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文章 超声引导下经皮射频消融治疗多囊肝病心得分享
超声引导下经皮射频消融治疗多囊肝病心得分享
董刚
主任医师
郑州大学第一附属医院
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文章 甲状腺乳头状癌消融
热消融安全吗？对于做消融的医生来讲。 首先，既然是超声引导，超声就是我们做治疗时的眼睛，也就是说，最关键的是超声，超声技术越好，消融越可能做的更好。因为你能看清楚，就算是经验不足，只要超声技术足够好，起码无非是做的慢点，但不至于因为搞不清周围结构而出事，也就是说就算做的不太好，起码做不坏。 其次，消融碰到危险部位，我们会应用水隔离技术、移动消融技术、超声实时监测等手段保证安全。 热消融能把乳头状癌做干净吗？ 热消融是在超声全程监测下进行的，只要超声技术足够好，整个过程能看见结节被覆盖，一般不会做不干净，当然，消融只能把超声下可以显示的肿瘤做掉，不能避免以后不长新的，人活着，就会得病。 热消融术后是否会有粘连？ 热消融是在超声引导监视下治疗，精准定位，选择合适路径，避开神经及血管，如果实在离神经太近，还可以在神经周围打水隔离，保护神经。甲状腺手术创伤大，并发症多，而且道理很简单，创伤越大就会粘连越重，而消融则是把一根消融针准确送到病灶内，创伤极小，粘连就更少，一般三个月就吸收，甚至能看到的 1 厘米消融的结节半年都完全吸收了，何况看不见的粘连，所以虽然甲状腺乳头状癌复发率低，但是万一复发也可以再做手术或者再次消融，不复发就保留住了甲状腺。
董刚
主任医师
郑州大学第一附属医院
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文章 甲状腺结节、肝癌、肝血管瘤、胆囊息肉、囊肿、子宫肌瘤腺肌症就诊流程及手术前、后注意事项
甲 状 腺 结 节 就 诊 流 程 及 注 意 事 项 1.怎么挂号？ （1）现场挂号：可直接至河医院区门诊5楼挂号机直接挂号（挂号科室：医技医学部→超声介入门诊→挂当日坐诊教授的号→至门诊5楼超声介入室看诊）。 （2）网上预约：微信公众号或郑州大学第一附属医院App上网上预约（挂号科室：河医院区→医学部→超声介入门诊→挂当日坐诊教授的号→至门诊5楼超声介入室看诊）。 2、哪种甲状腺结节需要穿刺？ 需要根据甲状腺结节的级别、形态、大小、影像学、实验室检查等方面进行评估。 （1）TⅠ-RADS分级4a级以上，具有恶性超声特征者。 （2）高度怀疑淋巴结转移的颈部淋巴结。 （3）弥漫性甲状腺疾病需要确诊者。 （4）甲状腺癌外科术后新发病灶者。 （5）良性结节＞2cm,需要进行消融者。 3、门诊穿刺流程？ 评估后需要进行穿刺的，门诊开立穿刺申请单后，先行抽血化验。 化验项目：血常规、传染病（抽血需要空腹）；化验结果出来后进行穿刺。 病理结果可在甲状腺交流群询问，纸质版需至门诊15楼病理科领取。 *备注： ①门诊病理结果需2-3个工作日出结果； ②穿刺后需按压10分钟左右； ③可正常吃饭喝水 ； ④穿刺点敷料6小时后自行撕掉，不需要再次换药。 4、什么样的病理结果需要消融治疗？ （1）门诊穿刺病理结果提示：明确的甲状腺乳头状癌，结节大小1cm左右，不伴有淋巴结转移可进行消融治疗。 （2）穿刺病理结果提示：甲状腺乳头状癌可能性大，需按恶性处理，进行消融治疗。 （3）病理提示：甲状腺肿、中性粒细胞、淋巴细胞等均为良性结节，良性结节>2cm的可进行消融治疗。 5、怎样办理住院？ （1）已有病理结果的，至门诊5楼超声介入室开立住院证，办理住院手续。住院时长大约2-3天。 （2）无病理结果的办理住院，至门诊5楼超声介入室开立住院证，办理住院后，先行结节穿刺，病理结果出来后行消融治疗，住院时长约5天左右。 6、甲状腺结节复查： 甲状腺结节多久复查一次比较合适？ （1）超声检查考虑良性者： ＜10mm，2年1次 ＞10mm，1年1次。 （2）超声检查考虑恶性原则上推荐穿刺，若患者拒绝穿刺，复查标准为： ①结节＜5mm1年1次，但如果结节靠近气管，深方背膜、下极等特殊位置者，半年复查一次。 ②结节小于10mm、>5mm，1年1次，但如果结节靠近气管，深方背膜、下极等特殊位置者，半年复查一次。 ③结节>10mm,建议即刻穿刺。 （3）如果颈部突然摸到包块者，一般考虑包块突然出血导致增大，随时过来检查超声。 7、甲状腺病损射频消融术后复查： （1）甲状腺良性结节：术后第一次半年复查，以后1年1次。 （2）甲状腺乳头状癌：第一年每隔三个月复查1次，第二年半年1次，第三年和以后一年1次。 8、关于做完甲状腺消融能否打疫苗的问题？ 消融术后，只要甲状腺功能，就是t3、t4、tsh 三项正常，都可以打疫苗，穿刺的病人随时可以打疫苗。也就是说，不管有没有做消融，只要甲功正常，都可以打疫苗。桥本病的患者，不用看抗体高不高，只要甲功正常，就可以打疫苗，或者药物治疗之后，甲功正常也可以打疫苗。 关于住院办理转诊、医保、发票问题 9、怎么办理医保？ 省外异地就医（居民医保、职工医保、省外农合就医）报销流程： （1）居民医保、职工医保：住院前联系当地医保办，把医保信息转至郑州大学第一附属医院，住院期间内登记均有效。 （2）省外农合就医：①纸质转诊：住院前至当地农合办办理纸质转诊， 住院后3天内至本院农合办登记。（注：无法办理纸质转诊可办理电子转诊）。 ②电子转诊：电话联系当地农合办把电子信息转至郑州大学第一附属医院，住院后至农合办登记医保。 （3）当地医保局要求回当地报销，提供相关材料，病历、发票、总清单等（根据当地医保办要求）回当地医保办报销，报销比例以当地医保局为准。 10、出院后发票、清单、病历怎么领取？ ⑴．发票为电子发票，出院结账小票上二维码，自行扫码打印。 ⑵．总清单出院当天在结账处打印。 ⑶．①.病历出院后2周后，病人本人携带本人身份证，代理人需提供患者及其代理人的身份证，在门诊6楼大厅复印窗口进行打印，工作时间周一至周五：8：00─17：30，周六周日：8：00─12：00 14：30─17：30 （备注；未成年人病案需持监护人身份证原件或未成年人社保卡、户口本或出生证明）。 ②.或在郑州大学第一附属医院App上申请病历复印，可邮寄回家。 关于甲状腺结节、肝癌、肝血管瘤、胆囊息肉、囊肿、子宫肌瘤腺肌症就诊流程及手术前、后注意事项 甲状腺热消融术前检查项目及注意事项 甲状腺消融前检查项目及准备： 1. 血常规、血凝、传染病、肝肾功、电解质、甲功、胸部平扫CT、喉镜。 2. 术前3天停用抗凝药物。 3. 术前可吃饭喝水。 4. 手术当天请携带病历，上午8：00至2号楼负1楼超声介入室行消融手术。 射频消融术后注意事项： 1. 甲状腺消融术后按压穿刺点10分钟左右。 2. 术后禁食水2小时，2小时后流质饮食，24小时内禁止大声说话，咳嗽时要注意防止伤口出血，可按压伤口处再咳嗽。 3. 大的结节术后冰敷1-2小时（结节<3cm以下可不用）。 4. 穿刺点敷料24小时后自行撕掉，不需要再次换药。 5. 3月后来门诊5楼超声介入室复查。 6. 不需要输液或者根据情况处理。 肝癌或肝血管瘤消融术后注意事项： 1. 术后3小时禁食水，3小时后可饮水，6小时后如果肛门排气可进流质饮食、3天内多喝水。 2. 术后心电监护、吸氧6小时。 3. 术后平躺6小时，腹带加压包扎6小时、6小时后可下床活动，下床走路能促进肠道蠕动，肛门排气后才能进流质饮食，自行去掉腹带。 4. 如有发热、疼痛等症状对症处理，术后预防性使用抗生素、保肝、抑酸等药物。 5. 大肝癌或者5cm以上肝血管瘤需2000左右液体水化，1／2碳酸氢钠 bid，心功能差者必要时使用利尿剂，大肝癌者应用两组保肝药。（具体用药根据化验结果）。 6. 术后第二天复查血常规、肝肾功、电解质。 7. 穿刺点敷料24小时后自行撕掉，不需要再次换药。 8. 1月后来门诊5楼超声介入室复查。 胆囊息肉消融术前检查项目及注意事项： 胆囊息肉消融术前检查项目及准备： 1. 血常规、血凝、传染病、肝肾功、电解质、心电图、胆囊功能测定。 2. 术前3天停用抗凝药物。 3. 术前1天凌晨12：00后禁食水。 4. 手术当天请携带病历、腹带、食用盐1袋、轮椅，上午8：00至2号楼负1楼超声介入室行消融手术。 胆囊息肉消融术后注意事项： 1.术后3小时禁食水，3小时后饮水，6小时后肛门有排气可流质饮食、3天内多喝水。 2.术后心电监护、吸氧6小时。 3.术后平躺6小时，腹带加压包扎6小时、6小时后可下床活动，自行去掉腹带。 4.如有疼痛等症状对症处理，术后预防性使用抗生素、消炎利胆、抑酸等药物。 5.术后第二天复查血常规、肝肾功、电解质。 6.穿刺点敷料24小时后自行撕掉，不需要再次换药。 7.院外口服熊去氧胆酸半月，少食多餐、清淡饮食。 8.1月后来门诊5楼超声介入室复查。 子宫肌瘤或子宫腺肌症术前检查项目及注意事项： 子宫肌瘤或子宫腺肌症消融术前检查及准备： 1.血常规、血凝、传染病、肝肾功、电解质、肿瘤标志物、心电图、盆腔平扫+增强CT/MRI。 2.术前3天停用抗凝药物。 3.术前1天凌晨12：00后禁食水。 4.手术当天请携带病历、腹带、食用盐1袋、轮椅，上午8：00至2号楼负1楼超声介入室行消融手术。 子宫肌瘤或子宫腺肌症术后注意事项： 1. 术后3小时禁食水，3小时后流质饮食、3天内多喝水。 2. 术后心电监护、吸氧6小时。 3. 术后平躺6小时，腹带加压包扎6小时、6小时后可下床活动，自行去掉腹带。 4. 如有发热、疼痛等症状对症处理，术后预防性使用抗生素、抑酸等药物。 5. 术后第二天复查血常规。 6.穿刺点敷料24小时后自行撕掉，不需要再次换药。 7，3月后来门诊5楼超声介入室复查。 （所有第二天消融的病人，手术前一天需至门诊5楼超声介入室或住院部谈话签字，交代手术注意事项） 卵巢囊肿、肝囊肿、肾囊肿等穿刺硬化术前检查项目及注意事项： 卵巢囊肿术前检查项目及准备： 1.血常规、血凝、传染病、肿瘤标志物、子宫及附件超声检查 ⑵肝囊肿术前检查项目：血常规、血凝、传染病、肝肾功、电解质、肝脏超声检查 ⑶肾囊肿术前检查项目：、血凝、传染病、肝肾功、电解质、泌尿系CTU 。 2.术前7天禁止服用头孢。 3.术前可吃饭喝水。 4.手术当天请携带病历至门诊5楼超声介入室行硬化治疗。 卵巢囊肿、肝囊肿、肾囊肿等穿刺硬化术后注意事项： 1. 术后1周内禁止服用头孢，多饮水、促进酒精代谢。 2. 如有发热超过38.5℃口服退热药物，低于38.5℃多喝水，不用口服退烧药。 3.穿刺点敷料24小时后自行撕掉，不需要再次换药。 4.3月后来门诊5楼超声介入室复查。
董刚
主任医师
郑州大学第一附属医院
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文章 超声引导下热消融治疗孕期甲状旁腺功能亢进一例
