超声引导下胸腔积液穿刺引流细节分享

超声引导下胸腔积液穿刺或引流是超声介入应用中比较常见的操作，相对简单，但正因为如此，往往被大家忽视。一旦出问题，往往会导致很严重的后果。出血导致的患者进行栓塞、胸腔镜、开胸等并不少见，甚至危及患者生命。现笔者将胸腔积液引导穿刺的一些细节问题，与大家分享一下。

胸腔积液是胸腔内液体病理性的增多。临床症状表现为胸闷、气短、乏力、发热、呼吸困难、端坐呼吸等。胸腔积液的病因常见有炎症、外伤、肿瘤、肝、心、肾功能不全、乳糜胸、抗凝药物应用等。关于胸腔积液临床上诊断的方法有超声，X线，CT，MRI等，与其他辅助检查对比，超声诊断在胸腔积液检查中具有灵敏度高、定位准确、无电离辐射、经济方便、可重复性、动态性等优点，已成为临床估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位的首选检查方法。 

胸腔积液的治疗有病因治疗和对症治疗。治疗原则是控制感染、引流积液、促肺复张、治疗原发病。由于胸腔积液不但会造成肺不张和感染，还会引起呼吸、循环系统障碍，恶性胸腔积液甚至可危及生命，所以胸腔积液抽液和置管引流成临床极为常见的操作，其中超声引导下穿刺为首选。当超声探查发现有胸腔积液时，少量可选择抽液或者暂时观察，先不给予处理（特殊情况比如脓胸、术后血胸即使少量也要进行抽液或置管引流处理），中、大量可置管短期或长期引流。而如何避免术中发生各种意外，规范性操作尤为重要，同样亦是抽液或置管引流成功的关键。

一、胸腔积液穿刺目的：

1. 确定积液性质

2. 抽液或置管引流，消除肺脏压迫，避免潜在感染或并发症出现。

3. 必要时可经引流管行药物注入等治疗。

 二、术中操作技巧

（1）定位：常规体位为患者坐位，于患者背侧横切、纵切观察积液深度及位置、有无分隔、胸膜有无增厚及粘连、胸膜腔内有无占位性病变、确定积液性质、观察拟穿刺点及设计针道上心脏和肺脏运动情况，从而避免脾脏、肺组织，周围纵膈及膈肌的损伤。穿刺点一般紧贴下个肋骨上缘，避开肋间神经及肋间动脉。肋间神经和血管走行有以下几种方式：单支分叉型、双支汇合型、单支分叉汇合型、单支型等，其中单支分叉型最常见，一般根据血管走行来选择穿刺点，避开血管位置，一般来说，避免损伤血管有三种方式：其一，在肩胛线和腋中线之间穿刺，肋间隙较宽，变异较少，不容易损伤血管；其二，在超声引导下定位，用浅表探头扫查肋间，明确定位点是否有血流信号。尤其是年纪较大，50岁以上，有动脉硬化者，肋间动脉可能会扭曲，一般伴有糖尿病、高血脂、高血压者易出现动脉硬化。其三，定位后注射局麻药时沿穿刺路径进行预演。定位时，如果积液最深处在积液最下一个肋间，一般定位在上一个肋间，给引流管留出下垂或蜷曲的空间。

（2）消毒：常规皮肤消毒，戴无菌手套，铺洞巾。

（3）局部麻醉：2%利多卡因，局麻药分配合适，能最大限度减轻疼痛，体现超声引导优势。局麻一般分为四层，皮肤表面1ml左右打出皮丘后，也能防止皮肤渗血，再逐层浸润麻醉，1ml分配至皮下，1ml分配至靠近胸膜皮下，2ml左右直至胸膜处。如果局麻针长度足够，注射完麻药后可直接进入胸膜腔，试抽大致观察积液性质。局部麻醉和胸腔穿刺点为同一部位，可作为胸腔穿刺的预演，逐层浸润麻醉时，每次推注麻药前要负压前行，动作宜缓慢，避免因动作过快，扎住肋间血管时，血液还来不及回血，注射针已经扎过血管对侧，这样就无法判断注射器针头是否扎住血管了。

（4）进穿刺针：若液体量大，医生可以选择超声定位后盲穿，垂直进针，穿刺针紧贴下一肋上缘，避开肋间神经及肋间动脉。直至突破感或落空感出现和液体抽出。当液体量较少，且需处理时，采用在超声全程监视下缓慢进针，明确针尖位置，掌控进针深度，直至突破胸壁液体抽出。

