科普文章
文章 肺磨玻璃结节是个淘气鬼（二）：可以安心随访的不典型腺瘤样增生（AAH）
导语： 肺磨玻璃结节就像个淘气鬼，一经出现，搞得我们心神不宁、疲惫不堪，那么我们应该怎么样认识它，又该怎么对待它呢。下面的几篇科普短文可能对大家有所帮助，如果您有什么想法或疑问，请及时跟我们联系咨询。 在上期的介绍里我们认识了磨玻璃结节（GGN），不典型腺瘤 样 增生（AAH）就是其中的一种，从名字上就可以看出它不是肿瘤，更不是癌，但情况严重的话，会转变为肺癌，不过也不是所有的 不典型腺瘤 样 增生（AAH）都会癌变。因此，世界卫生组织几经纠结还是把它定为肺腺癌的癌前病变。 需要注意的是， 不典型腺瘤 样 增生（AAH）在普通的的X线 胸片 上是看不到的，只有高分辨率薄层CT才能让它现出原型。不典型腺瘤 样 增生（AAH）一般表现为单纯的磨玻璃结节（GGN），边界清楚，体态小巧轻盈，多数直径在5mm以下，像若隐若现的磨砂玻璃一样（见图1）。这是因为不典型腺瘤样增生（AAH）贴着肺泡基底膜生长，只有薄薄的一层，肺泡内空气还是存在的，因此它的密度只比空气高一些。（小科普：CT值反映的是人体组织密度的大小，CT值范围一般为-1000HU至+1000HU，空气的CT值最低，接近于-1000HU，骨的密度最高可达+1000HU。） 图1 不典型腺瘤 样 增生（AAH）薄层CT图像，pGGN,5mm 不典型腺瘤 样 增生（AAH）这个名字是从病理组织表现得来的，它是一种肺实质病变，常常长在柔软的肺泡壁上，在肺切面上呈苍白色或黄色。显微镜下呈单排排列，非侵袭性的不典型上皮细胞衬覆于肺泡壁（见图2）。 图2 不典型腺瘤 样 增生（AAH）病理组织切片光镜图 如果您 在做肺部CT扫描时发现磨玻璃状结节（GGN），需要请专业医生帮您把把关，如果考虑不典型腺瘤样增生（AAH），可以按照医生的安排安心做定期薄层CT随访复检。另外，患者要注意提高自身的免疫力，不能抽烟(包括二手烟)，保证足够营养物质的摄入。 虽然不典型腺瘤样增生（AAH）是癌前病变，但也不必谈“癌”色变，AAH本身是良性的，它只是有癌变的可能，在极少情况下，不典型腺瘤 样 增生（AAH）才会因体内微环境或其他不良因素的影响，变成原位腺癌（AIS）。欲知不典型腺瘤 样 增生（ AAH ）是如何变坏的，请看下篇: 肺磨玻璃结节是个淘气鬼系列之三：令人纠结的原位腺癌（AIS）。 参考文献： 1 、 MACMAHON H ， NAIDICH D P ， GOO J M ， et al.Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules DeteCTed on CT Images:From the Fleischner Society 2017[J].Radiology ， 2017 ， 284(1): 228-243. 2 、 ETTINGER D S ， WOOD D E ， AISNER D L ， et al.Non-smal Cel Lung Cancer ， Version 5.2017 ， NCCN Clinical PraCTice Guidelines in Oncology[J].J Natl Compr Canc Netw ， 2017 ， 15(4):504-535. 3 、 Travis WD, Brambilla E, Burke AP, et al. IntroduCTion to The 2015 World Organization Classification of Tumors of the Lung, Pleural, Thymus, and Heart. J Thorac Oncol 2015;10:1240-1242. 4 、中华医学会呼吸病学分会肺癌学组，中国肺癌防治联盟专家组 . 肺 结节诊治中国专家共识 :2018 年版 [J]. 中华结核和呼吸杂志， 2018 ， 41(10):763-771.
