科普文章
文章 “H”型高血压的秘密
“H”型高血压是 2010 年才被命名的一个新概念，之所以称为“H”型高血压，是应为这种高血压与体内的一种物质密切相关，它就是同型半胱氨酸（Hcy）。 目前已经有大量研究证实，血清的同型半胱氨酸升高是冠心病、脑卒中等心脑血管病的独立危险因素，而伴有血清同型半胱氨酸升高超过 10umol/L 以上的原发性高血压患者，就被定义为“H”型高血压，因此，“H”型高血压仍属于原发性高血压范畴。 那么，同型半胱氨酸来自何处？有什么作用呢？下面，让我们一起来了解一下它的身世。 同型半胱氨酸是一种含硫氨基酸，来源于饮食中的蛋氨酸，是蛋氨酸在机体几乎所有组织中的代谢中间产物，为体内多种物质提供甲基。同型半胱氨酸最后经转硫基途径和再甲基化途径分解和转化。它的生理作用是维持机体内含硫氨基酸的平衡。 导致同型半胱氨酸升高的原因有很多，主要有以下几种： 蛋氨酸摄入过多（即过多的摄入动物蛋白）； 叶酸和维生素 B12、B6 是同型半胱氨酸代谢、分解或转化过程中重要的辅酶，当摄入不足或某些疾病造成其缺乏时，就会造成同型半胱氨酸水平升高； 疾病：如甲状腺机能减退症和肾功能不全等； 遗传因素。 以上介绍同型半胱氨酸比较抽象，现在做个不恰当的比喻以助理解，蛋氨酸是搞房地产开发的，房地产开发最需要和最珍贵的是土地，本来土地就不多，在多次开发后，土地出现了明显的匮乏，而由于土地的匮乏直接导致了房价----同型半胱氨酸的升高。而过高的房价超出了人们---叶酸、维生素 B12、B6 的购买预期和能力，导致能够购买的人群不足，于是无法顺利售完和代谢，最终积压带来损害。 同型半胱氨酸升高可导致血管内皮细胞损害和血管平滑肌细胞损伤，最终致使脂质沉积于血管壁，造成或加速动脉粥样硬化的发生和发展。同时高血压本身就会导致血管发生上述病变，因此，“H”型高血压的患者可谓“双重”危害增加心脑血管事件的发生。 在我国，脑卒中的发生率显著高于其他国家，原因之一就与高同型半胱氨酸血症（HHcy）有关，而另外一个重要因素就是我国高血压的患者中，约 75%的患者伴有 Hhcy,其中男性 91%，女性 63%。就是说，在我国大部分高血压都具有“双重”的心血管危险因素损害着我们的血管，而高血压合并高同型半胱氨酸则是卒中最重要的危险因素。这到底是什么原因呢？ 首先这与我国高血压多数属于 MTHFRC677T 基因型有关，这一 MTHFRC677TTT 基因多态的特点是患高血压比例高、血浆 HCY 升高和动脉粥样硬化严重。另外一个重要原因是我国人群膳食中普遍缺乏叶酸这一重要物质。而目前发表在柳叶刀杂志上的一篇综述中提到：叶酸长期应用显著降低脑卒中风险 18%。疗效越长，同型半胱氨酸下降到一定程度，并应用于没有接受食品叶酸强化的人群，疗效最好。（符合我国人群特点）叶酸对脑卒中一级预防疗效好。二级预防疗效尚待证明①。因此在脑卒中的防治上，积极控制“H”型高血压已经达成专家共识。而积极补充叶酸成为这一措施的重要组成部分。 所以，我们建议高血压患者在诊治的时候，最好把检验同型半胱氨酸作为和血脂血糖同等重要的常规检查项目，这样才有利于疾病的防范和控制。 参考文献：①Wangetal.Lancet2007;369: 1876-82
王飞
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文章 带你深入了解他汀类降脂药
他汀是一类调血脂药的称呼，全称叫“羟甲戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂”，作用是抑制肝细胞内胆固醇的合成，从而降低胆固醇以及低密度脂蛋白，最终起到降低血脂、控制动脉硬化的作用。因为这一类药名字里都有“他汀”二字，就像XXX二世、三世一样，为方便称呼我们统称为他汀类药物。常用的有辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀等等，家族比较庞大不再一一点名。 在《中国血脂管理指南2023》中，更新了一部分对血脂管理的要点，因为目前已经证实他汀类药物在控制动脉粥样硬化性疾病（ASCVD）方面具有显著的作用，已经成为这类疾病的主要用药。所以他汀类药物仍然具有非常重要的地位。本次指南明确了他汀类药物在ASCVD预防及治疗的基石地位。