史上那些重要的浅静脉临床试验：重要发现与观点

从下肢到心脏的静脉回流必须克服直立位时的重力。为了对抗这种引力，生物适应性进化了，如肌肉泵和静脉瓣膜以及支持筋膜结构。下肢深、浅静脉及交通静脉内都有很多瓣膜，瓣膜一般多位于静脉的主要分支的远心侧，其功能是保证静脉血单向回流。然而，随着时间的推移，这些功能可能失效并导致静脉功能不全，这是一个影响至少25%的女性和15%的男性的常见问题。

下肢静脉（含浅、深静脉）

下肢静脉正常血流方向（图上半部） 与 静脉瓣膜功能不全时导致静脉血反流（图下半部）

下肢浅静脉包括大隐静脉和小隐静脉。

大隐静脉为全身最长的皮下静脉，在足内侧起自足背静脉弓，经内踝前方沿小腿及大腿内侧上行，至腹股沟处收集腹壁浅静脉、阴部外浅静脉、股内侧静脉、股外侧静脉、旋髂浅静脉后，汇入股总静脉。

小隐静脉在足外侧起自足背静脉弓，经外踝后方沿小腿后外侧上行，至小腿上段，穿过深筋膜汇入腘静脉。其分支与大隐静脉分支相互吻合，形成浅静脉网。

大隐静脉和小隐静脉与深静脉之间有许多交通静脉（也称交通支）勾通，一般大腿部在上部、中部及膝部各有一交通支。小腿部也有3～4个交通支，多位于内踝部、内踝上4指及小腿中部。

下肢浅静脉系统

静脉流行病学研究 众所周知，一些大型的纵向研究具有挑战性，尽管对静脉疾病进展的理解还远远不够完整，但历史流行病学研究提供了重要的见解。爱丁堡静脉研究 这项研究始于1995年，随机选择了1566名来自苏格兰爱丁堡的成年人(年龄在18-64岁之间)，并在延长的随访期内接受了一系列临床、问卷调查和彩色多普勒超声评估。几十年来，这些广泛的发现已经发表在多篇论文中，但下面总结了一些重要的见解。具体来说，爱丁堡静脉研究：提供了对一般人群中静脉疾病患病率的估计，在某些群体中高达40%，高于先前的估计； 证明了静脉反流和腿部特定症状之间的联系； 显示较高的身体质量指数与静脉疾病的患病率和严重程度之间的联系，以及患者身高与静脉反流之间的联系(高的患者反流更多)； 描述了大量静脉疾病患者的静脉反流模式； 在每年的随访中，1%的成年人出现了新的静脉反流； 13年后，大约三分之一患有静脉曲张的成年人出现了皮肤变化。 这项研究的大多数新发现已经被其他国际研究证实，其中许多原则现在被认为是所有静脉从业者的“核心”知识。波恩静脉研究 2000年至2002年间，波恩静脉研究对超过3000名德国成年人进行了生活质量(QOL)问卷调查和临床评估，静脉疾病的症状和患病率与爱丁堡静脉研究相似。大约6年的随访研究提供了关于疾病进展的有趣见解。高达31.8%的参与者CEAP(临床、病因、解剖和病理生理)分类增加，年龄和肥胖被证明是进展的危险因素。评估开放手术的早期试验 一个多世纪以来，隐静脉高位结扎(后来加上静脉剥离)是治疗浅静脉反流的传统方法。1890年，Friedrich Trendelenburg描述了隐静脉结扎术，20世纪初，William W. Babcock等人倡导静脉剥离术。

