发现肺磨玻璃结节怎么办(三）：专家医生判断我的肺磨玻璃结节是原位腺癌（AIS），我该怎么办？
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李康安
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导语：由于大家对肺癌的担忧，很多人发现肺部磨玻璃结节时往往很恐慌，是着急马上手术拿掉，还是不管不顾，这两种态度都不可取。那么到底应该怎么办呢? 阅读下列科普文章可能对您有所帮助，如果您有什么问题或疑惑，请及时跟我们联系。
（一）在前几期的科普文章中，我们对原位腺癌的典型影像学特征进行了简单介绍，它主要包括以下几个特征：
- 病灶呈纯磨玻璃影，少数为混合磨玻璃影；
- 病灶大小多在 0.5cm 以上，一般集中在 0.6-1.5cm；
- 病灶密度均较低，多低于-530Hu.
- 少数病灶可以有恶性征象；
- 病灶通过长期随访可变化不明显。
（二）疑似原位腺癌（AIS）的磨玻璃结节的治疗，我们一般遵循以下原则：
- 对首次发现的疑似原位腺癌（AIS）的磨玻璃结节应进行定期随访。推荐在结节首次发现后的 3 个月进行首次的薄层 CT 平扫检查。
- 随访过程中，若结节明显缩小，则考虑良性病变可能;若患者年龄小于 40 岁，无吸烟史及二手烟暴露史，无肺癌家族史，无肺部其他需长期随访的疾病（慢性阻塞性肺病、肺纤维化、支气管扩张等），则无需常规随访胸部 CT；其他患者推荐进行每年 1 次的薄层 CT 随访。
- 随访过程中，若结节持续稳定存在，可视病灶形态及大小等因素继续随访。对于直径小于 8 mm，CT 值较低，边界模糊的纯磨玻璃结节可每半年或 1 年随访一次；对于直径大于等于 8 mm，边界清楚的纯磨玻璃结节，或含有实性成分的部分实性结节，可适当缩短随访时间间隔至 6 个月。
- 对于持续稳定存在的疑似 AIS 病变，病人比较焦虑甚至影响正常生活，可考虑消融治疗,微创外科手术切除需慎重。
（三）原位腺癌（AIS）治疗后一般预后较好，术中无需清扫淋巴结，术后也无需辅以放疗、化疗或者靶向治疗。但原位癌（AIS）目前已定义为前体病变，因此选择手术要慎重考虑：
- 如病灶位于周边“优势部位”：可行消融或肺楔形切除；
- 如病灶位置较深，但仍位于某一个肺段内：可首先考虑消融；或亚肺段或肺段切除；
- 病灶处于多个肺段之间或支气管根部，可行消融；切除需要联合肺段切除或肺叶切除者，不推荐或慎重选择手术。
- AIS 消融术后 1 个月、3 个月、6 个月复查胸部 CT，以后每半年复查一次。不必复查头颅磁共振、全身骨扫描、气管镜或血肿瘤标志物。
总体来说，原位腺癌（AIS）和 AHH 类似，可以长期随访保持不变。一般不需要治疗，即使治疗也尽量选择对身体损伤尽可能小的办法，比如微波消融。但在有些情况下，也会演变成微浸润腺癌（MIA），那么如果被诊断为微浸润腺癌（MIA）了该怎么办呢？敬请关注下集，发现肺磨玻璃结节怎么办（三：专家医生判断我的肺磨玻璃结节是微浸润腺癌（MIA），我该怎么办？
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导语： 肺磨玻璃结节就像个淘气鬼，一经出现，搞得我们心神不宁、疲惫不堪，那么我们应该怎么样认识它，又该怎么对待它呢。下面的几篇科普短文可能对大家有所帮助，如果您有什么想法或疑问，请及时跟我们联系咨询。 在上期的介绍里我们认识了磨玻璃结节（GGN），不典型腺瘤 样 增生（AAH）就是其中的一种，从名字上就可以看出它不是肿瘤，更不是癌，但情况严重的话，会转变为肺癌，不过也不是所有的 不典型腺瘤 样 增生（AAH）都会癌变。因此，世界卫生组织几经纠结还是把它定为肺腺癌的癌前病变。 需要注意的是， 不典型腺瘤 样 增生（AAH）在普通的的X线 胸片 上是看不到的，只有高分辨率薄层CT才能让它现出原型。不典型腺瘤 样 增生（AAH）一般表现为单纯的磨玻璃结节（GGN），边界清楚，体态小巧轻盈，多数直径在5mm以下，像若隐若现的磨砂玻璃一样（见图1）。这是因为不典型腺瘤样增生（AAH）贴着肺泡基底膜生长，只有薄薄的一层，肺泡内空气还是存在的，因此它的密度只比空气高一些。（小科普：CT值反映的是人体组织密度的大小，CT值范围一般为-1000HU至+1000HU，空气的CT值最低，接近于-1000HU，骨的密度最高可达+1000HU。） 