李康安
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文章 如何更有效的看影像（放射）科门诊：准备合格的影像资料至关重要
导语： 很多人在做检查的时候偶然发现了肺、乳腺或甲状腺结节，但这些结节到底是良性的还是恶性的？需不需要处理？怎么处理？在有些医院无法给出明确答案时，很多人都不可避免的要去北上广等大城市找一些比较权威的专家求诊，或者在一些在线咨询平台找专家进行咨询。这时做完检查后保留原始影像资料就非常重要了！ 首先大家需要了解一下自己去医院做CT、钼靶、超声、磁共振（MRI）后，影像资料是怎么来的。 下面以CT为例，简单介绍一下：做CT虽然可以简单的理解为拍照，但是得到的图片却和用照相机拍出来的照片不一样，那么CT图片是怎么得来的呢？这就需要我们发挥一下想象力了，人体CT图像其实就是像切西瓜一样把人体模拟切成一片一片的图像，并且每一片越薄，就能发现越细微的病灶，这就是为什么医生会尽量让做薄层CT的原因了。 了解了图像是怎么来的之后，大家应该可以理解什么样的影像资料才能更有利于医生全面的评估病变的性质，从而做出最准确的诊断。 建议大家在就诊前充分准备好必要的资料，会大大提高就诊效率： 特别提醒一下，只有需要把影像资料拿到外地或其他医院、或者需要网上咨询找专家的患者，才需要好好准备自己的影像资料，如果大家做CT和就诊是在同一个医院的话，就不用这么费力啦，因为目前每家医院都会保存病人5年以上的资料供医生随时调阅。所以下文仅仅针对看病就诊不在同一个医院的患者。 1 、最优质资料—原始格式（DICOM）图像的光盘或者可以看到影像图像的 电子胶片 。 这个图像格式是影像科医生分析影像资料时用的专业图像格式，可以进行自由放大、测量大小、测CT值、三维重建、随意调整窗宽窗位等等后续操作。对于这种影像资料，各个医院规定都不一样，有的医院会直接提供光盘影像、有的医院带着空白光盘可以请放射科工作人员帮助拷贝到自己的影像资料，有的医院则可能直接拒绝。所以大家只能尽力而为，必要的时候，可以提前打听清楚要去检查的医院是否可以拿到电子档图像。 另外对于有些地方的医院，现在已经可以通过扫描影像报告上的 电子胶片码 来获得自己的原始影像资料，这是一件非常好的事情，方便了患者也方便了医生，尤其是对于网上咨询的病人更方便，原始格式（DICOM）图像都不用上传了 。 2 、一般质量的资料—JPG格式的光盘 这种影像资料和上一种其实就只是图片格式不同，但是却大大影响了医生的诊断结果，因为这些图片对于影像科医生来说，不能进行一系列后续操作（测量大小、测CT值、三维重建等）。所以患者要想看肺结节等需要大量图片等资料，一定要反复跟医生强调要原始格式（DICOM）的图像，而不要JPG的图片。当然如果是看超声或者钼靶图像，JPG格式的图片也就够了。即使是JPG图像，也建议大家拷光盘，不建议用优盘，因为医院的电脑最害怕传播病毒，会影响整个系统的运转！ 3 、较差的资料—医院打印出来的胶片 患者拿在手里的胶片常常上面也就几十张小图片，而现在一个患者的薄层CT图像常常有300—500张图片。这就像上图所示的，把一个西瓜切成了好几百片，最终只检查其中的几片，那剩下部分的西瓜怎么样就不知道了。当然如果患者手里只有胶片资料，那也要把这些胶片好好保存下来，看门诊的时候带着，毕竟比两手空空还要好一点。 4 、 不合格的资料—单单只有影像报告甚至两手空空 对于这些患者，只能说你们太难为医生了，因为对于结节患者来说，影像资料可能是唯一的诊断依据，没有合格的影像资料，再厉害的专家也巧妇难为无米之炊。 当然，这种情况可以选择现场再做一个CT，但是大家都知道，医院是非常繁忙的，干啥都要排队。排队半天等到你看门诊时，可能都一早上都过去几个小时了，然后等医生给你开CT检查单，再去做CT，又得排队半天，等你做完CT再回来，时间就不早了，这种情况最好提前挂一个早一点的门诊号，才有可能请医生当天帮你看到图像资料。 5 、影像资料的数量问题 很多患者都不止做一次影像检查，从发现结节开始，有的都随访过很多年了，每一次的资料都是十分宝贵的。