谁应该接受乙肝抗病毒治疗？

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徐京杭

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随着药物研发的进展和对乙肝病毒研究的深入，我国已经逐渐扩大了乙肝抗病毒治疗的适应证，按照最新版的中国指南（即慢性乙型肝炎防治指南(2022 年版)），30岁以上慢性乙肝感染者均建议抗病毒治疗指征，乙肝肝硬化患者（无论年龄多大）均建议抗病毒治疗指征，详情可参考下图。

（图片来源：《中华肝脏病杂志》刊登的慢性乙型肝炎防治指南(2022 年版)）

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文章乙肝表面抗原是阴性的，医生却让我吃抗乙肝病毒药物

#门诊故事# 70岁的黄阿姨不久前确诊了淋巴瘤。血液科医师评估了她的身体情况，建议她做化疗，计划选择R-CHOP方案（注：一种包含利妥昔单抗的化疗方案），同时还建议她尽快来感染科咨询。这是为什么？来看看黄阿姨和我们感染科X医师的对话吧～黄阿姨：X医师您好，我得淋巴瘤了，是从血液科过来的，那边的大夫说我乙肝检查结果有问题，让我尽快来看看。可是我从来没有得过乙肝，我的家人也从来没有得乙肝的。我觉得挺奇怪的，我是不是真的得乙肝了？现在的我有没有传染性，会不会影响我的家人？ X医师：黄阿姨，您好。您别着急，让我先看看您的病历和化验结果。黄阿姨的化验结果显示：乙肝五项：乙肝核心抗体阳性，其余四项（乙肝表面抗原、乙肝表面抗体、乙肝e抗原和乙肝e抗体）都阴性；乙肝病毒核酸（HBV DNA）：未检测到靶标。肝生化指标无异常（转氨酶、胆红素指标都是正常的），腹部超声没有提示异常。这提示她过去曾经感染过乙肝病毒，但是目前肝脏无明显损伤。 X医师：您的化验结果提示过去曾经感染过乙肝病毒，但是您的身体免疫力不错，自己就把血液里面的乙肝病毒清除掉了。乙肝表面抗原是阴性的，乙肝病毒核酸也是阴性的，目前血液里面没有病毒，没有传染性，您不用担心。黄阿姨：太好了，那我就放心啦，谢谢X大夫。那我是不是就可以走了？刚想起身的黄阿姨突然想起一个问题：但是血液科大夫为什么还是让我来找您看病呢？ X医师：尽管您目前血液中没有乙肝病毒复制，但是在接受淋巴瘤化疗期间，身体免疫功能会明显下降，这时候存在较高的乙肝病毒再激活风险。建议您吃上抗乙肝病毒的药物来尽量避免这种风险。黄阿姨：什么是乙肝病毒再激活？我的血液里面没有乙肝病毒，为什么还要吃药呢？ X医师：您可以把“乙肝病毒再激活”理解为乙肝病毒死灰复燃。免疫功能正常情况下，乙肝病毒已经被控制了，不会到血液里面来捣乱。在接受化疗后，免疫功能明显下降，乙肝病毒会趁机捣乱，再次活跃，从而导致急性肝炎，如果不及时治疗，甚至会导致肝衰竭。避免这种风险的最好方法，是口服抗乙肝病毒的药物。黄阿姨：那我明白啦，这种情况叫防患于未然。谢谢您！科普时间乙肝表面抗原（HBsAg）是乙肝病毒感染的常用标记物，其血液检测结果阳性代表乙肝病毒感染，往往需要抗病毒治疗。如果其血液检测结果阴性，多数情况下不需要抗病毒治疗，但也有例外。最常见的例外，就是乙肝病毒再激活高风险情况下，需要抗病毒治疗。按照中国药物性肝损伤指南（2023年版），包括利妥昔单抗在内的多种药物属于乙肝病毒再激活高风险药物（详见下方图片）。（图片来源：中国药物性肝损伤指南（2023年版）我们团队曾报道一例淋巴瘤患者接受R-CHOP化疗结束后19个月HBV再激活的案例。（图片来源：Guo X, Ji T, Xin S, Xu J （徐京杭） , Yu Y. A case report of hepatitis B virus reactivation 19 months after cessation of chemotherapy with rituximab. Front Immunol. 2022 Dec 2;13:1083862. doi: 10.3389/fimmu.2022.1083862. PMID: 36532005; PMCID: PMC9755885.）这些药物的使用场景丰富，可见于血液科、皮肤科、肾内科、肿瘤科等。多学科之间的协作是患者安全的重要保障。

徐京杭