图1 不典型腺瘤 样 增生（AAH）薄层CT图像，pGGN,5mm 不典型腺瘤 样 增生（AAH）这个名字是从病理组织表现得来的，它是一种肺实质病变，常常长在柔软的肺泡壁上，在肺切面上呈苍白色或黄色。显微镜下呈单排排列，非侵袭性的不典型上皮细胞衬覆于肺泡壁（见图2）。 图2 不典型腺瘤 样 增生（AAH）病理组织切片光镜图 如果您 在做肺部CT扫描时发现磨玻璃状结节（GGN），需要请专业医生帮您把把关，如果考虑不典型腺瘤样增生（AAH），可以按照医生的安排安心做定期薄层CT随访复检。另外，患者要注意提高自身的免疫力，不能抽烟(包括二手烟)，保证足够营养物质的摄入。 虽然不典型腺瘤样增生（AAH）是癌前病变，但也不必谈“癌”色变，AAH本身是良性的，它只是有癌变的可能，在极少情况下，不典型腺瘤 样 增生（AAH）才会因体内微环境或其他不良因素的影响，变成原位腺癌（AIS）。欲知不典型腺瘤 样 增生（ AAH ）是如何变坏的，请看下篇: 肺磨玻璃结节是个淘气鬼系列之三：令人纠结的原位腺癌（AIS）。 参考文献： 1 、 MACMAHON H ， NAIDICH D P ， GOO J M ， et al.Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules DeteCTed on CT Images:From the Fleischner Society 2017[J].Radiology ， 2017 ， 284(1): 228-243. 2 、 ETTINGER D S ， WOOD D E ， AISNER D L ， et al.Non-smal Cel Lung Cancer ， Version 5.2017 ， NCCN Clinical PraCTice Guidelines in Oncology[J].J Natl Compr Canc Netw ， 2017 ， 15(4):504-535. 3 、 Travis WD, Brambilla E, Burke AP, et al. IntroduCTion to The 2015 World Organization Classification of Tumors of the Lung, Pleural, Thymus, and Heart. J Thorac Oncol 2015;10:1240-1242. 4 、中华医学会呼吸病学分会肺癌学组，中国肺癌防治联盟专家组 . 肺 结节诊治中国专家共识 :2018 年版 [J]. 中华结核和呼吸杂志， 2018 ， 41(10):763-771.
李康安
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文章 如何更有效的看影像（放射）科门诊：准备合格的影像资料至关重要
导语： 很多人在做检查的时候偶然发现了肺、乳腺或甲状腺结节，但这些结节到底是良性的还是恶性的？需不需要处理？怎么处理？在有些医院无法给出明确答案时，很多人都不可避免的要去北上广等大城市找一些比较权威的专家求诊，或者在一些在线咨询平台找专家进行咨询。这时做完检查后保留原始影像资料就非常重要了！ 首先大家需要了解一下自己去医院做CT、钼靶、超声、磁共振（MRI）后，影像资料是怎么来的。 下面以CT为例，简单介绍一下：做CT虽然可以简单的理解为拍照，但是得到的图片却和用照相机拍出来的照片不一样，那么CT图片是怎么得来的呢？这就需要我们发挥一下想象力了，人体CT图像其实就是像切西瓜一样把人体模拟切成一片一片的图像，并且每一片越薄，就能发现越细微的病灶，这就是为什么医生会尽量让做薄层CT的原因了。 了解了图像是怎么来的之后，大家应该可以理解什么样的影像资料才能更有利于医生全面的评估病变的性质，从而做出最准确的诊断。 建议大家在就诊前充分准备好必要的资料，会大大提高就诊效率： 特别提醒一下，只有需要把影像资料拿到外地或其他医院、或者需要网上咨询找专家的患者，才需要好好准备自己的影像资料，如果大家做CT和就诊是在同一个医院的话，就不用这么费力啦，因为目前每家医院都会保存病人5年以上的资料供医生随时调阅。所以下文仅仅针对看病就诊不在同一个医院的患者。 1 、最优质资料—原始格式（DICOM）图像的光盘或者可以看到影像图像的 电子胶片 。 