令人尴尬的溢乳，元凶竟在垂体里？
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林绍坚
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作者：吴隽宸，上海交通大学医学院附属瑞金医院，研究生
审校：林绍坚，上海交通大学医学院附属瑞金医院，神经外科，主治医师，破格副研究员
吴哲褒主任医师团队
引子
点开这篇文章的你，或许曾经历过类似这样尴尬的场景：衣着清凉的夏日，你悠闲地在商场里逛着，却发现路过的人朝你投来奇怪的目光，而且这些视线居然大多聚焦在你的胸前！作为一名年轻的女性，这种情况让你感到不安和一丝恼怒，疑惑地低头看去。啊！这时你才发现胸前的衣襟居然已经被浸湿。“这是怎么回事？被这么多人看见，太尴尬了……”此时的你再无其他的心思，只想弄清楚发生了什么。结果发现，打湿衣服的竟然是乳汁！“怎么可能？我还是单身，没生过孩子，怎么会有乳汁呢？”再回想自己身体有什么不对劲的地方，才发现最近几次大姨妈来得不太规律，上一次已经是两个月前了。
要告诉你的是，你的身体可能真的出现问题了。但你或许难以想象，这导致无缘由地分泌乳汁和大姨妈不规律的元凶，其实不在胸部或者肚子里，而是来自于颅脑中的垂体。
什么是泌乳素瘤？
导致这一切的元凶叫作垂体泌乳素腺瘤。它是起源于垂体的良性腺瘤中的一种特殊类型，由分泌泌乳素的细胞形成。泌乳素是一种重要的激素，主要负责促进乳腺发育和乳汁分泌。泌乳素瘤在所有垂体腺瘤中占比高达50%，且在25至44岁的女性人群中更为常见。女性患者与男性的比例大约在5:1至10:1之间，但在绝经后，这一比例会趋于平等[1]。
泌乳素瘤会带来哪些问题？
泌乳素瘤的临床表现与泌乳素对下丘脑-垂体-性腺轴的抑制作用有关[2]。在女性患者中，这可能导致月经不规律或闭经以及不孕。男性患者则可能出现勃起功能障碍、性欲减退、甚至不育[3]。由于泌乳素具有促进乳汁分泌的作用，女性患者会在非妊娠期出现分泌乳汁的情况。如果泌乳素瘤瘤体比较大，还可能压迫到周围的神经血管，导致头痛、视力下降、视野缺损等症状出现。
怎么确定患上了泌乳素瘤？
诊断垂体泌乳素瘤，需要结合患者的临床表现、血泌乳素测定和垂体核磁共振检查。当患者出现泌乳素瘤典型的临床表现时，首先需要进行血泌乳素浓度的测定。通常血泌乳素在20ng/ml以下者可基本排除高泌乳素血症，而在20-200ng/ml之间则需要重复测定血泌乳素浓度，这是因为各种其他的原因也可能导致血泌乳素升高，比如原发性甲状腺功能减退、肾功能不全、肝功能衰竭以及服用某些药物（如胃复安和精神类药品）。而当血泌乳素浓度超过200ng/ml时，需要高度怀疑泌乳素瘤。垂体增强核磁共振不仅可以帮助我们找到垂体中的泌乳素瘤，而且能清晰地显示肿瘤位置、形态、大小以及与周围重要神经血管的关系，为制定治疗方案提供影像依据。
泌乳素瘤的诊断和治疗对于改善患者的生活质量和恢复生育能力至关重要。如果你或你认识的人有过上述的症状，建议及时就医，以便进行准确的诊断和有效的治疗。随着医学的进步，泌乳素瘤的治疗手段已经相当成熟，包括药物治疗、手术治疗、放射治疗等，许多患者在接受治疗后都能够恢复正常的生活。
参考文献：
- Chanson P, Maiter D. The epidemiology, diagnosis and treatment of Prolactinomas: The old and the new. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2019 Apr;33(2):101290.
- Barber TM, Kyrou I, Kaltsas G, Grossman AB, Randeva HS, Weickert MO. Mechanisms of Central Hypogonadism. Int J Mol Sci. 2021 Jul 30;22(15):8217.
- Molitch ME. Diagnosis and Treatment of Pituitary Adenomas: A Review. JAMA. 2017 Feb 7;317(5):516-524.