超声引导下热消融 - - -治疗孕期甲状旁腺功能亢进一例 病例概述 基本信息：性别：女，年龄：32岁 疾病类型：甲状旁腺功能亢进症（妊娠期） 就诊时间：2022年7月20日 治疗方案：超声引导下射频消融术 治疗医院：郑州大学第一附属医院 治疗时间：3天 治疗效果：术后监测血钙、甲状旁腺激素指标，次日恢复正常 推荐理由：在手术和保住胎儿难以两全的情况下，完美解决了问题。治疗孕妇自身疾病的情况下，同时降低腹中胎儿畸形、流产甚至死亡的概率。 01 初识患者 2022年7月21日正在手术室忙碌的我，接到了本院内分泌科一名大夫的电话，他说有一位特殊患者需要我会诊，大致了解情况后，我让大夫通知患者过来，我亲自看一下具体情况。 不久，一位小腹微突、略带孕味的女性站到了我面前，说明来意后，我才知道原来她就是大夫口中的特殊患者。患者说她已怀孕18周+6天，2月余前突然出现恶心、呕吐、乏力、反酸、口渴、多饮、多尿等症状，到当地检查电解质示：血钙高，觉得不是什么大问题，就未给予重视，直到6天前上述症状加重，再次至当地查电解质示：血钙3.27mmol/L、游离钙1.76mmol/L，查PTH10.36pmol/L，这才意识到问题没这么简单，所以来我院就诊。彩超提示：甲状腺左侧叶下极下方实性结节（考虑甲状旁腺腺瘤可能）（图1）。 妊娠期PHPT的早期识别十分重要,它会引起母体并发症发病率约67% ,胎儿并发症发病率约80%。当母体血钙水平超过2.85mmol/L时, 胎儿死亡的风险就会增高。还能逐步发展到各器官钙稳态失衡所引起的病理改变, 包括骨骼系统受累 (如骨痛、骨量减少、骨质疏松、病理性骨折等) 、泌尿系统症状 (如多尿、肾结石、肾钙化等) 、高钙血症相关胃肠道症状 (如恶心、呕吐、消化道溃疡、便秘、胰腺炎等) ；另一方面则与妊娠期母体及胎儿/新生儿并发症密切相关, 如妊娠剧吐、妊高症、先兆子痫、新生儿低钙抽搐、甚至妊娠终止等。高钙危象是妊娠合并PHPT最为严重的并发症之一, 是一种少见但危急的电解质紊乱, 危害心血管、神经系统和肾脏等，常发生于妊娠晚期或分娩后, 甚至可迅速导致患者昏迷甚至死亡。Kelly等报道,在仅使用药物治疗的孕妇中,新生儿并发症发病率为53%,与采取甲状旁腺切除的孕妇相比,后者新生儿并发症发病率仅为12.5%，故临床虽无确切指南，但是原则上是需要手术的，但手术创伤大，同样会导致早产或者流产的风险。 理解了甲状旁腺所带来的危害后，患者表示她很担忧腹中胎儿的情况，害怕自身的这些变化会影响胎儿的发育，从与患者的沟通中，我能很直接的感受到她想全力保留胎儿、尽快接受治疗的强烈欲望。针对患者各项检查详细分析后，考虑到病情比较严重，越早解决对胎儿越安全，我告诉她，不要过于担心，现在这种情况，好的情绪是很重要的，并且答应下午就给她加做手术！患者听见后很激动地说道：真的？下午就能做？得到我肯定的回答后，患者及其家属紧紧揪住的心终于放下来一点了。 02 治疗过程 进一步会诊评估后，拟行局麻下超声引导下甲状旁腺占位射频消融术。 1、术前超声探查：甲状腺左侧叶下极下方实性结节，大小约9.5mmx5.5mmx4.5mm，其血流信号极为丰富（图2）。 2、术中过程： ①麻药局部隔离：用局麻药把结节整个包围起来，这样消融时就可避免周边血管、神经受损（图3）。 ②消融过程：超声引导下将消融针精准刺入结节底部后，启动仪器，开始消融，直至结节完全被强回声所覆盖（图4）。 ③术后显示：结节被“灭活”，内未见血流信号，消融效果满意（图5）。 整个治疗过程只花了5分钟，而消融时间还不到1分钟，这个棘手的难题就被轻松解决了，我告诉患者“结束了”的时候，患者十分惊讶，不敢相信这么一个棘手的问题，就这样“轻松”的被我们解决掉了。她说她都没有感觉，以为还没开始做呢。患者惊讶之余更担心的是腹中胎儿的状况，得知这个小生命丝毫没受影响的那刻，我看到这位母亲眼底开始湿润，她说以为孩子会保不住，而自己还得开刀手术，这几天一直吃不好、睡不好，说着说着哭了起来，或许她的不安、惊慌、无措在这一刻终于烟消云散，变成了此时的喜极而泣。 打开超声介入室大门，家属看到我和患者后，赶紧上前询问情况，表示消融很成功，以及详细告知术后注意事项，家属连连道谢。看着患者安然无恙远走的背影，我想这就是成为一名超声介入医生的意义所在吧。 03 治疗效果 术前、术后检验数值变化： 甲状旁腺激素：115.3pg/ml→17.45pg/ml（图6、图7）； 钙：3.15mmol/L→2.34mmol/L、磷：0.58mmol/L→1.14mmol/L（图8、图9）。 *与疾病相关的各个指标均逐渐降至正常范围值。 胎儿超声探查：胎儿存活，发育周期正常（图10）。 患者血钙、甲状旁腺激素等化验指标的变化，有力地证明了此次消融治疗是成功且有效的。 04 患者日常注意事项 1.低盐低脂饮食。避免劳累、避免受凉、避免刺激、规律作息，避免熬夜、情绪紧张。 2.出院半个月内复查电解质，根据血钙水平，调整钙和维生素D的用量。 3.1月后复查电解质、PTH和甲状旁腺彩超，内分泌科随诊。 4.监测血压，定期孕检，妇产科随诊。 5.产后再次至内分泌科复诊。 6.如有不适，请及时就诊。 05 医生感悟及治疗意义 甲状旁腺功能亢进症一般是指甲状旁腺合成和分泌的甲状旁腺激素超过了人体生理的需要量，过多的甲状旁腺激素释放到血液中，引起骨钙代谢异常，钙、磷动态平衡紊乱等一系列临床表现，一般是由于甲状旁腺过度增生、肿瘤性病因等原因引起的甲状旁腺激素异常。当只有甲状旁腺激素过高，钙、磷正常时，可保守治疗，短期观察随诊，如果甲状旁腺激素、钙、磷一并异常的话，患者就需要进行针对性治疗。 若经确诊后需要处理，常规是药物治疗或甲状旁腺切除手术，但本例特殊在患者是一位孕妇，不管是药物还是手术治疗对胎儿都是有明显危害的，母亲在妊娠期患有甲状旁腺功能亢进症，不仅会威胁到自身健康，还可能会出现胎儿脑部发育异常、自发性流产、死胎等不良现象，或导致新生儿出现暂时性低钙血症，必须及时治疗。手术？保胎？