这个图像格式是影像科医生分析影像资料时用的专业图像格式，可以进行自由放大、测量大小、测CT值、三维重建、随意调整窗宽窗位等等后续操作。对于这种影像资料，各个医院规定都不一样，有的医院会直接提供光盘影像、有的医院带着空白光盘可以请放射科工作人员帮助拷贝到自己的影像资料，有的医院则可能直接拒绝。所以大家只能尽力而为，必要的时候，可以提前打听清楚要去检查的医院是否可以拿到电子档图像。 另外对于有些地方的医院，现在已经可以通过扫描影像报告上的 电子胶片码 来获得自己的原始影像资料，这是一件非常好的事情，方便了患者也方便了医生，尤其是对于网上咨询的病人更方便，原始格式（DICOM）图像都不用上传了 。 2 、一般质量的资料—JPG格式的光盘 这种影像资料和上一种其实就只是图片格式不同，但是却大大影响了医生的诊断结果，因为这些图片对于影像科医生来说，不能进行一系列后续操作（测量大小、测CT值、三维重建等）。所以患者要想看肺结节等需要大量图片等资料，一定要反复跟医生强调要原始格式（DICOM）的图像，而不要JPG的图片。当然如果是看超声或者钼靶图像，JPG格式的图片也就够了。即使是JPG图像，也建议大家拷光盘，不建议用优盘，因为医院的电脑最害怕传播病毒，会影响整个系统的运转！ 3 、较差的资料—医院打印出来的胶片 患者拿在手里的胶片常常上面也就几十张小图片，而现在一个患者的薄层CT图像常常有300—500张图片。这就像上图所示的，把一个西瓜切成了好几百片，最终只检查其中的几片，那剩下部分的西瓜怎么样就不知道了。当然如果患者手里只有胶片资料，那也要把这些胶片好好保存下来，看门诊的时候带着，毕竟比两手空空还要好一点。 4 、 不合格的资料—单单只有影像报告甚至两手空空 对于这些患者，只能说你们太难为医生了，因为对于结节患者来说，影像资料可能是唯一的诊断依据，没有合格的影像资料，再厉害的专家也巧妇难为无米之炊。 当然，这种情况可以选择现场再做一个CT，但是大家都知道，医院是非常繁忙的，干啥都要排队。排队半天等到你看门诊时，可能都一早上都过去几个小时了，然后等医生给你开CT检查单，再去做CT，又得排队半天，等你做完CT再回来，时间就不早了，这种情况最好提前挂一个早一点的门诊号，才有可能请医生当天帮你看到图像资料。 5 、影像资料的数量问题 很多患者都不止做一次影像检查，从发现结节开始，有的都随访过很多年了，每一次的资料都是十分宝贵的。结节的诊断，与之前的资料对比非常关键，单单根据一次的影像资料，有时很难给你一个确定的结论，这次门诊可能就要建议你再随访，下次再来。但如果你已经有了前几次的影像资料，有可能影像专家当场就能给出确定意见或建议。 因为很多时候肺结节是炎症还是肿瘤，是很难根据单一次影像资料就确定的，需要长期随访对比，观察他们的生长规律，炎症的变化较快，而肿瘤是变化相对缓慢的过程，所以医生需要通过比较患者多次的影像资料，观察结节的生长规律，从而做出最准确的判断。 希望上述建议可以帮助到大家，也祝愿大家能够早日解除结节烦恼！ 专家简介 李康安 主任医师、教授、博导 毕业于复旦大学获医学博士学位，美国西北大学纪念医院（2012.7-2013.7)，美国斯隆-凯特琳癌症纪念医院(2014.9-2014.9)、澳大利亚皇家墨尔本医院（2015.10-2015.12)及德国夏洛蒂医院（2017.6-2017.6）高级访问学者。擅长高危肺磨玻璃结节、超早期肺癌、乳腺癌、甲状腺结节的诊断定性及影像导引下的定位、活检及消融治疗。作为主要研究人员参与了7项国际及国家级多中心临床研究，曾受邀国际知名专业大会发言20余次。 门诊时间： 特需门诊：周一上午 专家门诊：周四上午 门诊地点： 上海市松江区新松江路650号，上海市第一人民医院（南部）门诊放射科
李康安
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文章 肺磨玻璃结节是个淘气鬼（一）：我的前世今生