结节的诊断，与之前的资料对比非常关键，单单根据一次的影像资料，有时很难给你一个确定的结论，这次门诊可能就要建议你再随访，下次再来。但如果你已经有了前几次的影像资料，有可能影像专家当场就能给出确定意见或建议。 因为很多时候肺结节是炎症还是肿瘤，是很难根据单一次影像资料就确定的，需要长期随访对比，观察他们的生长规律，炎症的变化较快，而肿瘤是变化相对缓慢的过程，所以医生需要通过比较患者多次的影像资料，观察结节的生长规律，从而做出最准确的判断。 希望上述建议可以帮助到大家，也祝愿大家能够早日解除结节烦恼！ 专家简介 李康安 主任医师、教授、博导 毕业于复旦大学获医学博士学位，美国西北大学纪念医院（2012.7-2013.7)，美国斯隆-凯特琳癌症纪念医院(2014.9-2014.9)、澳大利亚皇家墨尔本医院（2015.10-2015.12)及德国夏洛蒂医院（2017.6-2017.6）高级访问学者。擅长高危肺磨玻璃结节、超早期肺癌、乳腺癌、甲状腺结节的诊断定性及影像导引下的定位、活检及消融治疗。作为主要研究人员参与了7项国际及国家级多中心临床研究，曾受邀国际知名专业大会发言20余次。 门诊时间： 特需门诊：周一上午 专家门诊：周四上午 门诊地点： 上海市松江区新松江路650号，上海市第一人民医院（南部）门诊放射科
李康安
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文章 肺磨玻璃结节是个淘气鬼（一）：我的前世今生
导语： 肺磨玻璃结节就像个淘气鬼，一经出现，搞得我们心神不宁、疲惫不堪，那么我们怎么样认识它，又该怎么对待它呢。我们下面的几篇科普短文希望对大家有所帮助。如果您有什么想法或建议，请及时跟我们联系。 近年来，人们生活条件好起来了，对健康管理也更加重视了。随着医院的检查设备越来越先进，很多病变都能在早期发现并得到及时的治疗，比如先进的胃肠镜可以轻松发现早期胃癌和肠癌，钼靶可以发现早期乳腺癌，彩超发现了很多甲状腺癌。最常见的还是这几年许多人做胸部CT时一不小心发现了我--磨玻璃结节（ GGN ），许多人便谈“磨”色变，即使只是很小的结节，就已经焦虑得吃不下睡不好了。当然这些GGN里面有一些是早期腺癌，但大部分还是良性病变，需要我们勇敢面对。 相信大家都看到过肺 CT 的图像，对肺的正常 CT 图像也略知一二，通常我们的肺大部分都是黑色的，因为肺大部分是由含气的肺泡组成的，里面有些白色的犹如树枝状的则是我们的肺血管。 而当肺内发生病变时（比如：炎症、出血、癌变等），肺泡里的渗出物、血液或肿瘤细胞等就会填塞肺泡腔，同时，肺泡壁会发生水肿、纤维化而增厚。这两者将会导致肺泡腔变小（图1）。此时，肺泡腔内的气体变少但还没有完全实变，在 CT 上就表现为模糊的云雾状影（图1），此即为磨玻璃样影（GGO）。 而磨玻璃结节（ GGN ）就是指肺内的有三维立体结构的局灶性磨玻璃影。当磨玻璃结节内部分肺泡腔被完全填满时，此时，磨玻璃影内便出现完全实变的“纯白色影”，这就称为混合型磨玻璃结节或部分实性磨玻璃结节。 图1 原位癌磨玻璃结节的 CT 图、病理切片光镜图与大体标本图。 其实大多数磨玻璃结节（ GGN ） 是良性的；有的在随访过程中它们有可能就消失了（曲霉菌病、嗜酸性粒细胞性肺炎、闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎及胸内子宫内膜异位症等感染、炎症、出血等导致的 GGN ）；而有的可能长期随访都没有变化（局灶性间质纤维化）；前两者并不会对您造成什么危害，只有少部分磨玻璃结节（ GGN ）会变坏，它会从不典型腺瘤样增生（ AAH ）不断进化，变成原位癌（ AIS ），微浸润腺（ MIA ），甚至浸润性腺癌（ IAC ），从而危害到您的身心健康。 那么，如果您发现了磨玻璃结节（ GGN ）怎么办？建议您找一位有经验的专科医生帮您把把关，看它到底是好是坏，还是让人捉摸不透的淘气鬼。如果根据 CT 图像特征还暂时没办法下定论，就要定期随访观察。说不定，三个月后它就已经消失得无影无踪了，也可能根本没变化，如果是这两种情况，那就不用担心啦，这都是好的表现；但如果磨玻璃结节（ GGN ）有变大的迹象，或同时有一些不好的表现，就要重视起来了，因为它会慢慢从不典型腺瘤样增生（ AAH ），部分变为原位癌（ AIS ）,甚至变为微浸润腺（ MIA ），这个时候就要考虑消融或者手术切除了。