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2023年9月，国际垂体协会（The Pituitary Society）在内分泌和垂体研究领域的顶刊《Nature Reviews Endocrinology》（IF=40.5）杂志在线发布了垂体泌乳素腺瘤诊断和治疗的国际共识声明 ，题目为：Diagnosis and management of prolactin-secreting pituitary adenomas: a Pituitary Society international Consensus Statement。 上海交通大学医学院附属瑞金医院吴哲褒教授参与这一国际共识的审阅和修正。 （推荐阅读： 吴哲褒教授审阅和解读国际垂体学会最新发布的垂体泌乳素腺瘤诊治共识声明 ） 2024年1月22日，《Nature reviews Endocrinology》进一步发表了由吴哲褒教授撰写的通讯述评 ，题目为：The shift of therapeutic strategy for prolactinomas: surgery as the first-line option。 导师吴哲褒教授在述评中指出，这项共识和指南的诸多改变中，最大的改变就是： 外科手术作为特定亚型泌乳素腺瘤的一线治疗， 这一特定类型的肿瘤是指泌乳素微腺瘤和包裹良好/边界清晰的大腺瘤（Knosp分级为0级和1级）。这一治疗理念的改变以共识的形式确定下来，具有极强的临床指导意义。 然而，国际垂体学会曾于2006年和2011年分别针对泌乳素腺瘤和高泌乳素血症制定专家共识。在两个共识中都明确指出，泌乳素腺瘤首选药物多巴胺受体激动剂治疗，手术治疗仅适用于耐药或者不能耐受药物副作用、药物诱导肿瘤卒中或脑脊液漏、或者合并有精神症状药物禁忌者。 对比这些指南，我们发现治疗的观念正在悄然改变。为什么针对微腺瘤和界限清楚的大腺瘤首选手术治疗？ 其根本原因还是近十年来，神经内镜技术的进步伴随着生化缓解率的极大提升。 随着神经内镜技术的普及和精进，由经验丰富的神经外科医生进行经蝶窦手术（TSS）可以在高达93%的微泌乳素瘤和75%的选定大腺瘤中实现初始泌乳素水平正常。同时，神经内镜微创手术的围手术期及术后并发症发生率低（0-4%），死亡率为0%。 另一方面，我们对垂体瘤假包膜的认识也逐步加深。应该说， 微腺瘤（>4mm）和界限清楚的大腺瘤，其假包膜的发生率在75%以上。 假包膜外切除技术能有效提高内分泌缓解率。我们搜索2011-2022年间的13篇文献（搜索关键词：功能性垂体腺瘤、假包膜、假包膜外切除、生化缓解率），累计患者2088例，包括微腺瘤和大腺瘤。其中采用假包膜外切除的患者699例，假包膜内切除的患者1389例，生化缓解率分别为87.1%和74.7%，具有显著的统计学差异。 此外，我们知道，药物——尤其是卡麦角林，其治疗泌乳素腺瘤的有效率大约为90%；但是， 药物永远面临两个难题，一是副作用，二是撤药难，只有1/5的患者可以成功撤药。 外科手术和药物治疗，两个同样的90%有效率，但是手术的复发率20%，而药物撤药后的复发率为80%，谁优谁劣显而易见。 必须指出的是，去年意大利协会的泌乳素腺瘤诊治共识，比较委婉推荐经蝶切除可以作为能根治性切除腺瘤的可选方案，包括微腺瘤和包裹良好/边界清晰的大腺瘤（指南中用的词：enclosed macroprolactinoma）。后者通常包括Knosp 1级和2级，2级虽然肿瘤越过了ICA的中线，但是绝大多数都是肿瘤推挤海绵窦内侧壁，而构不成侵袭。因此，这一类肿瘤沿假包膜切除后生化缓解的几率还是很大的。 然而，国际垂体学会的共识明确指出，Knosp分级2级及以上的腺瘤强烈建议药物治疗。为了解决这一分争，我们需要开展RCT研究，针对特定亚型的微腺瘤和界限清楚的大腺瘤（Knosp分级0级和1级、Knosp分级2级），对比药物和手术，来证实谁优谁劣，从而提高循证依据。
林绍坚
主治医师
上海交通大学医学院附属瑞金医院
