带你深入了解他汀类降脂药
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王飞
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他汀是一类调血脂药的称呼，全称叫“羟甲戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂”，作用是抑制肝细胞内胆固醇的合成，从而降低胆固醇以及低密度脂蛋白，最终起到降低血脂、控制动脉硬化的作用。因为这一类药名字里都有“他汀”二字，就像XXX二世、三世一样，为方便称呼我们统称为他汀类药物。常用的有辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀等等，家族比较庞大不再一一点名。
在《中国血脂管理指南2023》中，更新了一部分对血脂管理的要点，因为目前已经证实他汀类药物在控制动脉粥样硬化性疾病（ASCVD）方面具有显著的作用，已经成为这类疾病的主要用药。所以他汀类药物仍然具有非常重要的地位。本次指南明确了他汀类药物在ASCVD预防及治疗的基石地位。继续明确低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）是ASCVD 的致病性危险因素。同时继续明确了LDL-C作为血脂干预的首要靶点，以危险分层确定其目标值。（详见下图）
更新的内容中强调了≥ 40 岁的糖尿病患者均为高危，1 型糖尿病病程≥ 20 年可作为高危。LDL-C控制在1.8 mmol/L。
强调了对于动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或TIA 合并明确CAD 或PAD 患者， 建议LDL-C ＜ 1.4 mmol/L；（Ⅰ A）对于单纯动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或TIA 患者，建议LDL-C ＜ 1.8 mmol/L； 非HDL-C ＜ 2.6mmol/L（Ⅰ A）
同时对于高血压、慢性肾病和75岁以上老年人的LDL- C目标值及他汀类药物的使用给出了指导意见。
而在现实中，所谓中高危人群使用他汀类药物控制血脂也是存在一定的误区，所谓指南的理想很丰满，但现实却着实有些骨感。因此，降脂达标也成为临床医生要完成的主要工作之一。
误区一：吃了就行。这类患者不在少数，一问都明确的说吃了他汀，并且是长期吃，但一旦问及LDL- C的值，大多数难以达标，或者根本不复查。没有起到他汀类药物该起到的作用。
误区二：他汀伤肝伤肾，不敢吃。作为药物要经过肝脏代谢，而且他汀类药物的确会有一部分人在服用后肝酶升高，这个说明书上写的明明白白。对于肝酶升高超过三倍我们一般建议减量或停用，比如加其他的降脂药同时减量他汀，或者直接停掉换药。但他汀对人群的获益是远超副作用的，医生评估后服用相对会安全一些。
误区三：吃着他汀就不用控制饮食。这当然是错误的，饮食结构会影响到胆固醇的摄入，特别是动物内脏，因此控制饮食和吃药是不矛盾的。
误区四：效果不好就加量。有一些患者复查的挺勤，看不到明显效果会自己加量。这其实是不可取的。各种不同的他汀类药物用量都有极其严格的限制，过量的话可能不仅不会起到应有的作用，反而会发生不良反应，因此调整用量一定要听医生的。
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王飞
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