那具体磨玻璃结节（ GGN ）是怎么一步步地变坏的，且看下集分解： 肺磨玻璃结节是个淘气鬼系列之二：令人比较放心的 不典型腺瘤样增生（ AAH ）。 参考文献： 1 、 MACMAHON H ， NAIDICH D P ， GOO J M ， et al.Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules DeteCTed on CT Images:From the Fleischner Society2017[J].Radiology ， 2017 ， 284(1): 228-243. 2 、 ETTINGER D S ， WOOD D E ， AISNER D L ， et al.Non-smal Cel Lung Cancer ， Version 5.2017 ， NCCN Clinical PraCTice Guidelines in Oncology[J].J Natl Compr Canc Netw ， 2017 ， 15(4):504-535. 3 、 Travis WD, Brambilla E, Burke AP, et al. IntroduCTion to The 2015 World Organization Classification of Tumors of the Lung, Pleural, Thymus, and Heart. J Thorac Oncol 2015;10:1240-1242. 4 、中华医学会呼吸病学分会肺癌学组，中国肺癌防治联盟专家组 . 肺结节诊治中国专家共识 :2018 年版 [J]. 中华结核和呼吸杂志， 2018 ， 41(10):763-771. @
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文章 微波消融术“烫死”高危肺结节，可极大降低手术风险
导语：75 岁的李大妈上月CT检查出高危肺结节，一直揣着这么个“定时炸弹”总不太放心的张大爷，最后在专业医生的检查评估后，选择接受了肺结节的微波消融术。 75 岁的李大妈上月 CT 检查出右肺下叶背段的一个磨玻璃结节，结节中有实性成分，被诊断为高危肺结节。由于病灶直径较小，外科医生建议 3 个月后随访复查。一直揣着这么个 “ 定时炸弹 ” 总不太放心的张大爷，最后在专业医生的检查评估后，选择接受了肺结节的微波消融术。手术过程并不复杂，在 CT 定位到病灶、并进行肺穿刺活检明确病理性质，医生使用一根极细的消融针穿入组织， 30 分钟左右即完成了治疗，仅仅在胸壁上留下一个小小的针眼。术后复查 CT 发现，原病灶已丧失血液供应，达到完全消融。多数身体状况良好的病人在门诊即可完成手术，当天即可回家休养。 据国家流行病学统计，最常见恶性肿瘤中，肺癌在我国发病率、死亡率均居恶性肿瘤第一位。其中，早期肺癌多表现为肺结节，目前主要通过传统开胸手术或者胸腔镜手术对病变的肺叶或肺段进行切除。此前已经在肝癌、肾癌等应用多年的微波消融术，如今已入选早期肺癌的标准治疗方案，如美国国立综合癌症网络 (NCCN) 指南和国内的多项治疗指南都支持微波消融术可作为 IA 期肺癌治疗选择，开始在全国推广应用于高危肺结节治疗，其精准、微创的优势有望为更多患者减小创伤、降低手术风险。 传统疗法中即使是微创胸腔镜手术，尤其对老年人、心肺功能较差患者都会造成一定损伤，甚至会带来一定的后遗症。而微波消融术则相当于将一根带有 “ 迷你微波炉 ” 的微波针穿刺至肿瘤中心区域，由它释放的微波磁场可以使周围的分子高速旋转运动并摩擦升温，当温度升高到 60 ℃ 以上时，肿瘤细胞的蛋白质变性，从而使细胞凝固、脱水坏死，从而达到 “ 烧死 ” 肿瘤的目的，其周围正常组织也极少或不受损伤。此疗法主要适用于原位肺腺癌或微浸润肺腺癌患者、肺结节胸腔镜术后发现新的高危肺结节，双肺多发高危结节，全身情况无法耐受手术的肺癌患者、肺癌瘤体生长位置较差无法手术的病例，以及晚期肺癌的姑息治疗等方面。 如果说 B 超、 CT 或 MRI 是医生的 “ 眼睛 ” ，微波消融针可以说就是医生的一支精准 “ 武器 ” ，其 “ 微创中的微创 ” 的特点，相较过去的传统治疗 “ 眉毛胡子一把抓 ” ，更能够大大减少盲目打击产生的损伤，减轻患者痛苦。值得注意的是，任何一种治疗方案都有其适应症与禁忌症，专家建议，患者还是应该经过详细的检查，并在医生的指导下选择最为恰当的治疗手段。