Friedrich Trendelenburg (1844-1924) 是一位德国外科医生和革新者

REACTIV试验

REACTIV试验纳入了超过1000名参与者，分为多个随机或观察性研究，其具体目的是评估浅表静脉反流干预的成本-效果。一项研究将246名参与者随机分为保守治疗组和静脉曲张开放手术组，这是为数不多的以保守管理作为研究组的高质量临床试验之一。通过稳健的健康经济评估，这是首次证明静脉曲张手术治疗比保守治疗更具成本效益的试验之一。这项研究表明，治疗浅表静脉疾病患者是值得的，只有在这个坚实的基础上，后续的治疗发展才有可能。手术剥离与单纯结扎在Dwerryhouse及其同事的一项研究中，100例(133条腿)大隐静脉(GSV)反流患者被随机分为单独结扎或结扎加GSV剥离两组，结果是明显的，表明单独结扎治疗的患者再手术率高出三倍。GSV的剥离成为开放手术干预的标准，这反过来又启发了旨在通过消融GSV来模拟手术剥离的静脉内消融模式。有趣的是，11年的随访研究显示静脉曲张复发率> 60%。比较静脉腔内介入和手术剥离的试验 虽然硬化治疗方法已经使用了几十年，但自21世纪初以来，基于导管的静脉腔内消融方式的使用有所增加，而静脉腔内热消融(ETA)被广泛认为是治疗浅静脉反流的金标准。随着许多新的治疗方案进入市场，已经进行了数十项临床试验，比较不同的静脉腔内模式或静脉腔内模式与手术剥离。一些荟萃分析和指导性文件已经发表。

Rasmussen等人的研究

在一项未被重复的研究中，Rasmussen及其同事将500名GSV反流患者(580条腿)随机分为四种治疗方式(激光消融、射频消融[RFA]、泡沫硬化疗法或手术剥离)研究表明，与其他方式相比，泡沫硬化治疗后的再通率和再干预率更高。RFA和泡沫硬化治疗后恢复最快(与激光消融或手术剥离相比)。有趣的是，尽管存在这些观察到的差异，但四组患者在生活质量和临床疾病严重程度方面的改善是相似的。

CLASS试验

CLASS试验是一项基于英国的复杂多中心随机对照试验，比较手术剥离、泡沫硬化疗法和静脉腔内激光消融，共纳入798名参与者。虽然不是所有的中心都随机分配到所有三种治疗方法，但进行了三因素分析，主要结果是6个月时的生活质量。虽然所有组的生活质量都有所改善，但随机接受泡沫硬化疗法的组获得的健康收益最低。健康经济分析明确支持静脉腔内激光消融作为最可能具有成本效益的策略。这项研究以及其他多项研究和荟萃分析表明，ETA被认为是治疗浅静脉反流的金标准和一线干预措施。大多数指南没有区分不同的ETA模式，考虑到可用的热消融选择的数量，这很可能是一种实用的方法。下肢静脉性溃疡试验 下肢静脉性溃疡(VLUs)代表了静脉疾病谱系中最极端的一端。自20世纪90年代以来，彩色多普勒超声得到了更广泛的应用，一些研究报道了活跃或愈合的VLU患者中非常高的浅表静脉反流发生率，这与溃疡通常由深静脉疾病引起的教条相反。两项开创性的试验明确了浅表静脉干预在VLUs患者中的作用。ESCHAR试验 在1999年至2002年期间，500名患有活动性(C6)或愈合性(C5) VLU的患者被随机分为单独加压组(当时的标准治疗方法)或加压+浅表静脉手术组，由于ESCHAR试验是在静脉腔内干预可用之前进行的，浅静脉手术包括局部麻醉下的手术剥离或结扎。在4年时，随机分配到加压+手术组的患者溃疡复发率显著降低(31% vs 56%)。在深静脉反流患者中也发现了这种优势，揭穿了在深静脉反流存在时不应治疗浅静脉反流的神话。该试验的主要局限性与干预有关。手术剥离对于年老体弱的VLU患者来说是非常没有吸引力的。

EVRA 研究

随着静脉腔内干预越来越广泛，迫切需要临床试验来评估这些微创干预在腿部溃疡人群中的作用。EVRA研究包括450名来自英国20个地点的开放VLU和浅表静脉反流的参与者，随机分组为标准治疗组(加压治疗伴延迟静脉腔内消融术治疗反流)或早期干预组(加压伴早期静脉腔内消融术，< 2周)。静脉腔内介入由治疗中心自行决定。有趣的是，泡沫硬化疗法在大多数患者中使用，并且在超过50%的患者是唯一使用的模式。在每一个评估领域，该研究都显示出有利于早期干预的明显优势。具体而言，早期静脉内干预导致：

加速VLU愈合；

VLU复发率低；

具有高度成本效益的治疗策略(甚至在许多情况下可以节省成本)。

EVRA研究结果为改变全球临床指南和VLU治疗途径提供了强大的推动力。已经发生了积极的变化，但需要做更多的工作来建立初级保健和伤口护理机构(其中许多患者最初接受评估和治疗)和静脉专家之间的转诊途径，这些专家可以提供专业知识，及时提供静脉腔内治疗。