是解心结、讲道理、上课。 真相：心理疾病被很多人视为心眼小、想不开。很多人认为心理疾病“心结”打开就好了，而期待治疗师帮助病人解开心结。其实心理疾病是和多种因素有关的，先天的特质、小时候和父母的互动、成长的经历、当前的处境等等，如果非要说有一个心结，有时候也是盘根错节，先天、后天因素和压力交织在一起，有可能需要很长的治疗周期才能慢慢解开。也有很多病人的家属希望治疗师给病人讲道理、劝说开导、或者上上课，像家长或老师一样告诉他什么是对的，做家属的代言人，以此来帮助病人，可是实际上心理治疗通常并不会做讲道理的工作、也不会代替病人做选择，而更多的是去理解病人遇到的困难，帮助病人思考、理解自己的处境，用更理性的角度看待自己和他人、看待自己的选择，也得到更多的来自他人的支持。“讲道理”或“上课”有时在我们看来是不尊重病人的，也许病人比我们懂更多的道理，对一个病人经历了什么一无所知，而只是冒昧地告诉病人应该如何不应该如何，这对于病人来说可能只是一种冒犯，只会引起病人的反感。与其去说教，我们更希望去了解病人的心路历程，了解病人真正需要的是什么，害怕的又是什么，无论是在生活中还是在治疗过程中。 误解三：寻求心理治疗会让人瞧不起。 真相：寻求心理治疗和寻求其他疾病的治疗没什么区别，并不是可耻的事。只是对于一些人来说，他们可能倾向于认为他人会贬低或羞辱自己，因为在他们心中对他人、对自我有很负面的感知，所以担心参加治疗会被别人瞧不起。有时，向别人求助这件事对很多人来说也是一件羞耻的事，似乎这对他们意味着向别人展现自己的脆弱。人人都有脆弱的一面，我们生来就是脆弱的，需要父母的关心和照顾，长大成人乃至终其一生也依然需要他人的关心、理解、欣赏、帮助和支持，承认自己需要帮助并不是件坏事。 误解四：心理治疗就是治疗师告诉病人该怎么做。 真相：病人对自己的困扰感到迷茫，找不到出路，需要解决问题的方法，这是正常的需求，也是常见的问题。在某些疗法，比如行为治疗中，确实会是指导性的，指导病人做一些可能有益的改变，但这种方法只适合一部分病人。在很多其他疗法中，比如在心理动力学治疗中，治疗师可能会在必要时给予一定指导和建议或者并不给予建议，多数时候更多是倾听和理解病人的感受，帮助他们更好地理解和接纳自己的困扰，逐渐让病人自己找到更健康更适应的方式来应对生活中的困境，因为在治疗师看来，病人可能并没有他们想象的那样什么也做不了，不断给予指导可能并不适用也并不会有帮助，也会导致病人过度依赖治疗师。此外，如果提供建议有必要，治疗师一般难以在第一次访谈后就提供建议，往往是在多次访谈之后，人的内心世界是复杂的，我们理解病人需要一个过程，并没有能力做到很多病人期待的那样：一次性看清问题-找到解决方案-问题迎刃而解，其实我们解决问题的方案往往就是每周按时来参加治疗本身，因为很多心理问题是在和他人存在问题的关系中逐渐发展出来的，需要通过与治疗师逐渐建立起的新的关系来修复。同时在很多时候，治疗师并没有好的建议，治疗师能做的是不断增进对病人的理解并逐渐修正自己与病人的互动方式。面对病人两难的境地（比如学业、工作、感情的选择），我们可以帮助病人分析不同选项的利弊，但并不能帮助病人去做选择并做那个为病人人生负责的人，我们能做的是努力让病人更好地为自己的人生负责。心理治疗虽然有时会被病人设想为舒适的心理按摩或者被一位智慧长者、心灵导师赐予人生智慧，但其实心理治疗是一个不仅非常平凡而且很有挑战的工作，由于第一次访谈后的失望（比如觉得治疗师并没有告诉我该怎么办、没有引导我、或者只是在听我说）或恐惧在未来的治疗中被治疗师伤害，研究发现约有一半的患者进行一次治疗后都不会再来第二次，参加心理治疗是需要耐心和勇气的。 误解五：每谈一次就应该感觉好一些。 真相：很多病人是通过第一次的谈话是否有帮助、问题是否得到改善、或者是否看到解决问题的希望来判断是否有必要继续咨询的，病人的痛苦、无助、和急切摆脱困扰的心情可以让人理解，但其实在心理治疗最初的几次访谈，通常治疗师是在完成评估的过程，也就是大致了解病人面对的困扰以及相关的背景资料，这个过程通常并不会让病人感觉变好。在治疗逐渐展开后，也常常有病人觉得我今天谈完并没有感觉更好，治疗没帮助。其实心理治疗的过程根据病情不同可能需要从几周到几年不等，如果仅仅是短期的适应问题，也许几周的治疗就会有帮助，确实有些病人每谈一次就觉得好一些，这样几次下来问题基本解决，但这种情况是非常少见的，类似抑郁症、焦虑症这样疾病的治疗，往往需要至少几个月才能见到明显的效果。而对于人格障碍或人格问题，病人有长期相对稳固的模式（对自我、对他人的负面感知以及相应的负面互动方式）， 治疗往往需要几年时间才能慢慢撼动固有的模式，从而带来深刻的改变。在治疗中，有时提到一些创伤或难以面对的感受，或是与治疗师的关系重现了病人存在问题的关系模式 （比如病人经历过很多批评、忽视，也容易感到治疗师是批评、忽视的），或是治疗师没有达到病人的期待引起失望和不满（尤其容易发生于经常对自己、对他人失望、也经常感受到他人对自己失望的病人），这些情况都可能会让病人暂时感觉更差或者想要退出治疗，治疗师无法避免这些情况发生，希望进行全程治疗的病人需要具备承受这些“副作用”的能力，暂时的倒退往往是进步的必经之路，对治疗师感到失望、不满或愤怒等情绪想缺席或退出治疗时，如果能继续留下来，把这些感受告诉治疗师，有望推动治疗的进展，虽然这样做并不容易，但这往往是决定治疗结局的重要环节。 