李康安
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文章 肺磨玻璃结节是个淘气鬼（三）：令人纠结的原位腺癌（AI
导语：肺磨玻璃结节就像个淘气鬼，一经出现，搞得我们心神不宁、疲惫不堪，那么我们应该怎么样认识它，又该怎么对待它呢。下面的几篇科普短文可能对大家有所帮助，如果您有什么想法或疑问，请及时跟我们联系咨询。 前面我们讲过，通常肺腺癌的发展过程是：不典型腺瘤样增生（AAH）-原位腺癌（AIS）-微浸润腺癌（MIA）-浸润性腺癌（IAC）。 今天我们要讲的原位腺癌（AIS），就是由不典型腺瘤样增生（AAH）进一步发展而来的。AIS 是很早期的肺癌，它可能没有明显的症状，常常是在体检的时候，无意间发现的。 在 CT 图像上原位腺癌（AIS）大多数还是表现为纯磨玻璃结节，只是变大了一些（一般大于 5mm），密度增高了一些，而且往往可以看到肿瘤微血管，这是肿瘤得到血管营养供应的标志，因此原位腺癌（AIS）的增长速度也较不典型增生（AAH）大大提高。 影像学专家在薄层 CT 的帮助下下对原位腺癌（AIS）进行了仔细的研究，发现与微浸润腺癌（MIA）、浸润性腺癌（IAC）相比，它的直径一般较小，边界规则，未见伴有中断或不规则扩大的支气管透亮影，胸膜牵拉较少（图 1）。PET/CT 对原位腺癌（AIS）的敏感性还不够理想，在原位腺癌（AIS）的诊断方面优势不大。 原位腺癌（AIS）的直径一般≤3cm，在显微镜下，瘤细胞局限于正常肺泡结构内，并且完全沿肺泡壁生长，尚未突破基底膜及其下方的间质、血管（见图 1），更没有发生浸润或远处转移。所以原位腺癌（AIS）和我们上一集提到的不典型腺瘤样增生（AAH）一起又被称为浸润前病变。 原位腺癌是最早期的肿瘤，我们又称它“0 期癌”，它不侵犯周围组织，更不可能播散到全身各处。而且原位癌早期的根治率很高，术后的 5 年生存率达到了 100%，并且术后也不会有严重的并发症，对生活质量影响不大，也不影响寿命。所以说原位腺癌不是真正意义上的“癌”，它是一个可以治愈的疾病。 如果首次发现并且怀疑是原位腺癌，应该进行定期随访，一般推荐在结节首次发现后的 3 个月内进行薄层 CT 复查。目前医生们对原位腺癌（AIS）的处理意见还不一致，有的医生主张发现了就要早期干预，但也有很多医生主张可以继续随访。而许多病人一旦被告知自己的磨玻璃结节可能是原位癌，就陷入长期纠结和焦虑中，吃不下饭，睡不好觉，到底要不要切除呢？ 虽然原位腺癌听起来很可怕，但它并不会对我们的健康造成多大的威胁，它既不会转移，破坏您的大脑骨骼等重要部位，也不会疯狂生长，与您抢夺营养物质。通常情况下，它只是静静悄悄的缓慢生长着，也可能会长时间变化不大。所以如果发现磨玻璃结节一定要找一位有经验的专家医生帮您把把关，如果确实是原位腺癌（AIS），就不需要太担心。 但是如果原位腺癌（AIS）在您体内潜伏好多年没有被发现（没有薄层 CT 定期体检），或者发现了但没有引起重视，没有遵照专家的建议定期随访观察，一不小心其中一部分也会进展成较危险的微浸润腺癌（MIA），甚至浸润性腺癌（IAC）！至于原位腺癌（AIS）是如何进展，变成微浸润腺癌（MIA）又将出现什么危险，请继续阅读肺磨玻璃结节是个淘气鬼（四）：需要高度提高警惕的微浸润腺癌（MIA）。
李康安
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文章 发现肺磨玻璃结节怎么办（一）：医生告诉我得了肺磨玻璃结节应该遵循什么样的治疗原则