继续明确低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）是ASCVD 的致病性危险因素。同时继续明确了LDL-C作为血脂干预的首要靶点，以危险分层确定其目标值。（详见下图） 更新的内容中强调了≥ 40 岁的糖尿病患者均为高危，1 型糖尿病病程≥ 20 年可作为高危。LDL-C控制在1.8 mmol/L。 强调了对于动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或TIA 合并明确CAD 或PAD 患者， 建议LDL-C ＜ 1.4 mmol/L；（Ⅰ A）对于单纯动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或TIA 患者，建议LDL-C ＜ 1.8 mmol/L； 非HDL-C ＜ 2.6mmol/L（Ⅰ A） 同时对于高血压、慢性肾病和75岁以上老年人的LDL- C目标值及他汀类药物的使用给出了指导意见。 而在现实中，所谓中高危人群使用他汀类药物控制血脂也是存在一定的误区，所谓指南的理想很丰满，但现实却着实有些骨感。因此，降脂达标也成为临床医生要完成的主要工作之一。 误区一：吃了就行。这类患者不在少数，一问都明确的说吃了他汀，并且是长期吃，但一旦问及LDL- C的值，大多数难以达标，或者根本不复查。没有起到他汀类药物该起到的作用。 误区二：他汀伤肝伤肾，不敢吃。作为药物要经过肝脏代谢，而且他汀类药物的确会有一部分人在服用后肝酶升高，这个说明书上写的明明白白。对于肝酶升高超过三倍我们一般建议减量或停用，比如加其他的降脂药同时减量他汀，或者直接停掉换药。但他汀对人群的获益是远超副作用的，医生评估后服用相对会安全一些。 误区三：吃着他汀就不用控制饮食。这当然是错误的，饮食结构会影响到胆固醇的摄入，特别是动物内脏，因此控制饮食和吃药是不矛盾的。 误区四：效果不好就加量。有一些患者复查的挺勤，看不到明显效果会自己加量。这其实是不可取的。各种不同的他汀类药物用量都有极其严格的限制，过量的话可能不仅不会起到应有的作用，反而会发生不良反应，因此调整用量一定要听医生的。
王飞
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文章 说说这些年接诊的高血压
高血压是很常见的一种心血管疾病，在我所接诊的患者中占比很大。既有年轻的也有中老年，在看诊的时候除了要辨别那 5%的继发性高血压外，最常跟患者讨论的就是原发性高血压的用药了。因为遇到的患者不同，就发现他们在吃药方面会有各种各样的问题和误区。 问题一：不吃药只锻炼行不行。这种我往往给出的回答是：锻炼和减肥以及生活方式的改变肯定是需要的，但不吃药估计降不下来。可以用一个月的时间试一下。但对于二级及以上高血压以及有家族史的，还是建议同时吃药。 问题二：别给我开贵的药吧，他们说吃了贵的以后就没法吃便宜的了。回答：最适合你的药就是最好的，跟价格没有直接相关性。有效降压、平稳降压、能够改善心脏和血管重构、安全稳定就是最适合你的。 问题三：人家都是吃一种药就行了，你怎么还开降脂药，我的血脂不高啊？回答：二级及以上高血压，年龄因素以及肥胖都是动脉粥样硬化性疾病的危险因素，胆固醇不高但是低密度脂蛋白高，控制低密度脂蛋白胆固醇有利于控制动脉硬化的进展。 问题四：我血压不高了可不可以停？回答：吃药的情况下血压不高说明控制的很好，不建议停药。 问题五：我没有症状，不吃药可以不？回答：很多高血压患者都没有症状，拒绝吃药到最后都出现并发症了，你选哪个？ 问题六：这个药一个朋友从 XX 地方带来的，他吃着降的可好，我也换这个吧？同时拿出一盒没有药准字的降压药。回答：你要是觉得这个适合你吃就吃吧。但不建议用，可以肯定的是一种复合制剂，但成分不明，不能不考虑安全性的问题。 朋友们还碰到过其他问题么？欢迎讨论。
王飞
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文章 说说这些年接诊的房颤