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作者：吴隽宸，上海交通大学医学院附属瑞金医院，研究生 审校：林绍坚，上海交通大学医学院附属瑞金医院，神经外科，主治医师，破格副研究员 吴哲褒主任医师团队 引子 点开这篇文章的你，或许曾经历过类似这样尴尬的场景：衣着清凉的夏日，你悠闲地在商场里逛着，却发现路过的人朝你投来奇怪的目光，而且这些视线居然大多聚焦在你的胸前！作为一名年轻的女性，这种情况让你感到不安和一丝恼怒，疑惑地低头看去。啊！这时你才发现胸前的衣襟居然已经被浸湿。“这是怎么回事？被这么多人看见，太尴尬了……”此时的你再无其他的心思，只想弄清楚发生了什么。结果发现，打湿衣服的竟然是乳汁！“怎么可能？我还是单身，没生过孩子，怎么会有乳汁呢？”再回想自己身体有什么不对劲的地方，才发现最近几次大姨妈来得不太规律，上一次已经是两个月前了。 要告诉你的是，你的身体可能真的出现问题了。但你或许难以想象，这导致无缘由地分泌乳汁和大姨妈不规律的元凶，其实不在胸部或者肚子里，而是来自于颅脑中的垂体。 什么是泌乳素瘤？ 导致这一切的元凶叫作垂体泌乳素腺瘤。它是起源于垂体的良性腺瘤中的一种特殊类型，由分泌泌乳素的细胞形成。泌乳素是一种重要的激素，主要负责促进乳腺发育和乳汁分泌。泌乳素瘤在所有垂体腺瘤中占比高达50%，且在25至44岁的女性人群中更为常见。女性患者与男性的比例大约在5:1至10:1之间，但在绝经后，这一比例会趋于平等[1]。 泌乳素瘤会带来哪些问题？ 泌乳素瘤的临床表现与泌乳素对下丘脑-垂体-性腺轴的抑制作用有关[2]。在女性患者中，这可能导致月经不规律或闭经以及不孕。男性患者则可能出现勃起功能障碍、性欲减退、甚至不育[3]。由于泌乳素具有促进乳汁分泌的作用，女性患者会在非妊娠期出现分泌乳汁的情况。如果泌乳素瘤瘤体比较大，还可能压迫到周围的神经血管，导致头痛、视力下降、视野缺损等症状出现。 怎么确定患上了泌乳素瘤？ 诊断垂体泌乳素瘤，需要结合患者的临床表现、血泌乳素测定和垂体核磁共振检查。当患者出现泌乳素瘤典型的临床表现时，首先需要进行血泌乳素浓度的测定。通常血泌乳素在20ng/ml以下者可基本排除高泌乳素血症，而在20-200ng/ml之间则需要重复测定血泌乳素浓度，这是因为各种其他的原因也可能导致血泌乳素升高，比如原发性甲状腺功能减退、肾功能不全、肝功能衰竭以及服用某些药物（如胃复安和精神类药品）。而当血泌乳素浓度超过200ng/ml时，需要高度怀疑泌乳素瘤。垂体增强核磁共振不仅可以帮助我们找到垂体中的泌乳素瘤，而且能清晰地显示肿瘤位置、形态、大小以及与周围重要神经血管的关系，为制定治疗方案提供影像依据。 泌乳素瘤的诊断和治疗对于改善患者的生活质量和恢复生育能力至关重要。如果你或你认识的人有过上述的症状，建议及时就医，以便进行准确的诊断和有效的治疗。随着医学的进步，泌乳素瘤的治疗手段已经相当成熟，包括药物治疗、手术治疗、放射治疗等，许多患者在接受治疗后都能够恢复正常的生活。 参考文献： Chanson P, Maiter D. The epidemiology, diagnosis and treatment of Prolactinomas: The old and the new. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2019 Apr;33(2):101290. Barber TM, Kyrou I, Kaltsas G, Grossman AB, Randeva HS, Weickert MO. Mechanisms of Central Hypogonadism. Int J Mol Sci. 2021 Jul 30;22(15):8217. Molitch ME. Diagnosis and Treatment of Pituitary Adenomas: A Review. JAMA. 2017 Feb 7;317(5):516-524.