导语：由于大家对肺癌的担忧，很多人发现肺部磨玻璃结节时往往很恐慌，是着急马上手术拿掉，还是不管不顾，这两种态度都不可取。那么到底应该怎么办呢? 阅读下列科普文章可能对您有所帮助，如果您有什么问题或疑惑，请及时跟我们联系。 在磨玻璃结节是淘气鬼系列里，我们相信诸位病友对磨玻璃结节有了比较清晰的认识。但是由于大家对肺癌的担忧，也使人们往往是“见癌就慌，见磨就恐”，医者往往是“见磨就切，见磨就动”。其实这两个极端都不太可取。只有当原位癌上升到微浸润癌（MIA）的时候，才会出现较快的发展阶段，这时我们就不能再留，不能再等了。 2011 年美国肺癌研究学会（IASLC）；美国胸科学会(ATS )；欧洲呼吸学会(ERS )联合主持制定了新版的肺腺癌分类，结合肺磨玻璃结节的病理学和影像学特点，使影像学的诊断尽量向腺癌的组织分类靠拢，制定一个对病人治疗、预测及预后更有意义的病理分型，这样通过影像学的判断就可以较准确的评估结节的病理类型，减少细胞学和小标本活检不能对肺腺癌进行组织分类的情况，从而知道下一步应该如何应对。 在 CT 观察到的磨玻璃影和实体结节分别对应了病理观察到的伏壁样和浸润性生长模式，分别对其进行测量和记录，使诊断更精细化。我们可以根据影像－病理学方法预测腺癌的组织学亚型、预后及改善术前评估，有利于干预时机及手术方式的选择。既往肺腺癌的分类一直以光镜为基础，往往不能真正反映肺腺癌的组织发生及分化，薄层高分辨率螺旋 CT 等技术的综合应用为推断腺癌组织学分类提供了影像学基础。 肺腺癌的新分类中，明确了磨玻璃结节是从不典型腺瘤样增生（AAH）不断进化，变成原位癌（AIS），微浸润腺癌（MIA），甚至最后发展成浸润性腺癌（IAC），向淋巴结或全身扩散，从而威胁我们的生命。 首先希望大家明白在合适的时机选择观察或手术治疗的重要性，因为过早或者过晚的手术干预对患者的生活和预后都是不利的。过早的手术介入与随访择期手术相比并不能显著改善患者的总体生存率，但却可能导致患者过早的承受手术的风险、术后疼痛及肺功能下降等可能发生的并发症，从而影响患者的生活质量；而过晚的手术治疗，会导致病情进展，随着肺腺癌病理分期的进展，预后会急剧下降。除了胸腔镜微创手术治疗以外，临床上目前还有消融治疗和立体放射治疗等创伤更小的治疗方式，在早期肺腺癌的治疗临床研究中也取得了与胸腔镜手术类似的治疗效果，但手术创伤、肺功能的损伤和其他手术并发症要小很多。 本科普系列则将对恰当的手术干预时机和手术方式进行介绍，对于疑似非典型腺瘤样增生、原位癌、微浸润腺癌、浸润性腺癌及多原发肺癌的处理原则分别叙述。敬请关注下集，发现肺磨玻璃结节怎么办（二）：专家医生判断我的肺磨玻璃结节是不典型腺瘤样增生（AAH），我该怎么办？ 参考文献： MACMAHON H，NAIDICH D P，GOO J M，et al.Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017[J].Radiology，2017，284(1 ): 228-243. Travis WD, Brambilla, E, Noguchi M, et al. International Association for the Study of Lung Cancer/American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Classification of Lung Adenocarcinoma. J Thorac Oncol, 2011, 6(2 ): 244-285. doi: 10.1513/ pats.201107-042ST ETTINGER D S，WOOD D E，AISNER D L，et al.Non-smal Cel Lung Cancer，Version 5.2017，NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology[J].J Natl Compr Canc Netw，2017，15(4 ): 504-535. Travis WD, Brambilla E, Burke AP, et al. Introduction to The 2015 World Organization Classification of Tumors of the Lung, Pleural, Thymus, and Heart. J Thorac Oncol 2015;10: 1240-1242. 中华医学会呼吸病学分会肺癌学组，中国肺癌防治联盟专家组.肺结节诊治中国专家共识: 2018 年版[J].中华结核和呼吸杂志， 2018，41(10 ): 763-771. 上海市肺科医院磨玻璃结节早期肺腺癌的诊疗共识(第一版) 中国肺癌杂志 2018 年第 3 期