房颤患者抗凝治疗其实是个说起来容易做起来难的问题，尤其是在基层医院。 房颤的危害想必很多朋友都知道，最大的危害就是形成血栓，血栓掉落后会随着血流走，堵到哪就危害到哪！比如脑梗死、肠系膜动脉栓塞致死、四肢动脉栓塞（严重可致截肢）等，就拿脑梗死来说，能够严重到进医院的一般是一次从大血栓引起的大面积脑梗死，而这类患者平时也会有小的梗塞事件发生，但因为血栓很小不会很严重甚至仅有头晕的症状，但反复的小栓塞最终会发生 1+1 大于 2 的情况。所以说房颤的致残和致死率居高不下一直是医生努力的方向，包括利用介入手段终止房颤、左心耳封堵、药物治疗等，其中药物治疗占比很大，尤其是持续房颤抗凝的占比很大。 而在基层医院针对房颤抗凝，每个心内科医生都会对病人反复交代，口服华法林的会反复交代复查时间、注意事项以及饮食。口服新型口服抗凝药利伐沙班的也会反复交代，其实为的只有一个目的就是提高病人的依从性，做到不停药、有效用药、安全用药。为此我们还专门建立了微信群方便联系。 但即便这样还是会碰见一些让人哭笑不得的情况： 吃错药，大多数不会吃错药，但独居的老人有可能会多吃或者吃错造成少吃，甚至会发生出血并发症入院； 抗凝药已经吃完，不及时补充而是等其他药都吃完了再来开药，这种最多见，最后还是医生每次多开一点解决； 吃华法林不忌嘴，我们这很多人喜欢吃蒸豆角，甚至一天两顿，豆制品是华法林的大敌，会降低疗效导致最后吃了个寂寞； 我行我素，想起就吃。 遇到这些情况作为医生除了强调、劝说，最好的办法是给家属儿女强调，并嘱咐他们常回家看看、常打电话，如果有可能最好一个月联系医生一次，以避免错误发生。
王飞
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文章 说说高血压的降压策略
高血压是一种很常见的疾病，且发病呈逐渐增高趋势。高血压因其对心脏、脑、肾脏和血管的靶器官损害作用，使其成为必须有效治疗的心血管疾病之一。 关于高血压的靶器官损害，不在今天的叙述之内，可以自行搜索查看了解。今天我们仅谈一下关于高血压的降压策略。 首先是明确病因，并努力控制病因。 高血压分为原发性高血压（占比95%）和继发性高血压（占比大约5%），因此在诊断和治疗高血压的时候，务必先寻找病因，也就是先要辨别是否继发性高血压。因该类高血压其中一部分可以通过非药物手段接触病因从而使血压降至正常。常见的继发性高血压有原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄、以及肾炎、肾病综合征等肾实质性高血压。 如果无法完全去除病因，就要长时间甚至终生服药治疗了，对于继发性高血压来说，在努力控制病因的同时，可以按照原发性高血压的用药方案进行治疗，这就涉及到第二个重要的问题：控制和延缓靶器官的损害。应该说这既是所有高血压控制的目的，也是前提，更是高血压治疗的核心。因此医生在为患者选择药物时多会兼顾到这一点，同时也会结合患者的年龄、基础疾病、体重、血脂血糖等其他危险因素，评估患者ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）的风险，按照危险分层决定是否加用抗血小板药和他汀类药物做二级预防。而对于已经发生肾功能损害的，也会根据肾小球滤过率兼顾到药物对肾脏的影响。 第三个就是要做到平稳有效的降压。涉及到三个问题：是否存在没有被控制的晨峰、是否能够有效控制24小时、是否存在长期服用的副作用。晨峰在很多高血压患者中都存在，是指早晨人体由睡眠状态转为清醒并开始活动时，血压迅速上升至全天最高水平，在全天过程中形成一个血压峰值。晨峰的存在容易发生急性冠脉事件比如心绞痛，甚至心肌梗死，脑卒中的风险也有增加。而控制晨峰就意味着降压治疗必须能够平稳有效控制血压24小时，这就要求降压的药物必须是长效的缓释或者控释制剂，当然也是能够控制晨峰的有效手段。 除此之外，在治疗过程中及时发现降压药物的副作用并及时更换也很重要。我们经常会遇到降压效果很好但无法耐受药物副作用的患者，调整药物的过程也是很繁琐的。 第四个就是对情绪、精神和心理状况的关注。有时候医生会碰到受精神心理状况影响的高血压患者，主要的表现就是患者焦虑，对某一件事情过度关注、睡眠差，常常表现在血压控制有效但难以达标，而且容易出现波动。这种情况在中青年高血压中很常见。碰见这种情况也可以通过调整药物或者加用调节自主神经的药物治疗。 第五个就是去除患者对降压药物的偏见，提高用药的依从性。看似跟治疗无关其实很重要。