这种举步维艰、两难的情况下，患者该如何母子双全？ 其实，该患者消融后，我有和她主管大夫闲聊过，我很好奇地问他，怎么会想到超声介入呢？他说因为经常让病人来我们科做甲状腺的消融，不仅如此，还听过我们也做肝癌、肾上腺、胰腺等占位性病变的消融，所以就想那甲状旁腺是不是也同样可以微创治疗呢，抱着一丝丝希望，就试探性地给我打了那通电话，他说没想到我的回答是如此的肯定，连忙告诉患者来找我会诊。事实证明确实如此，超声引导下热消融术在此病例中把它的优势发挥到了极致。 首先，超声检查无辐射、无毒副作用，操作安全，不会影响胎儿的发育。其次，超声引导下甲状旁腺结节射频消融术，无需全麻，局麻下即可进行，且术中能实时监测，短短一两分钟就能完成治疗，颈部做完甚至找不到针眼，创伤极小，达到了精准、微创的治疗目的。最后，术后多次检查结果回示，相关检验数据均逐渐恢复正常，胎儿发育也暂无异常，这种立竿见影的效果，也印证了消融的成功。 但是，据我所见，很大部分患者在求医的道路上并不像本例患者这样幸运，因为有些医生都不太了解超声介入，而且看病时，医生往往会选择自己最拿手的治疗方案，很少会推荐自己不擅长的最优方案，或者执着于固有的治疗理念而不去更新知识。面对这种现状，我能做的就是坚持把超声介入治疗做精、做强、普及更多热消融新技术，让更多人们熟知，让他们在求医路上少走弯路，少花冤枉钱，提高、保证生活质量。 最后，提醒广大患者，如果发现疾病，要去掌握一定的医学知识，自己去网上查询一下这种疾病是否需要治疗，有多少种治疗方法，再多找几个科室的医生咨询，结合自身情况找到一种最小代价的最优方案，不能把所有决定权完全交给医生，自己有要对自己身体负责的精神。就像这位患者，如果不是医生告诉她，又怎会知道仅此一根细针，就能快速“消除”病痛，从而终生受益呢。
董刚
主任医师
郑州大学第一附属医院
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文章 发现乳腺结节、甲状腺结节怎么办？乳腺钼靶、彩超、磁共振怎么选择？
一、发现乳腺结节，甲状腺结节怎么办？ 二、乳腺结节和甲状腺结节的健康管理和处理？ 三、乳房乳腺钼靶、彩超和磁共振检查的区别？哪个更准确？如何选择？ 大家看到彩超报告时，经常会发现报告里出现多发结节，有时难免恐慌，现就大家关心的问题做个大致的解答。 一、发现乳腺结节，甲状腺结节怎么办？ 1、发现乳腺结节怎么办？ 另外，乳腺结节一般不会有疼痛，引起疼痛的主要原因大都是乳腺增生，偶尔而不严重的疼痛是不需要吃药的。 2、发现甲状腺结节怎么办？ 二、乳腺结节和甲状腺结节的健康管理和处理？ 1.乳腺结节体检管理 35到40岁，每年一次彩超，40岁到60岁，不管有没有结节，乳腺每年一次钼靶加彩超，60岁以上，可以一年复查一次彩超，两年一次钼靶。 2.甲状腺结节的体检管理 随着健康体检越来越普及，越来越多的甲状腺结节被发现，虽然甲状腺结节的发现率确实有点高，但万幸的是，在这么多甲状腺结节中，恶性的仅占5%~10%左右，而且，几乎所有乳头癌早期每年生长速度低于2mm。所以每年复查1次即可。如若发现结节按上面方法去做即可。 三、乳房乳腺钼靶、彩超和磁共振检查的区别？哪个更准确？如何选择？ 钼靶，一般适用于钙化检测，发现早期仅仅有钙化的乳腺癌，可用于40岁以上早期乳腺癌筛查，尤其是没有结节的乳腺癌。 彩超， 介于两者之间，也最简便，最常用。主要用于结节的良恶性鉴别，也能发现1毫米以下针尖样微钙化，不如钼靶准确，能发现1毫米以上粗大钙化，没有结节的单纯粗大钙化一般是良性。 磁共振， 对软组织诊断最准确，对微钙化差点。彩超发现可疑恶性的软组织肿块或结节后，再做磁共振鉴别良恶性最准确，但是对于仅仅有微钙化的早癌不一定能发现，这一类没有钼靶准确。 最后普及一下，就算切除，也不是切的越多越好，因为没有永除后患的办法，人只要活着就会生病，这是规律，人体每个器官都是有用的，不能怕以后得病就把器官都切了，哪怕修修补补，哪怕以后得病了再处理，也是保留原有自己器官的好，想着不要器官就不得这种病，只会带来更多的问题。所以治疗循序渐进，得有思路，综合考虑利弊，尽量不要想着一步到位。
董刚
主任医师
郑州大学第一附属医院
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文章 甲状腺结节超声报告解读、细针穿刺（FNA）后病理解读及处理
甲状腺结节超声报告解读、细针穿刺（FNA）后病理解读及处理 1️⃣ 解读报告描述 随着大家体检意识的提高，甲状腺结节的检出率越来越高，超声医生随着经验积累，诊断准确率也大幅提升，但是对于拿到彩超报告单的患者而言，有些超声术语看不懂，下面我作为一个超声介入医师，从患者的角度做一个解读，并给出相关的建议，希望对有甲状腺结节疾病的患者有所帮助。 先从诊断报告说起，一个超声医生诊断甲状腺疾病，首先要明确是甲状腺弥漫性病变还是甲状腺结节性病变还是两者皆有，弥漫性病变最常见的是桥本病和毒性弥漫性甲状腺肿(Graves病)，两者都常有弥漫性肿大，桥本病可不肿大，桥本病超声常描述为回声减低，呈网格样改变；Graves病超声常描述为回声减低，血流呈火海征。还有一类弥漫性病变为亚甲炎，超声常描述为片状低回声，形态不规则但是没有经验的超声医生可能会误诊为恶性。 甲状腺结节性病变最主要就是良恶性鉴别，体现在超声报告上，良性甲状腺结节病变一般描述为形态规则，环状血流，中等回声，囊性液区，多发等，在此额外说一句，囊性病变里如果出现点状强回声，呈“”彗星尾”征，往往是胶质囊肿，是良性的。 