李康安
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文章 肺磨玻璃结节是个淘气鬼（六）：肺有结节，心有千结-多发磨玻璃结节
导语：肺磨玻璃结节就像个淘气鬼，一经出现，搞得我们心神不宁、疲惫不堪，那么我们应该怎么样认识它，又该怎么对待它呢。下面的几篇科普短文可能对大家有所帮助，如果您有什么困惑或疑问，请及时跟我们联系咨询。 通过前面几篇短文，相信大家已经了解了肿瘤类磨玻璃结节的不同阶段，知道了磨玻璃结节是从不典型腺瘤样增生（AAH）不断进化，变成原位癌（AIS），微浸润腺癌（MIA），甚至最后发展成浸润性腺癌（IAC），向淋巴结或全身扩散，从而威胁我们的生命。 在临床上，还有一个常见的问题困扰着大家，那就是多发磨玻璃结节。常常有病友拎着一大袋子胶片来门诊找我：“李主任，请帮我数一数我的磨玻璃结节到底有几个？有的医生说10个，有的说12个，我想知道到底有几个。” 其实影响肺结节个数差异的有多种因素，比如CT扫描的层厚和层间距对磨玻璃结节显示能力有明显的影响，多年之前由于CT机器功能的限制，多数医院扫描病人时用5mm层厚，甚至10mm层厚，那么好多10mm以下的结节就显示不清楚或被漏掉了。这就像用筛子选钻石一样，网眼直径为5mm时，2-4mm的微小钻石就漏过了。当然包括CT图像的重建矩阵也对磨玻璃结节的显示有影响，比如常规重建矩阵是512X512，如果重建矩阵是1024X1024显示就清晰了很多。这几年AI的应用，也检出了很多小于5mm的肺结节，当然包括许多假阳性结节，给人平添了许多烦恼。另外，多数医院胶片照相也是用5mm以上层厚，并且会间隔拍照，这样许多小的磨玻璃结节就会拍不进胶片。现在，我相信大家都知道了要想找我们帮您诊断小的磨玻璃结节，一定要做1mm以下的薄层CT，并且要带来电子图像（可以去做CT的医院拷贝光盘或者带云影像），这样我们才可以在电脑上帮您放大测量分辨细节，进行定性和定量诊断（图1）。 图1： MPR重建左肺同时发现两个高危混合磨玻璃结节，都与斜裂胸膜关系密切。 据相关研究报道:通过低剂量CT（LDCT）进行肺癌筛查，肺结节在人群中的总检出率达 26%-31%，而肺癌的检出率为 0.4%-1.5%; 其中，通过LDCT筛查出来的肺结节中有超过20%是多发性肺结节。我们认为更重要的不是找到多少磨玻璃结节，而是要判断哪些是对生命有影响、需要及时处理的结节。肺磨玻璃结节的准确判断对治疗有很大影响，同侧不同肺叶或双侧的多发性肺磨玻璃结节在治疗上有很大的不同。 不管是单发还是多发磨玻璃结节，由于对肺癌的担忧，很多人发现肺部磨玻璃结节时往往很恐慌，是着急马上手术拿掉，还是不管不顾，这两种态度都不可取。理性对待磨玻璃结节，多一点了解，少一点焦虑，才能做出对自己有利的选择。那么我们到底应该怎么做，才能既不掉以轻心又不过度治疗呢？请看下一系列科普短文；发现肺磨玻璃结节怎么办（一）：医生告诉我得了肺磨玻璃结节，应该遵循什么样的治疗原则。
李康安
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文章 肺磨玻璃结节是个淘气鬼（五）：比较难对付的浸润性腺癌(IAC)