林绍坚
主治医师
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文章 孕育希望：育龄期泌乳素瘤女性患者的生育全攻略
作者：吴隽宸，上海交通大学医学院附属瑞金医院，研究生 审校：林绍坚，上海交通大学医学院附属瑞金医院，神经外科，主治医师，破格副研究员 吴哲褒主任医师团队 您可能正面临着生育的挑战，但请放心，通过科学的管理和治疗，您完全有可能实现成为母亲的梦想。以下是一份全面的指南，涵盖了从备孕到产后的每个阶段，帮助您在这段特殊的旅程中做出明智的选择。 备孕阶段： 首先，让我们谈谈备孕。如果您的泌乳素瘤是微腺瘤，那么在多巴胺受体激动剂（包括溴隐亭与卡麦角林）的帮助下，当您的血清催乳素水平恢复正常，您就可以开始备孕了。这通常意味着您的身体已经准备好迎接新生命的到来。对于大腺瘤患者，您可能需要在医生的指导下，通过药物治疗或手术，使肿瘤缩小到10mm以下，或者至少使其回缩至鞍内。这是一个重要的步骤，因为它可以减少妊娠期间肿瘤增大的风险。 怀孕确认： 一旦您确认怀孕，这是一个令人兴奋的时刻，但也是一个需要谨慎的时刻。请立即联系您的医生，他们将帮助您调整治疗方案。在这个阶段，医生可能会建议您停用DAs，以减少对胎儿的潜在影响。然而，对于大腺瘤患者，可能需要继续用药，以控制肿瘤的生长和维持催乳素水平。[1][2][3] 妊娠期间的注意事项： 在怀孕期间，您需要定期进行复查，以监测肿瘤的变化。这包括每3个月一次的视力和视野检查，以及必要时的垂体MRI。大腺瘤患者可能需要更频繁的检查，因为他们的肿瘤在妊娠期间增大的风险更高[1]。如果您在孕前肿瘤较大，特别是超过鞍上的孕妇，一旦出现自觉视力变化或头痛，应及时复查视野。 药物治疗与胎儿安全： 在孕期，关于是否继续使用多巴胺受体激动剂，这是一个需要谨慎考虑的问题。目前的研究显示，常用的多巴胺受体激动剂，如溴隐亭和卡麦角林对胎儿的影响较小[4]。但是，为了确保安全，孕期用药应在医生的指导下进行。医生会根据您的具体情况，权衡利弊，为您提供个性化的建议。 产后管理： 产后，您的生活将发生许多变化，但对泌乳素瘤的管理不应放松。哺乳期间不建议使用DAs，因为它们可能抑制乳汁分泌。哺乳期结束后，您可以根据医生的建议重新评估是否需要药物治疗。产后3个月时，进行血清催乳素水平的检测，以决定是否需要重新开始治疗。 哺乳与肿瘤生长： 关于哺乳，目前没有证据表明哺乳会刺激肿瘤生长。因此，泌乳素瘤患者哺乳通常是安全的。然而，如果您在哺乳期间需要使用DAs，建议人工喂养，以避免药物对乳汁分泌的影响。 产后监测： 产后，您仍需要定期监测泌乳素水平和进行垂体MRI检查。这些检查有助于及时发现任何可能的问题，并确保您的病情得到妥善管理。如果需要，医生可能会建议您重新启动药物治疗，以保持您的健康状态。 请记住，每个人的情况都是独特的，因此请务必与您的医生保持密切沟通，以确保您和您的宝宝都能得到最佳的照顾。在您的生育之旅中，我们团队将是您坚实的支持。祝您在成为母亲的道路上一切顺利，期待您的美好未来！ 参考文献： [1] Melmed S, Casanueva FF, Hoffman AR, et al. Diagnosis and treatment of hyperprolactinemia: an Endocrine Society clinical practice guideline[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2011,96(2):273-288. DOI: 10.1210/jc.2010-1692 [2] Luger A, Broersen L, Biermasz NR, et al. ESE Clinical practice guideline on functioning and nonfunctioning pituitary adenomas in pregnancy[J]. Eur J Endocrinol, 2021,185(3):G1-G33. DOI: 10.1530/EJE-21-0462. [3] 中华医学会妇产科学分会内分泌学组 . 女性高催乳素血症诊治共识 [J]. 中华妇产科杂志 ,2016,51(3):161-168. DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2016.03.001 [4] Huang W, Molitch ME. Pituitary tumors in pregnancy[J]. Endocrinol Metab Clin North Am, 2019, 48(3): 569-581.DOI: 10.1016/j.ecl.2019.05.004.
林绍坚
主治医师
上海交通大学医学院附属瑞金医院
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林绍坚
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林绍坚
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林绍坚
主治医师
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