恶性甲状腺结节病变超声常见的描述就是低回声，纵横比>1，毛刺，形态不规则，钙化或者簇状钙化等，其中最重要的一项就是纵横比>1，就好比将一个躺着的鸡蛋竖起来，这往往是甲状腺乳头状癌的一个重要特征，而且，越是微小癌，图像特征越显著，所以超声医生很容易诊断，看到纵横比>1这句话，往往表明这个甲状腺结节的恶性几率在95%左右，阳性率极高，还有簇状钙化或者微小钙化也是甲状腺乳头状癌的一个重要特征，但是有少部分超声医师可能会将胶质结晶误认为钙化，做出恶性甲状腺结节的诊断(本来的TI-RADS分类级别2类或者3类因为误判提高到4a类，下面还会详细讲分类)。超声医生比较难诊断的甲状腺结节主要有以下描述，比如粗大钙化，环状钙化，这类钙化大部分是良性的，但是也有恶性的，有经验的超声医生会看到钙化周围有不规则或者毛刺状低回声，这是可疑恶性的表现，但因为范围很小，有时被钙化遮盖，往往被超声医生所忽略，而不会体现在彩超报告上；一部分低回声病变即便形态不规则，但是如果不出现类圆形或者纵横比>1，很多都是良性的，尤其是血流丰富的甲状腺结节更倾向于良性。 以上是针对彩超报告的描述部分，下面就是对超声报告结果的解读。 2️⃣ 解读报告诊断结果 超声结果里，如果出现弥漫性病变，考虑桥本病的需要化验甲状腺功能，尤其是加做甲状腺抗体的检测，一般是甲功六项或者七项，而甲功五项是没有抗体检测的；考虑Graves病的要看看是否有甲亢，也是抽血检测甲状腺功能。亚甲炎超声一般比较典型，临床上往往伴有最近感冒、发烧、咽喉炎、颈部淋巴结肿大等表现，大部分属于自愈性疾病，无需用药，注意不要劳累，充足睡眠，增强体质后慢慢可以自行恢复。比较严重的亚甲炎需要止痛和减轻对甲状腺功能的影响，常用激素等药物治疗。 提到结果，大家最关心的是甲状腺良恶性结节的鉴别，一般混合回声结节，囊性结节都是良性表现，低回声结节或者低回声结节伴钙化就要结合超声描述了，比较规范的超声报告里往往会有一个TI-RADS分类(甲状腺超声成像报告和数据系统)，其中1类阴性,2类良性,3类可能良性,4类可疑恶性,5类高度怀疑恶性,6类是经病理学确诊的恶性病变。详细解释可以看下图： 因为超声医生经验有所差异，准确率主要取决于跟踪随访病理的积累，所以分类也会有所差别，一般而言4a类以上的甲状腺结节很有可能需要进入下一个环节，甲状腺细针细胞学穿刺(FNA)。当然，在穿刺前，进行穿刺的超声医生还要再行彩超进行评估一次，确定甲状腺结节确实为4a类以上，再安排进行穿刺。 穿刺前，患者需要化验血常规、传染病和凝血功能，穿刺过程毫无痛苦，因为针的内芯和头发丝差不多，比5毫升抽血的针头还要细，所以反而无需麻药，在超声引导下，最小能穿刺到3mm的甲状腺结节，整个过程只有1到2分钟。 很多患者关心穿刺过程中会不会造成肿瘤细胞脱落、播散甚至远处转移呢?答案是，虽然理论上有，但对于甲状腺乳头状癌、滤泡性癌，穿刺导致的转移几率是微乎其微的。这个结论是多年以来全球范围内的巨大样本量统计的结果，就以我超声介入室为例，近年来超过一万例的穿刺量，没有发现有因为穿刺原因转移的，而且肿瘤细胞的转移是一个非常复杂的过程，牵涉到诸多因素尤其是需要适宜的环境，其实人体内每天都会随机产生肿瘤细胞，几乎都会被自身免疫系统清除掉，也有许多肿瘤在刚发现时就已经远处转移了，而许多肿瘤穿刺后经过一、二十年的随访也未见转移，所以大可不必担心。 接下来就是穿刺病理报告的解读了。 3️⃣ 解读病理报告 病理报告有六大类: 1、不能诊断或标本不满意，要想获得结果，还得再次穿刺，再次穿刺的时间不必非得等待3个月后，根据彩超的可疑程度和患者意向决定。如果二次穿刺都没法明确诊断，可以进行基因检测或根据情况直接手术。 2、良性，FNA诊断良性的甲状腺结节，还是有一定恶性的风险，这个主要和医师穿刺的经验还有当地医院病理科的水平有关。 3、意义不明确的细胞非典型病变或意义不明确的滤泡性病变，因为细胞的形态介于好与坏之间，所以医师也无法判断结节到底是好是坏。可以通过二次穿刺、进行基因检测比如有无BRAF突变，如果最终无法获得诊断，可以严密随访监测或者手术切除获得最终病理结果。 4、滤泡性肿瘤或怀疑滤泡性肿瘤。通常可以手术切除。 5、可疑恶性，常规进行手术，对于甲状腺微小乳头癌不伴有明显淋巴结转移的临床评估合适的，根据患者意愿可进行微创的射频消融术或者定期复查。 6、恶性,常规进行手术。如果不想手术，满足以下几点，也还是可以观察的：(1)低危甲状腺癌，如微小乳头状癌且没有淋巴结转移、局部侵犯、不是高侵袭亚型。(2)患者身体太弱，手术风险太大。(3)患者预计寿命不长，手术已经没有意义。(4)患者有比甲状腺癌更凶险的其他疾病需要处理。 在如今，人们的健康意识空前提高，很多人谈癌色变。可能很多患者有疑惑，甲状腺乳头状癌还能观察的吗?实际上，很多甲状腺乳头状癌属于甲状腺低危癌，大多数常年无进展，甚至终生携带而不进展，即使有进展及时采取手术也能取得满意的治疗效果，所以可以采取密切观察，而不一定需要手术。 如果确实心理顾虑既不想观察，又不想因为手术造成创伤、瘢痕和终生服药的，还有第三种方法介于两者之间，可以选择甲状腺结节射频消融术。它主要原理是利用针尖产生100度左右的高温烫死肿瘤细胞，在超声引导下进行，一旦观察到气化的范围超过肿瘤范围就可以停止，一般治疗时间在1到2分钟，它的优点是微创无痛苦，做完就可以出院，不影响日常生活工作，没有疤痕也不用终生服药，一般消融后的坏死组织可以在半年后完全吸收。当然，即便完全消融后也是需要定期复查的，以免甲状腺别的地方再有新发病灶，和只做定期观察一样，即便新发也是来得及手术或者根据情况再次选择消融。 关于甲状腺结节的科普就写到这儿了，一是因为每天都有这样的患者问我，二是因为在火车上刚好有这一段空闲时间，一时兴起，根据自己的理解来写的，难免疏漏，如果有疑义，欢迎大家指出，大家也可以去查阅相关文献，结合自身情况来进行选择。