需要注意：

①不论是盲穿还是引导，在进针的过程中都一直需要负压，边进针边回抽。

②若进针时扎到肋骨，应退针至皮下，再次触摸肋骨、肋间隙位置，调整进针方向后继续进针。

③对于老年患者或糖尿病患者，要考虑到患者动脉硬化，可能会导致肋间血管迂曲，可用浅表探头扫查肋间动脉位置，避开迂曲的肋间动脉。

④麻醉过程中抽到回血，说明扎住肋间血管，立即停止进针，进行按压后重新换定位点。一般只要血管不对穿，血管胸腔侧血管壁完好，血液不会因胸腔负压而引起血胸。

⑤引入导丝：导丝弯头朝前，通过穿刺针针空引入，引入导丝过程中固定穿刺针，防止跟随导丝移动，进到一定深度，再固定导丝，拔出穿刺针。穿刺过程中要避免导丝随穿刺针拔出一起带出来。

⑥扩皮：沿导丝置入扩皮器进行扩皮，注意扩皮力度及程度，以免引流管周围漏液，根据将要置入的软管粗细扩皮，有时可省略。扩皮时不要用蛮力，可以反复缓慢旋转扩皮，扩皮方向要和导丝方向一致，避免导丝被扩弯。

⑦留置软管：扩皮之后即可沿导丝置入软管，一般置入深度15CM，宁深勿浅，也可以根据病人情况适当往外拔出来一点。置入软管时管口一定要看到导丝，要避免导丝随引流管一起进入胸腔。无法确定导丝是否弯折时，要轻抽送导丝，顺利的话说明导丝没有弯折，有阻力存在时说明导丝已经弯折，这个时候就不要在蛮力送导管，不然会导致导丝彻底无法使用，这个时候要把导丝弯折部分回抽入导管内，保证继续下管过程中的前方导丝始终是直的，

⑧固定：最后接引流袋，固定引流管，抽液或注药时，结束后应用肝素封管。

三、不良反应和并发症预防

1. 血胸    可能因穿刺部位不正确，刺破肋间动静脉所致。因为胸腔是负压，如果穿刺时仅仅损伤肋间动脉皮肤侧，这个时候按压就可以止血，如果对穿，损伤了肋间动脉胸膜侧，因为胸腔负压，会导致虹吸效应，出血不止。发生此情况时应停止抽胸水，夹闭引流管，不要拔出引流管，观察患者脉搏、血压变化，及时应对处理，必要时止血治疗。止血治疗局部可保守治疗观察，紧急时可应用凝血酶、无水酒精、射频消融等方法进行治疗。超声科医生临床经验欠丰富，切记不可因侥幸心理而延误治疗，导致不可收拾的后果，必要时及时联系兄弟科室进行介入栓塞等。

2. 气胸    置管完成进行引流，若未有液体顺势流出，注射器回抽发现有气体抽出时，一般情况多因操作中有空气漏入或穿破脏层胸膜所致。少量气胸不用处理，大量气胸可随引流流出，或重新放置引流管进行闭式引流。

3. 穿刺口出血   用消毒纱布按压数分钟及透明敷贴固定。

4. 胸膜反应  在操作过程中，患者出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、昏厥等，若发生胸膜反应，应立即停止操作，让患者平卧缓解，必要时注射葡萄糖或肾上腺素等。

*包裹性胸腔积液的处理：

临床上经常遇到结核或者肿瘤引起的包裹性胸腔积液，一般处理原则是把引流管放在最大的分隔里，尽可能引流完积液，然后用10毫升生理盐水溶解20万单位尿激酶，通过引流管注入胸腔内，夹闭引流管，4-6小时后放开引流管（不能超过6小时），超声观察分隔是否完全溶解，如果还有分隔，可以在引流液放完后再次重复注药一次。一般大部分包裹性积液一次即可。

结核性包裹性胸膜炎的治疗：

一般可以待引流结束后，沿引流管注入2支异烟肼，夹管12小时后放开，连续一个月。

*乳糜胸及肿瘤性胸水的治疗：

引流净积液后，可用无水酒精进行硬化，直至在破损口处形成小于2cm的包裹性积液。如果达不到目的，可用尿激酶再把分隔溶解开，充分引流完再重复无水酒精硬化。在治疗期间勤复查，根据情况随时调整方案。

有疑问或者涉及不到的问题，欢迎大家指出来，我们会再修订完善。