我曾经在另一篇“高血压治疗的误区”里提到过，有些患者对口服药物降压存在一定的误区和偏见，比较常见的就是：1、一吃药就不能停了，多量量血压，先不吃药。（只吃不量和只量不吃是一样的无知）2、不能吃好药，吃了好药其他药就无效了。（却不知道最适合的降压药就是最好的，但高血压治疗不能仅限于降压）3、吃药损害肾脏，不能吃。（却不知道高血压对肾脏的损害更大。所有的药物对肝肾都有影响，但不至于损害）4、血压正常了就不用吃了。（却不知道是降压药起的作用，停药就会回升）5、这个药是XX老医生研制的秘方，只有在XX地能买到，我还吃这个药吧。（对于配方不明、正规渠道买不到的药品，如果没有药准字批号可视为假药。因配方不明，有一定的风险）。
王飞
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文章 当发生心衰，日常该怎么生活？
当发生心衰，日常该怎么生活？ 心力衰竭（以下简称心衰）是一种心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，是所有心血管病发展到晚期出现的一种临床症候群。成因大多是心肌受损，常见的原因有冠心病、心肌病、高血压、糖尿病等等，已成为当今最重要的心血管病之一。在过去的半个世纪，心血管疾病在预防、诊断和管理的水平上一直在进步，在发达国家，心血管死亡下降了2/3，只有心衰领域是个例外，心衰5年的死亡率仍然高达50%，每年住院2.4次。在中国，心衰患病率高，患者五年生存率不足50%，甚至可以和癌症和肿瘤相提并论，并且患者住院次数高，经济负担重，生活质量差。 关于心衰的治疗，目前主要有药物治疗、器械治疗和心脏移植，其中药物治疗是基础，在我的其他科普文章里已经述及，不再重复。 那么除了治疗外，心衰患者的日常生活该怎么管理呢？一般我们会建议以下几点： 一、体重管理：因心衰患者大多数需要长期口服利尿剂，对体重也即体内水的管理尤为重要，相比记出入水量来说，同样的时间同样的状态同样的穿着，每天测体重比较变化是对入水量管理的最佳也是最简便和准确的办法。常规来说，在心衰的失代偿期大多数患者是在医院度过的，这个时候医生会因人而异制定有利于康复的方案，直到患者达到干体重出院。出院后的心衰患者在用药方案不变的情况下，保持在体重稳定是最合适的，上下浮动不要超过一公斤。体重同时也是最敏感的心衰复发指标之一，如果哪一天患者发现自己胖了，这个时候即便没有水肿和明显呼吸困难，也要到医院复诊。 二、“吃”的管理： 1、心衰患者吃什么？如何吃？吃多少？这些问题也是患者常常询问的。吃什么要根据基础疾病以及合并症来决定，比如基础疾病是糖尿病，那就要以糖尿病饮食为主；基础疾病是冠心病，就要低脂饮食；基础疾病是高血压的话就要适当限盐。我们都知道高血压与盐的关系，主张限盐。但大多数心衰患者都有长期口服利尿剂，这个时候对盐的限制往往不如单纯高血压限制的那么严格，毕竟一旦出现低钠血症也是很棘手的。心衰合并房颤也是很常见的，这时如果需要同时口服华法林抗凝，就要避免豆制品、菜籽油以及大量绿叶蔬菜的摄入，以避免降低华法林的疗效、发生无效抗凝。当然此时进食海鲜如海参的话也应注意不要大量食用，有可能会加强华法林的疗效造成出血风险的增加。常规来说心衰患者应多食用含纤维素高的蔬菜，适当吃瘦肉、鸡鸭鱼肉等，煮鸡蛋可以每日一个。餐间可根据自己的基础疾病及身体状态进食一定量的水果。但对于心脏病患者，常规的进食量是“八分饱”。 2、吃药的问题。大多数心衰都能够遵医嘱服药，但不可否认的是有一部分心衰的复发跟没有严格遵医嘱服药有很大关系，这类患者依从性很差。遇见这类患者，家属可以说服他经常来看看医生（不是复查），跟医生见个面医生会督促他服药，对提高依从性有帮助。 三、“喝”的管理：喝主要是对入水量的限制，一般重度心衰患者每日进水（含餐中的水）不超过1.5升，如果同时合并肾功能不全应控制在1升以内。轻中度的心衰患者如果没有合并肾功能不全可以控制在1.5-2升。除了水之外，酒精类的饮品也是很多患者会问到的，对于心衰的患者不建议饮酒，特别是心衰的发病或复发与酒精有密切关系的一定要戒酒。 四、“便”的管理：此处特指的大便。对于心脏病患者，保持大便的通畅特别重要，而对于心脏已经扩大的心衰患者，要养成定时排便的习惯，保持排便不费力、不长时间排便。我们常见到此类患者有便秘的情况，除了与疾病有关外，没有养成良好的定时排便习惯也是一个原因。 