董刚
主任医师
郑州大学第一附属医院
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文章 超声引导下巨大肝癌的消融病例分享（两例）
超声引导下巨大肝癌的消融病例分享（关键词：肝癌、大肝癌、射频消融、肝癌治疗思路） 大肝癌是指直径大于5cm的原发性肝癌。由于其生长迅速，如果得不到及时有效的治疗，会发生血管侵犯、肝内播散和肝外转移，严重威胁患者生命。大肝癌的治疗不像早期肝癌那样，只需要局部治疗（根治手段为手术或消融或移植），相对简单。大肝癌行常规肝切除时，常需要切除较大范围的正常肝组织，对肝功能影响较大，并发症发生率较高，而且，即便切除，往往很快就有新发病灶，甚至血管转移。大体地讲，适合肝切除的大肝癌患者只有10%左右，且大肝癌早期肝内转移的发生率较高；发现时往往已经压迫或侵犯重要的管道结构，因此成为了肝癌治疗中的重点和难点。所以往往局部消融或者局部栓塞加消融的同时，要全身用药，综合治疗。 针对那些肿瘤较大较多，既无法手术治疗，采用其他方法如肝动脉化疗栓塞又无法完全根除时，治疗的目的主要是降低肿瘤负荷，以减缓病情，减少痛苦并延长生命。这类患者往往病情重、肿瘤大、肿瘤数目较多。超声引导下反复消融治疗可成为比较好的治疗方案，此方案在考虑安全性的情况下，可酌情治疗减瘤、减缓病情、减少痛苦并延长生命。更好的情况是，如果能通过栓塞使肿瘤延缓生长，争取到时间后，再经过一次或者多次消融，使肿瘤在影像学上完全灭活以后，以后定期监测，一旦新发现肿瘤，没等长大，发现一个消融一个，就有可能长期生存了。 在此我们报道2例巨大肝占位的消融治疗过程及术后恢复情况，以作借鉴。 病例1 巨大肝占位（三面环绕胆囊），采用单针射频消融完全灭活肿瘤同时保护胆囊不被热损伤，达到了很好的肿瘤根治效果。同时服用靶向药延长新发肿瘤发生的时间。 54岁女性，因上腹部不适10天在当地医院检查，抽血发现乙型肝炎，腹部超声提示：肝实质性占位病变（Ca待排）。后转诊至我院，腹部MRI提示：肝IV段、V段病变大小为79mm×112mm×82mm（左右径×前后径×上下径），呈明显不均匀强化（图1、图2）。超声造影及MRI均提示肝占位。应用超声引导下经皮射频消融治疗。 手术过程：1.保护周围脏器：超声引导下18GPTC针进入腹腔，置入引流管，腹腔灌注2500ml左右形成人工腹水，把肝脏用水和周围组织分隔开，避免消融时热损伤周围。2.避免胆囊热损伤：超声引导下胆囊置管术+胆囊壁穿刺注液。以中心静脉穿刺针进入胆囊内，置入引流管，抽出胆汁约10ml，引流管外接冰生理盐水，并持续滴注。另穿刺针穿刺胆囊壁注入生理盐水，直至胆囊壁水肿，厚10mm。3.肿瘤穿刺活检。4.肿瘤消融：彩超引导下使用射频针（裸露尖端4cm）进入结节深部，采用移动+固定消融，全程均在超声监视下，至结节完全被强回声覆盖，结束治疗。5.术毕，彩超观察是否有出血，超声造影评估肿瘤是否消融彻底。腹腔内抽出淡红色腹水1500ml（也能间接观察是否出血），拔出引流管。 术后1个月腹部MRI增强：肝IV段、V段病变范围约73mm×81mm×76mm（左右径×前后径×上下径），边缘可见不规则多发环状强化。 讨论： 原发性肝癌 (HCC) 是常见高死亡率的恶性肿瘤之一 ，每年全球肝癌发病率位居恶性肿瘤发病率的第5位，而其中55%的病例发生在中国。肝癌具有发病率高、病死率高、早期诊断率低等流行病学特征，确诊时常为中晚期，多已失去最佳手术机会。 “最大限度地杀灭肿瘤，最大限度地保护正常组织” 一直是肝癌治疗追求的目标。以TACE为主的综合疗法是目前治疗不可切除中晚期肝细胞肝癌的首选治疗方案。但是单纯TACE治疗存在肿瘤坏死率低、术后肿瘤易复等问题，远期效果不甚理想。射频消融对于直径小于3.0cm肝脏肿瘤的治疗效果已经获得了学者们一致的认同。但是对于较大的肝癌，由于肿瘤较大或形态不规则以及二维影像图像导向下的对三维肿瘤定位和治疗的非完全适形治疗，容易存在消融不完全、术后局部复发、难以保证足够的“安全边界”等问题。目前，通过和TACE联合治疗，同时超声引导能监测整个消融过程，不至于像CT引导下，消融过程无法监测，而且消融时术中多次超声造影，可有效发现残余病灶，进行补充消融，争取一次消融彻底。 我们此次报道的大肝癌（直径10cm），三面环绕胆囊，通过形成人工腹水、保护胆囊、合理规划布针消融等方法，达到了肿瘤完全适形消融，为大肝癌、危险部位肝癌的消融提供了新的治疗思维。 病例2 肝内巨大占位伴下腔静脉癌栓形成—消融治疗术后肝内病灶缩小，下腔静脉癌栓“灭活”。 一、基本情况 55岁男性，间断性右上腹疼痛1年余，休息后可自行缓解，未予重视。2019-8-7因剑突下疼痛难耐，至当地医院查传染病示：丙型肝炎。行彩超示：1、肝右叶实性占位；2、下腔静脉膈肌段及右房内低回声（栓子？）。患者为求进一步治疗，遂于8.12入住我院。 二、完善相关检查（MRI及超声造影) 术前造影：肝右叶实性占位大小约86mmX56mm,下腔静脉内病灶大小约38mmX23mm.为确定肿瘤性质，次日行“超声引导下穿刺活检术”病理回示：肝细胞癌。 三、确定治疗方案 由于患者肝占位较大，且下腔静脉膈肌段及右房内已有血管癌栓形成，病情较为严重，不可再拖延。与家属详细沟通后，拟定“DSA下超选择性肝动脉造影并化疗栓塞术＋超声引导下经皮穿刺射频消融术”治疗方案。 请介入科会诊，排除禁忌后，遂于8.16先行“DSA下超选择性肝动脉造影并化疗栓塞术”。术程顺利，术后给予保肝、化疗药治疗。 