导语： 肺磨玻璃结节就像个淘气鬼，一经出现，搞得我们心神不宁、疲惫不堪，那么我们怎么样认识它，又该怎么对待它呢。我们下面的几篇科普短文希望对大家有所帮助。如果您有什么想法或建议，请及时跟我们联系。 近年来，人们生活条件好起来了，对健康管理也更加重视了。随着医院的检查设备越来越先进，很多病变都能在早期发现并得到及时的治疗，比如先进的胃肠镜可以轻松发现早期胃癌和肠癌，钼靶可以发现早期乳腺癌，彩超发现了很多甲状腺癌。最常见的还是这几年许多人做胸部CT时一不小心发现了我--磨玻璃结节（ GGN ），许多人便谈“磨”色变，即使只是很小的结节，就已经焦虑得吃不下睡不好了。当然这些GGN里面有一些是早期腺癌，但大部分还是良性病变，需要我们勇敢面对。 相信大家都看到过肺 CT 的图像，对肺的正常 CT 图像也略知一二，通常我们的肺大部分都是黑色的，因为肺大部分是由含气的肺泡组成的，里面有些白色的犹如树枝状的则是我们的肺血管。 而当肺内发生病变时（比如：炎症、出血、癌变等），肺泡里的渗出物、血液或肿瘤细胞等就会填塞肺泡腔，同时，肺泡壁会发生水肿、纤维化而增厚。这两者将会导致肺泡腔变小（图1）。此时，肺泡腔内的气体变少但还没有完全实变，在 CT 上就表现为模糊的云雾状影（图1），此即为磨玻璃样影（GGO）。 而磨玻璃结节（ GGN ）就是指肺内的有三维立体结构的局灶性磨玻璃影。当磨玻璃结节内部分肺泡腔被完全填满时，此时，磨玻璃影内便出现完全实变的“纯白色影”，这就称为混合型磨玻璃结节或部分实性磨玻璃结节。 图1 原位癌磨玻璃结节的 CT 图、病理切片光镜图与大体标本图。 其实大多数磨玻璃结节（ GGN ） 是良性的；有的在随访过程中它们有可能就消失了（曲霉菌病、嗜酸性粒细胞性肺炎、闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎及胸内子宫内膜异位症等感染、炎症、出血等导致的 GGN ）；而有的可能长期随访都没有变化（局灶性间质纤维化）；前两者并不会对您造成什么危害，只有少部分磨玻璃结节（ GGN ）会变坏，它会从不典型腺瘤样增生（ AAH ）不断进化，变成原位癌（ AIS ），微浸润腺（ MIA ），甚至浸润性腺癌（ IAC ），从而危害到您的身心健康。 那么，如果您发现了磨玻璃结节（ GGN ）怎么办？建议您找一位有经验的专科医生帮您把把关，看它到底是好是坏，还是让人捉摸不透的淘气鬼。如果根据 CT 图像特征还暂时没办法下定论，就要定期随访观察。说不定，三个月后它就已经消失得无影无踪了，也可能根本没变化，如果是这两种情况，那就不用担心啦，这都是好的表现；但如果磨玻璃结节（ GGN ）有变大的迹象，或同时有一些不好的表现，就要重视起来了，因为它会慢慢从不典型腺瘤样增生（ AAH ），部分变为原位癌（ AIS ）,甚至变为微浸润腺（ MIA ），这个时候就要考虑消融或者手术切除了。那具体磨玻璃结节（ GGN ）是怎么一步步地变坏的，且看下集分解： 肺磨玻璃结节是个淘气鬼系列之二：令人比较放心的 不典型腺瘤样增生（ AAH ）。 参考文献： 1 、 MACMAHON H ， NAIDICH D P ， GOO J M ， et al.Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules DeteCTed on CT Images:From the Fleischner Society2017[J].Radiology ， 2017 ， 284(1): 228-243. 2 、 ETTINGER D S ， WOOD D E ， AISNER D L ， et al.Non-smal Cel Lung Cancer ， Version 5.2017 ， NCCN Clinical PraCTice Guidelines in Oncology[J].J Natl Compr Canc Netw ， 2017 ， 15(4):504-535. 3 、 Travis WD, Brambilla E, Burke AP, et al. IntroduCTion to The 2015 World Organization Classification of Tumors of the Lung, Pleural, Thymus, and Heart. J Thorac Oncol 2015;10:1240-1242. 4 、中华医学会呼吸病学分会肺癌学组，中国肺癌防治联盟专家组 . 肺结节诊治中国专家共识 :2018 年版 [J]. 中华结核和呼吸杂志， 2018 ， 41(10):763-771. @
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