五、适当运动：心脏病患者只要不是完全不能动都是建议适当有氧运动的。心衰患者也不例外，但要根据自己的情况进行渐进性得适当有氧运动，方式也是根据自身的条件决定，散步、骑车、游泳、打太极拳均可，但切记要规律进行、循序渐进。每天运动的时间也是需要根据自身情况决定，一般不超半个小时，每周五日即可。 六、自我监测：心衰患者不仅要监测体重，对于心衰复发的敏感指标都要进行监测，比如心率的快慢、整齐与否，血压的高低变化，食欲的变化等，发现与前两天出入很大的话一定要及时联系医生。 七、定期复查：关于心衰的复查并没有明确的频率和时间要求，结合我们在临床上遇见的情况，我一般建议心衰患者出院后一月、半年、一年做常规复查，一年后每半至一年进行复查。但也要根据患者的情况因人而异，比如伴有肾功能不全的和调整药物阶段的心衰，在一定时间段内复查的就很频繁，但已经不属于常规复查。复查是避免多次住院的有效手段，也是及时发现问题提前解决的有效措施。
王飞
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文章 心衰怎么复查？
心力衰竭（以下简称心衰）是一种心室充盈或射能力受损的一组复杂临床综合征，是所有心血管病发展到晚期出现的一种临床症候群。成因大多是心肌受损，常见的原因有冠心病、心肌病、高血压、糖尿病等等，已成为当今最重要的心血管病之一。在过去的半个世纪，心血管疾病在预防、诊断和管理的水平上一直在进步，在发达国家，心血管死亡下降了 2/3，只有心衰领域是个例外，心衰 5 年的死亡率仍然高达 50%，每年住院 2.4 次。在中国，心衰患病率高，患者五年生存率不足 50%，甚至可以和癌症和肿瘤相提并论，并且患者住院次数高，经济负担重，生活质量差。 心衰的治疗已经多次撰文，今天就心衰的复查跟各位朋友讨论分享。 对于心衰这种慢性病，合理的定期复查在预防复发和延长生存期方面是很重要的，不仅是避免多次住院的有效手段，也是及时发现问题提前解决的有效措施。具体的复查主要集中在以下两方面。 一是复查的时间。一般建议心衰患者出院后一月、半年、一年做常规复查，一年后每半至一年进行复查。但也要根据患者的情况因人而异，比如伴有肾功能不全的和调整药物阶段的心衰，在一定时间段内复查的就很频繁，但已经不属于常规复查。 二是复查的项目。一般来说心衰患者因为口服药的原因，常规的复查项目包括：检验项目有血生化（血糖、电解质、肾功能、肝功能），血常规。心电图、心脏彩超。除此之外，医生会根据患者的病因、病情和服药情况给出附加的特殊复查项目，比如合并冠心病的患者会增加血脂和心肌酶的检测；合并糖尿病的患者会增加糖化血红蛋白以及尿常规的检测；合并房颤的以及其他血栓性疾病的会增加凝血方面的检测；合并其他心律失常的或者新发心律失常的，比如频发的室性早搏等，可能会增加 24 小时动态心电图以及甲功；合并高血压的会增加同型半胱氨酸以及肾功能电解质等检测。而对于出院后第一次复查以及根据病情判断可能复发的，医生会增加脑钠肽的检测，以便判断病情严重程度。对于复发后的患者，肺部 CT 的检查也是常用的，能够判断是否合并肺部感染以及肺部淤血或者水肿的程度。
王飞
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文章 早搏和早搏的区别
早搏和早搏的区别 经常会接诊到这样的病人，“医生，最近休息不好，常常心慌闷气！”“医生，我一动就心慌，心里跳得难受！”“医生，我一躺下就咕咚咕咚跳，还闷的慌，起来就好了！”… 其实这些病人描述的还算准确，早搏就是这样的症状，医学上描述是心慌心悸胸闷。那么什么是早搏呢？正常人的一生，心脏大约要跳动25亿~30亿次，但这指的是窦性心律（大家体检的时候心电图会报告窦性心律，是正常的心律），即窦房结作为起源点产生的心律。如果在窦房结外心脏的其他位置产生的心律，就称为异位心律，如果这个异位心律起搏点单跳但不持续就是早搏，即异位起搏点发放冲动造成心脏在不该跳动的时候跳动了，这个心脏的收缩早于窦房结冲动下传产生的正常跳动就是早搏。如果连续三个及以上就称为异位的心动过速，包括短阵的、非阵发的和阵发的。 早搏根据起源点不同常分为房性（起源于心房）、室性（起源于心室）和交界性（起源于房室交界区）。