此外，如同其他疾病的治疗一样，治疗有时候也可能是无效的，病人支付治疗费用，是支付给治疗师的时间和努力，而非支付给疗效。 误解六：心理治疗是和治疗师交朋友。 真相：心理治疗关系是很特殊的一种合作关系，病人付费，而医生、治疗师提供专业的帮助。治疗师在病人心中常常是重要的，但并不代表治疗师可以代替他们生活中的朋友。治疗过程中，有时病人可以说出即便对亲近的人也无法说出的感受，治疗师也会为病人严格保守秘密（除了自杀或伤人问题是例外）。治疗师没办法像朋友一样陪病人外出或吃饭，只会在特定的时间和病人会面，在治疗过程中如果发展朋友或恋爱关系，病人就没有办法继续安全、开放地表达自己，治疗师也失去了中立、客观的立场，心理治疗就失去了基础。其实不止在治疗中，即便治疗结束后也并不适合发展这类亲密关系，因为这样对病人来说通常只有害处，也可能会影响到之前的疗效。治疗师并不比病人生活中的其他人更适合成为朋友，虽然在工作中可能表现出包容和理解，可能会被病人理想化为完美的形象，但在治疗中他会有很多局限、会犯错、有解决不了的问题、有不擅长的领域、有帮助不了的病人，在生活中也只是一个很普通的人，有缺点，也有自己的困扰，并不比其他人拥有更多好的品质。治疗师可以努力帮助病人拥有更健康的人际关系，但并不会自己参与到病人的生活中。 误解七：心理治疗可以治愈一切心理问题，可以取代药物。 真相：治愈疾病是我们每一个人美好的愿望，但可惜在医学中治愈（比如切除阑尾从而治愈阑尾炎）并不是普遍的情况，我们能做的更多是努力帮助病人带来不同程度的好转，并尽力帮助患者去接纳那些无法改变的东西。很多病人常常对心理治疗有很高的期待，但高的期望常会导致失望甚至绝望，也会因为期待落空而离开治疗。但如果病人能承受失望、接受治疗本身和治疗师的局限，也许可以逐渐得到收获。此外，心理治疗在不同疾病、不同问题中所能起到的效果是很不同的，精神分裂症、双相情感障碍都有很明确的生物学因素、遗传因素作为基础，需要以药物治疗为主；中度以上的抑郁障碍、焦虑障碍、强迫障碍、进食障碍等疾病，心理治疗一般要在药物治疗的基础上进行；人格、人际关系、亲密关系、低自尊、适应、压力应对、心理创伤等问题，要以心理治疗为主，药物治疗可以辅助缓解一些相应症状。 误解八：现实问题解决不了，心理治疗有什么用？ 真相：某些现实的困境会不可避免地给一个人带来情绪的困扰，心理治疗也无法改变既定的现实，但有可能改变病人面对现实的体验和态度。现实固然重要，但最终影响到我们的，是我们如何感知和体验现实，我们每个人如何体验现实而非现实本身决定了每个人的感受。比如同样面对分手这一件事，有的人觉得是失败感情的终结和解脱，有的人觉得是人生新的开始，有的人认为是人生毁灭性的终点，认为是自己失败的铁证。心理治疗的目的是去帮助病人用更适应的方式面对和掌控生活。 误解九：可通过文字聊天进行治疗。 真相：有时我收到病人文字描述的困扰，其情感和痛苦流露在字里行间，虽然也很想去帮助对方，但很遗憾的是，确实没办法靠文字帮到对方什么。心理治疗是基于谈话的，可以面谈、电话咨询或视频咨询，去关注病人时时刻刻的情绪、感受和想法，还有很多需要通过谈话和病人核实的地方，来确定病人深刻的感受是什么。 误解十：疗效完全取决于治疗师的水平。 真相：治疗师的能力和经验无疑会影响到治疗结果，但治疗的疗效会受到多方面因素的影响。首先，病人是否愿意参加治疗，是否有通过心理治疗做出改变的愿望和动机？如果病人只是应家属的要求被迫治疗，可能再高明的治疗师也束手无策。此外，疾病的严重程度，病人思考自身问题的能力和行动能力，治疗是否得到家人的理解和支持，病人的经济能力，病人与他人建立关系的能力，是否可以忍受治疗关系中的失望，病人与治疗师以及相应的疗法是否匹配等等因素，都会影响到治疗效果。人与人的关系往往取决于双方的相互影响，并不是单方面决定的，心理治疗也是如此，是治疗师和病人共同进行的合作，需要双方的付出、努力和坚持，任何积极的改变都是双方一起努力的结果。 感谢阅读。 作者：陈伟医生 哈医大一院心理科 关于心理治疗与心理咨询：本文我用了心理“治疗”这个词汇，而不是心理“咨询”。因为我是医生和心理治疗师，面向的是病人的症状、疾病以及其他困扰，一般会用心理“治疗”和“病人”这样的词汇。而在心理咨询师的角度，理论上说他们是对疾病之外的困扰进行工作，不把来寻求帮助的人称为“病人”，而称作“来访者”或“咨客”，实际上他们很多时候做的工作和心理治疗并无区别。心理治疗和心理咨询的相同之处其实远多于区别，二者并没有非常明确的界限，本文的内容其实也适用于心理“咨询”。
陈伟
副主任医师
哈尔滨医科大学附属第一医院
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