患者介入术后身体恢复较好，为进一步治疗，于2019.9.3再次入住我院。 增强MRI及超声造影：消融后肿瘤各期均未见明显强化。 术后病灶与治疗前肿瘤大小比较：肝右叶病灶大小约60mmX56mm，下腔内占位大小约15mmX14mm，可见瘤体不同程度的缩小。 四、讨论与分析： 1、患者术前、术后要完善相关影像检查（增强MRI及超声造影），以便评估治疗效果。 2、先行“DSA肝动脉栓塞术”的原因： 肝癌是一种浸袭性很强的肿瘤，一些邻近大血管的肿瘤容易浸袭血管，发生转移形成癌栓。本病例下腔静脉附壁癌栓长度约8CM，造成下腔静脉狭窄率>50%，且侵犯右心房，因此先行栓塞减少血供（消融时热量不宜被带走），同时延缓肿瘤生长。 3、再行消融的目的： ①．使肝右叶大占位完全“灭活”。 ②．把肝脏入下腔静脉癌栓附近的肝实质完全消融，使下腔静脉癌栓血供彻底阻断，让其逐渐吸收。 4、麻醉方式：由于癌栓脱落的风险很高，全麻之后脱落风险增大，栓子进入肺动脉，会引起肺栓塞，因此该操作是在局麻下完成的。 5、对于中晚期恶性肿瘤患者来说，因受肿瘤大小、数量、位置、远处转移、肝功能等因素的影响，已不宜实行传统切除手术，超声引导下消融可让肿瘤细胞直接死亡，其治疗肿瘤的效果明确，改善了不能耐受手术患者的生活质量，延长了生存期。具有优势：①、创伤小，并发症小、可重复性治疗 ②、对正常肝组织几乎无损伤 ③、超声下能实时监测，定位准确，甚至能准确进针至门静脉及下腔静脉内精准消融，在实时监测下，一旦消融到管壁就可以随时停止，还可以根据热量消散范围随时调整针尖，避免过度消融。④、超声造影能在术中随时发现未消融干净的部分，及时补充消融，避免下台后发现残留还需要再次治疗。 6、术后随访不可缺。射频消融术后1个月应行增强MRI（或CT）及超声造影检查，及时评估有无复发。 该患者术后1个月复查，超声造影下示：肝内病灶均明显缩小，下腔静脉癌栓吸收情况良好，且没有造影剂充填，呈“无强化”。说明下腔静脉癌栓已被完全“灭活”。灭活后，门静脉、下腔静脉里的癌栓部分患者甚至能完全吸收！ 后患者监测过程中数次发现新发病灶，一发现就及时消融予以清除，此患者新发病灶周期越来越长，慢慢从活跃期进入了影像学无活性病灶的稳定期，最后一次消融是2020年9月，一年多一直未再复发，生存至今。 总结： 目前治疗肝癌的方法主要包括两大类，局部治疗和全身治疗，局部主要为外科切除、肝移植、介入栓塞、消融、放疗等，全身治疗主要是靶向药物治疗、中药调理等，治疗方案一般是诸多方案的组合。对于大肝癌患者来说，消融治疗是一个很好的办法，它是利用针尖物理加热把肿瘤细胞烧死，减瘤是最直接的，一般不会损伤肝功能，微创，也没有栓塞介入或者灌注的化疗毒副作用。只要精准消融，消融的干净彻底，就能达到手术切除的同等效果。且消融治疗最有效最经济的就是能及时发现，及时消融，发现一个做一个，让肿瘤始终保持在不威胁生命的一个范围，把它作为慢性病长期治疗，最大程度减轻患者的病痛，延长患者的生存时间，提高患者的生存质量。 好的肿瘤治疗方案都是灵活的，个体化的，也要考虑经济基础和心理状况。要避免非左即右，左右摇摆，要坚定肿瘤长期化治疗的信念，及时监测，动态观察，在人体能承受的前提下，根据病情随时调整方案，循序渐进，既不造成过度也不至于耽误。 在此分享关于肝癌治疗的一些方法及建议，希望大家能一起少走弯路，在抗癌的路上走得更远更长！
董刚
主任医师
郑州大学第一附属医院
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文章 “万能”的星状神经阻滞
“万能”的星状神经阻滞 星状神经节是颈段的神经节和我们胸段神经节的交汇处，所以在这个部位做一些阻滞的治疗，可以治疗头部，甚至上肢，包括胸部这一部分很多的疾病，比如说失眠、多梦、鼻炎、耳鸣、偏头痛等，甚至肩周炎，上臂的麻木，还有一些心慌、胸闷、更年期综合征等很多的疾病，疗效也非常好。 星状神经节位置解剖 星状神经节，也称颈胸神经节，是颈下神经节和第一胸神经节融合而成的一种交感神经节，周围包绕多支血管及神经。 什么是星状神经节阻滞？ 它阻滞的方法其实就是在星状神经节的周围打一些稀释过的局麻药，把神经节麻痹一下，让他睡觉睡过去，然后在清醒之后他会把之前的一些事情给忘掉了，重新开始正常的工作；或可把人体比喻成一台“电脑”，随着运作时间越来越长，就会出现反应慢、死机等一些问题，此操作相当于把电脑恢复出厂设置，重新启动，使机器运行更快。这种疗效非常的神奇，既调节了人体免疫的平衡，又对人体无副作用。 这种治疗方式从很早都开始用，这两年又被提出来是因为在超声引导下星状神经节的阻滞它的效果会更加的好，而且并发症少。 星状神经节阻滞适应症↓ (1)全身性疾病 植物神经功能紊乱、原发性高血压、原发性低血压、甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下、厌食症、过食症、体位性血压异常、失眠症、全身多汗症、眩晕、全身性白癣、皮肤搔痒、溢脂性皮炎、脑卒中后疼痛、多发性硬化、重症肌无力、带状疱疹、单纯性疱疹、传染性单核细胞增多症、慢性疲劳综合症、反射性交感神经萎缩症、幻肢痛、断肢痛、糖尿病。 (2)头部疾患 脱毛症、头痛(包括偏头痛、紧张性头痛、群集性头痛、颞动脉炎性头痛)脑血栓、脑血管痉挛、脑梗塞等。 (3)面部疾患 周围性面神经麻痹、非典型性面部疼痛、咀嚼肌综合症、下颌关节综合症。 (4)眼部疾患 视网膜血管闭塞、视网膜色素变性症、葡萄膜炎、 视神经炎、类囊胞黄斑肿胀、角膜溃疡、白内障、瞳孔紧张症、飞蚊症、视觉疲劳、屈光异常。 (5)耳鼻喉科疾病 慢性副鼻窦炎、急性副鼻窦炎、过敏性鼻炎、突发性难听、渗出性中耳炎、美尼尔氏症、良性发作性眩晕、鼻塞、扁桃体炎、耳鸣、咽喉部感觉异常症、嗅觉障碍。 (6)口腔疾患 拔牙后疼痛、舌痛症、口内炎、舌炎、口唇炎、口内粘膜干燥症。 (7)颈肩及上肢疾患 上肢血液循环障碍性疾病(如雷诺氏病、雷诺氏综合症、急性动脉闭塞症、颈肩臂综合症、外伤性颈部综合症、胸廓出口综合症、肩关节周围炎、术后浮肿、乳腺切除术后综合症)网球肘、腱鞘炎、颈椎病、关节炎、掌多汗症、冻伤、冻疮、甲周围炎、甲纵裂症、腋臭。 (8)循环系统疾病 心肌梗塞、心绞痛、窦性心动过速、心脏神经官能症。 (9)呼吸系统疾病 慢性支气管炎、肺栓塞、肺水肿、过度换气综合症、支气管哮喘。 (10)消化系统疾病 过敏性肠炎、溃疡性结肠炎、胃炎、胃溃疡、克隆氏病、消化性溃疡、便秘、腹泻、痔疮等。 (11)妇产科疾病 月经异常、月经前紧张症、月经困难症、更年期综合症、子宫切除后植物神经功能紊乱症、女性不孕症。 (12)泌尿科疾患 神经性尿频、夜尿症、尿失禁、肾盂肾炎、IgA肾病、游走肾、前列腺炎、男性不育症。 (13)腰及下肢疾患 腰痛症、膝关节痛、足癣、肢端红痛症、鸡眼、冻伤及冻疮。 超声引导下SGB优点 超声能清晰显示星状神经节的位置，包绕星状神经节周围的神经、血管、气管等危险结构，引导穿刺针精确直达星状神经节周围，定位精确、安全性高、疗效显著。 超声清晰显示星状神经节 星状神经阻滞会有不适感吗？ 注射后几分钟，患者会感受到同侧头面部及上肢温度升高，原先这些区域到疼痛等不适会减轻，有时还会出现轻微的咽部不适或声音嘶哑，是药物在局部扩散所致，无需特殊处理，很多患者在注射后会出现Horner征，即同侧眼球发红、上眼睑发沉等现象，这些都是交感神经受到抑制的表现，提示药液已扩散至星状神经节，这些症状在1小时以内便会自行消失，因此不必担心。 为减轻患者注射过程中的不适，采用非常细的穿刺针进行治疗，直径仅为0.5mm，比抽血时使用的针还细，而我们平常肌肉注射用的针是它的好几倍。穿刺针通过皮肤和皮下组织到达横突表面，整个过程患者几乎没有痛感。
董刚
主任医师
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文章 病例分享—超声引导下肾癌多发转移射频消融术
病例分享 ——超声引导下肾癌多发转移射频消融术 ▲ 患者男性，69岁，右肾癌术后5年余，几天前行CT检查提示：左肾可见多发占位。 ▲ 超声探查及术前造影提示：病灶动脉期明显强化，静脉期稍减退，考虑转移。 ▲完善相关检查，于昨日行“超声引导下左肾占位穿刺活检+射频消融术”，逐个消融，先后“烧死”病灶共计10处，其较大为26mmx24mm。（术中腹腔灌注1500ml生理盐水）术中病人生命体征稳定。 ▲ 次日造影：病灶三期均呈“无强化”，消融成功。 要点分析： 图一、二：增强CT和超声造影显示多发肾占位，最大26mm，最小4mm。 图三：肾周注水目的①隔离，预防肾外组织热损伤 ②增加透声窗更好显示肾内小病灶。 图四：消融后造影能看到肿瘤适形消融，尽可能保护肾组织。
董刚
主任医师
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文章 消融针勇闯蜀道难，孤立肾虎口脱险还
一、病情摘要 患者，女，47岁，3年前因行“经腹腔镜子宫肌瘤剔除”，术中探查发现左侧腹膜后肿瘤约10×10×5cm大小，位于左肾门及左肾下方，浸润到左肾盂及输尿管和左侧腰大肌，质硬、边界不清、无包膜，与左肾盂及输尿管难以分离，后行“左肾切除术”。 左肾占位切除标本在我院行疑难病理会诊：符合平滑肌肉瘤。 后在我院肿瘤科规律周期化疗，定期复查。最后一次在当地医院复查CT时提示：右肾占位，考虑转移。遂再次入住我院。 二、术前检查 超声检查：右肾门内侧可见大小56x46mm的实性低回声包块，边界尚清，集合系统轻度分离，约4mm。CDFI：肿块内可见点、线状血流信号 超声造影：右肾上极病灶呈“快进快出”模式 入院后复查增强CT，估算肿瘤体积约：5.2×4.8×5.2÷2=64.9ml 目前诊断： 右肾占位 左肾平滑肌肉瘤术后多发转移放化疗后（T4NxM1 IV期） 子宫肌瘤术后 高血压 3级 高危 三、消融过程 *术中难点 四、术后评估 1、评估肾占位消融情况 2、评估肾盂、输尿管情况 但是发现膀胱内有血肿，随即置入导尿管进行冲洗，血肿消失。 五、随访及讨论 术后2月复查CT：估算肿瘤体积约：3.7×4×4.5÷2=33.3ml 术后2月肿瘤缩小率（64.9-33.3）ml/64.9ml = 48.7% 讨论： 此患者左肾切除，右肾肿瘤复发，而且较大，经皮穿刺消融的难点在于安全、彻底、解除肿瘤逐渐增大、压迫肾盂，形成积水导致的肾功能异常的潜在威胁。 安全：1.因为肿块前方有肠管、采取的方法是造成人工肾周积液，使肾脏与周围组织隔离； 2.因肿块轻度压迫肾盂（4mm），而且肿块紧邻输尿管上段，采取的方法使肾盂置管，持续灌注冰生理盐水，使肾盂和输尿管形成类人工血管，有效带走热量，避免损伤； 3.消融结束后观察膀胱，可见凝血块，采取导尿管冲洗，使凝血块破碎排出。 4.因患者只有一个肾脏，出血或积水都会导致不可预料的后果，每一步操作都非常小心，精雕细琢，精准到位，确保最小的肾脏损伤。 彻底：因肿块较大，采取多点消融，完全覆盖肿块。 解除目前和潜在的肾盂压迫：肿块消融过程中，随时监测温度和肿块大小，采取过度消融的方法，使肿块固缩，肿瘤缩小，术后观察肾盂轻度扩张消失。
董刚
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