而根据早搏的发生性质、起源、与体力活动的关系、是否合并心脏疾患或其他疾患、是否伴发有其他症状比如严重的胸闷气喘、胸痛等、频率频次以及心电图早搏的波形等因素，大致可以判断出早搏的属于病理性的还是生理性的，后者一般无需治疗。 早搏是最常见的心律失常，每个人一生中都会发生，因此它既可以作为某些疾病的症状出现，也可以是一种单纯的疾病。如上所述，如果既往有心脏疾患，比如冠心病、心肌病、瓣膜病等等，发生早搏大概率是病理性的，这个时候就要进一步检查基础疾病和相关的心电学检查，以便确定下一步的诊疗方案。当然，非心脏疾病也会造成早搏，比如呕吐腹泻造成的电解质紊乱、贫血、甲亢等。在上述这些情况的时候，早搏往往是作为疾病的症状出现。这类的基本都需要治疗，而且是对因对症治疗。 有一部分病人的早搏查来查去找不到任何明确的原因，这种情况往往跟植物神经有关，也可称为特发性的，一般都是非病理性的早搏，比如进入更年期的女性常常发生的房性早搏，某些特定情境下发生的早搏比如受到惊吓、熬夜、失眠、饮酒、喝咖啡等。这类的早搏大多数不需要治疗，但两种情况除外，一种就是24小时动态心电图一天早搏的次数超过三千次，或者超过一天当中总心搏次数的1%，或频发早搏、二联律三联律等，则需要进行治疗。另一种就是早搏次数不多但有明显的症状也是需要治疗以减轻症状的。 有时候，面对一个早搏的病人，既往无病史，相关的检查难以确定的时候，如身体条件允许可通过心电图平板运动实验来判断是否病理性。如果运动后早搏频发常常提示可能合并有冠心病，即便该检查的结果可能只是可疑阳性，也应该进一步检查冠脉CTA或者造影排除一下。反之常常属于生理性早搏。 早搏的治疗原则是纠正病因的同时对早搏加以控制，但治疗早搏的药物往往有致心律失常的作用，因此必须在医生指导下使用。
王飞
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文章 主动脉夹层你了解吗？
主动脉夹层科普 周一从一个熟人处获悉他的一个亲戚突发主动脉夹层没有救过来。随即跟他聊了聊关于主动脉夹层的一些问题，随手摘录于此，权当科普吧。 含义：主动脉夹层（aortic dissection，AD）是一种非常凶险的严重心血管急症，是由主动脉管壁内膜出现破口，血液由此进入动脉壁中层，形成夹层血肿，并逐渐延伸剥离主动脉的内膜和中膜。病变部位的主动脉腔被内膜片分隔成真腔和假腔，真、假腔之间可以相通或不通，血液在其间流动可能形成血栓。 病因及诱因：高血压及高龄，有文献报道，50.1%~75.9%的主动脉夹层患者有高血压病史。动脉粥样硬化、主动脉炎、遗传性疾病如马凡综合症、主动脉感染以及外伤、妊娠、特发性主动脉中膜退行性变等。 症状及特点： 发病特点：急骤凶险 发病诱因：劳累、运动、激动、寒冷刺激、饮酒等以及其他导致血压升高的因素，也可以无诱因。 持续时间：超过30分钟不能缓解 胸痛性质：撕裂样剧痛或者持续难以忍受的刀割样针刺样剧痛。 疼痛部位：胸部、上腹部、背部、腰部、上下肢等。 疼痛的部位与夹层发生的部位有关： 累及近端升主动脉时主要表现为前胸痛； 累及升主动脉及主动脉弓时则可出现颈、咽及下颌部疼痛； 位于降主动脉时多表现为肩胛区疼痛； 腹主动脉夹层形成可引起后背、腹部及下肢疼痛； 疼痛迁移，提示夹层进展；出现下肢疼痛，提示下肢动脉受累。 伴随症状：出汗、乏力、肢体无力、濒死感、恐惧感、心悸、心慌、胸闷气喘、呕吐、头痛、晕厥等。 伴随体征：四肢血压差别大、血压升高、低血压、心律失常（房颤、早搏、心动过速等）、心音低、心脏杂音等、低血压一侧肢体动脉血管搏动弱或消失、奇脉等。可有紫绀。 分型：目前主动脉夹层的解剖学分型有两种，一种是DeBakey分型：包括I型：原发破口位于升主动脉或主动脉弓，夹层累及大部分或全部胸升主动脉、主动脉弓、胸降主动脉、腹主动脉。Ⅱ型：原发破口位于升主动脉，夹层累及升主动脉，少数可累及主动脉弓。Ⅲ型：原发破口位于左锁骨下动脉以远端，夹层局限于胸降主动脉者为IIIa型，同时累及腹主动脉者为IIIb型。 另外比较简便也是目前常用的Stanford分型，是将主动脉夹层按是否累及部位分别为AB型，夹层累及升主动脉者为Stanford A型，仅累及胸降主动脉及其远端者为Stanford B型。 病死率：未治疗的A型主动脉夹层急性起病时，死亡率每小时1%，24小时约25%，48小时约50%，72小时约75%。 B型夹层如经控制血压，能进行正规内科治疗，24小时死亡率小于1%，1年后死亡率约5%，5年死亡率约10%，10年死亡率约30%-50%。 诊断：病史+临床症状+影像学检查。影像学主要是通过主动脉增强CT检查，确定夹层状况，包括真腔和假腔的情况、破口位置和夹层累及的范围。有时候彩超通过检查心脏和大血管也可以发现一些指征，如主动脉增宽、纤细膜样回声、真假两腔、内膜片撕裂、血栓形成、反流等。 治疗方法： 包括药物治疗和手术治疗。 药物治疗：主要有镇痛、控制心率和血压，降低主动脉破裂风险，维持最低的有效终末器官灌注等，通过这些措施为患者争取进一步手术的时间。 手术治疗：Stanford A型应积极外科手术治疗；对于Stanford B型，根据患者情况选择药物或手术治疗。手术方式包括介入治疗、主动脉腔内修复术、升主动脉及半弓置换、升主动脉和全主动脉弓置换、支架“象鼻”手术、降主动脉人工血管移植术等。 注意事项：主动脉夹层这种极其凶险的心血管疾症对于患者来说可谓九死一生，救治的关键在于早发现早诊断早治疗（B型可根据情况）。因此早期能想到、能识别对于医生来说至关重要，而对于患者来说尽快拨打120是最好的选择。
王飞
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文章 心力衰竭是怎样严重影响您生活的？
心力衰竭是怎样严重影响您生活的？ 在过去的半个世纪，心血管疾病在预防、诊断和管理的水平上一直在进步，在发达国家，心血管死亡下降了2/3，只有心衰领域是个例外，心衰5年的死亡率仍然高达50%，每年住院2.4次。在中国，心衰患病率高，患者五年生存率不足50%，甚至可以和癌症和肿瘤相提并论，并且患者住院次数高，经济负担重，生活质量差。那么什么是心衰呢？ 心力衰竭（以下简称心衰）发病机制较为复杂，是一种心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，是所有心血管病发展到晚期出现的一种临床症候群。成因大多是心肌受损，常见的原因有冠心病、心肌病、高血压、糖尿病等等，已成为当今最重要的心血管病之一。 据《中国心血管病报告2019》数据，推算我国现有心血管病现患人数3.30亿，高血压患者2.45亿，冠心病1100余万，糖尿病近1亿，肺原性心脏病500万，风湿性心脏病250万，先天性心脏病200万，这些人群都将在人口老龄化的今天成为心力衰竭的后备军，同时有心力衰竭890万。据统计，在大于65岁患者住院的主要原因中，约15％～20％为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重；急性心衰预后很差，住院病死率为3％，6个月再住院率约50%，5年病死率高达60％。同样，全世界也都面临着这个问题，国际心脏病学权威Braunwald教授也曾预言，心力衰竭将成为未来心血管病的最后战场。 也正因为如此，2015年国家心血管病中心、中国医师协会心力衰竭专业委员会、中国健康促进基金会联合倡议，将每年的11月26日设为“全国心力衰竭日”。目的是为建立并推广心衰规范化诊疗及全面管理体系，更好地提高全民对心衰的认知和关注。 那么心衰到底是怎样一种疾病？又是怎样影响患者的生活的呢？ 应该说大部分心血管疾病最终的结果都会转化成心力衰竭，这也是我们把心衰成为未来心血管疾病的最后战场的原因。而且随着人口老龄化的日趋明显，心衰也将作为一种流行病存在。 目前国际通用的标准是将心衰分成三类，即射血分数保留的心衰（HFpEF）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF）和射血分数降低的心衰（HFrEF）。同时按照心衰的缓急分为急性心衰和慢性心衰，按照心衰发生的部位分为左心衰、右心衰和全心衰。总的来说，所有的心衰分类方法都是基于心衰这种疾病的病理和机制而制定的，甚至涉及到了治疗。这是因为心衰不仅仅是单纯的心血管疾病，而是“各种心脏结构性的和功能性的疾病，最终导致了心脏充盈或射血功能受损，心脏排血量不能够，满足机体组织代谢的需要，从而引起，肺循环体循环的瘀血，器官组织的血液灌注不足，为临床表现的综合症”，在它的发病和发展中，不仅涉及到心血管系统的结构性变化、功能受损，最关键的是有神经内分泌因素如肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统过度激活的参与，因此是一种复杂的临床症候群。 心衰的症状主要表现为两大类，即肺循环淤血为主要表现的症状包括：活动后的胸闷、乏力、平卧时胸闷气喘、咳嗽等（运动活动耐量受限），其实就是明显的缺氧症状。还有以体循环淤血为主要表现的症状包括：纳差、乏力、恶心呕吐、下肢水肿甚至胸腔腹腔积水（液体潴留）等。而临床上还能见到第三种症状就是兼具以肺循环淤血为主要表现的左心衰症状和以体循环淤血为主要表现的右心衰症状，我们称为全心衰竭，这也是很多心衰的终末期表现。另外除了心衰本身的症状外，原发病的症状也会在心衰发生和发展过程中有所表现，比如冠心病病因的心衰，可能会同时出现心绞痛或者心肌梗死，甚至严重的心律失常等。 心衰对患者生活的影响主要有两个，一个是影响到患者的生活质量，另外就是生存率。因此，如何改善患者生活质量，提高生存率就成了心血管专科医生工作的重点。如上所述，心衰的主要表现是胸闷气喘、乏力兼或水肿，个别终末期心衰还会出现贫血等。这就会严重影响到患者的生活质量，比如不能长时间行走、夜间难以平卧入睡，抵抗力下降容易感冒，经常或者多次复发住院等，不仅患者自己很痛苦，也给家庭带来了负担。而生存率方面主要是越严重的心衰，越是终末期的心衰死亡率越高。针对这些，心血管专科医生需要做的就是帮助患者减少住院次数、科学管理心衰，力求降低病死率。 但是，这个目标说起来容易做起来很难，因为心衰是一种多种发病机制并存并相互影响的临床综合症候群。治疗的原则首先是寻找病因并治疗病因，目前在心衰的病因中，冠心病的病因占到绝大多数，其他的诸如心肌病、心脏瓣膜病、高血压等各有不同的比例。同时还要全面兼顾，包括兼顾到患者的家庭情况、生活习惯、对治疗的依从性等等，尤其是对治疗的依从性非常重要，这就要求患者本人也要参与到对自己心衰的科学管理中来，只有这样才能做到疗效最大化。 目前对心衰治疗的药物主要是新四联药物，辅以控制症状、强心和针对病因的治疗（如冠心病的患者改善供血、心脏瓣膜病的患者进行瓣膜置换或修复手术等）等，新四联药物：醛固酮拮抗剂--螺内酯，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)，β受体阻滞剂，是目前公认的有效的药物，能够使患者获益。 除了以上的治疗措施以外，心衰患者还需要谨记以下注意事项： 1、注意保暖，避免受凉感冒。 呼吸道疾病是心衰复发的主要原因，过年又是聚会的时候，也是流感的高发时期，采取一定的措施预防很重要。 2、注意饮食，避免复发诱因。 前已述及，心衰是一种综合症，病因很多，所以在饮食方面就有很多忌讳，除了基础病因需要控制的饮食外，心衰的病人还要注意“一多一少一新鲜”，一多就是多吃蔬菜和含纤维素高的食物，主要目的是为了保证营养均衡和大便通畅。一少就是每餐都不要吃饱，八分饱就行。一新鲜就是尽量不要吃隔夜的以及热过的剩菜剩饭，尽量保持新鲜的饮食。另外，对于食盐的控制不必过于苛刻，因为大多数心衰的患者都口服有利尿剂。肉类一定要吃，但要求是瘦肉，而且要适量。 3、注意运动，避免过度劳累。 适当科学的运动有助于心衰病人的康复，但不能过度运动，运动一般是以走路、床旁踏车为主，不要过快过早和过晚。 4、坚持服药，避免过节停药。 很多病人有个不好的习惯，就是过节的时候为图吉利擅自停药，这是非常可怕的，尤其是心衰控制不良的病人。特别是其中常用的β受体阻断剂不能突然停药。另外有便秘的患者可以加一些通便的药物。 5、注意情绪，避免波动过大。 激动和低落的情绪都有可能诱发心肌缺血和心衰复发，学会平复心情，保持平常心态非常重要。 6、注意饮酒，尽量避免饮酒。 酒精或其他毒性产物对心肌的直接毒性作用，尤其是心肌病心衰可能会加重。另外，口服有他汀类药物的病人，饮酒可能会导致肝损伤，而他汀类药物也有导致肝损伤的风险，两者相加，你懂的。 7、注意复查，出现不适早治疗。 心衰的复发率和再住院率很高，想要减少复发和住院次数除了坚持服药、正规治疗外，了解自己和及时的复查很重要，尤其是出现身体不适、乏力、胸闷、水肿、小便量减少、咳嗽的时候要及时就诊。平时还要针对自己的基础病进行自测血压、血糖和体重。
王飞
主任医师
长垣县中医医院
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