我们心神不宁、疲惫不堪，那么我们应该怎么样认识它，又该怎么对待它呢。下面的几篇科普短文可能对大家有所帮助，如果您有什么困惑或疑问，请及时跟我们联系咨询。 微浸润腺癌(MIA)进一步发展就会变成浸润性腺癌（IAC），相信大家还记得上篇文章介绍的微浸润腺癌(MIA)内部可以出现实性成分，但是实性成分还比较小。浸润性腺癌（IAC）相比微浸润腺癌(MIA)恶性程度更高，实性部分直径>5mm，或者实性面积占比总面积大于25%，提示有浸润发展的趋势。在极少的情况下，浸润性腺癌（IAC）也会表现为纯磨玻璃结节（pGGN），但密度偏高，且多数结节直径大于15mm，其内可见支气管透亮影。当然浸润性腺癌（IAC）也可以不表现为磨玻璃结节，而表现为非钙化的实性结节，直径大于8mm或体积大于300mm3（图1） 图1.肺浸润性腺癌（IAC）薄层CT为大部分为实性的混合磨玻璃结节 近几年关于肺腺癌的研究发现从不典型腺瘤样增生（AAH）、原位腺癌（AIS）、微浸润腺癌（MIA）一直到浸润性腺癌（IAC）是一个自然发展过程，各个阶段的病理改变各不相同。当病变逐渐进展成为微浸润腺癌（MIA）时，肿瘤细胞浸润可致混合性磨玻璃结节（mGGN），实性部分形成。随着病变进一步进展为浸润性腺癌（IAC）时，病灶内的肿瘤细胞浸润明显增加（图2），在影像上多表现为实性成分增多。此时病灶已经明显侵袭周围的血管和淋巴系统，已经具有向淋巴系统和全身各器官转移的能力，主要的转移部位有肺门纵隔淋巴结和脑、肾上腺、骨骼等部位。 图2 贴壁为主和腺泡生长为主的浸润性腺癌（IAC）光镜组织切片图 目前薄层CT检查被认为是观察浸润性腺癌（IAC）的最主要的影像方法。通过CT观察结节类型，病灶边缘是否有分叶毛刺、临近胸膜是否受到牵拉，内部血管及支气管的改变、血管集束征等（图3），可以对浸润性腺癌（IAC）进行定性研究。研究表明浸润性腺癌（IAC）较浸润前阶段及微浸润腺癌（MIA）阶段时更常出现分叶状或毛刺状的边缘。如前所述，浸润性腺癌（IAC）常表现为混合性磨玻璃结节（mGGN），而原位癌（AIS）通常以纯磨玻璃结节（pGGN）的形式出现。随着肿瘤细胞的浸润性生长，收缩牵拉邻近脏层胸膜还可出现胸膜牵拉。浸润性腺癌（IAC）内部血管扭曲或僵硬，或者出现更复杂的血管系统，在CT上表现为血管集束征。薄层CT能够更好地显示病灶内的支气管影，表现为支气管走行扭曲、僵硬，支气管管腔扩张。病灶内如果出现直径<5mm的小透亮区，则称为空泡征。 但是，影像上所观察到的形态学特征通常存在一定的主观性，仅使用形态学特征很难完整浸润性腺癌（IAC）的浸润性。因此需要专业影像科医师使用CT定量参数（如直径、体积、质量、CT值、实性成分直径、实性成分比率(CTR)、结节的生长速率等）进行更加客观的诊断。 为了达到最大程度保护生命的原则，磨玻璃结节一旦有向浸润性腺癌（IAC）发展的趋势，在权衡手术风险后，都应该积极手术治疗。对于年老体弱等不适合手术的病人，或者没有淋巴结或全身转移的病人，也可以选择消融等创伤更小的治疗方式。手术及消融治疗后都需要放疗、化疗或（和）靶向免疫治疗。 通过前面5篇科普短文相信大家对磨玻璃结节有了比较清晰的认识，但是临床上还有一个问题不能忽视，那就是许多人被发现有多个肺磨玻璃结节，并且每个结节可能处于不同的性质或阶段，至于为什么会发生多个肺结节，又将出现什么危险，请继续阅读肺磨玻璃结节是个淘气鬼（六）：肺有结节，心有千结-多发磨玻璃结节。
李康安
主任医师
上海市第一人民医院
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文章 肺磨玻璃结节是个淘气鬼系列（四）：需要高度提高警惕的微浸润腺癌（MIA）
导语：肺磨玻璃结节就像个淘气鬼，一经出现，搞得我们心神不宁、疲惫不堪，那么我们应该怎么样认识它，又该怎么对待它呢。下面的几篇科普短文可能对大家有所帮助，如果您有什么想法或疑问，请及时跟我们联系咨询。 前面我们讲过，通常肺癌的发展过程是：不典型腺瘤样增生（AAH）-原位腺癌（AIS）-微浸润腺癌（MIA）-浸润性腺癌（IAC）。 这次的主角微浸润腺癌（MIA），就是由原位腺癌（AIS）进展而来,而不典型腺瘤样增生（AAH）和原位腺癌（AIS）被称为浸润前病变，顾名思义就是不会引起任何的侵犯和转移，大多可以安心随访。原位腺癌（AIS）进一步发展，部分肿瘤细胞就会进一步生长，突破肺泡上皮细胞的基底膜，就变成了微浸润腺癌（MIA）。微浸润腺癌（MIA）的典型CT表现为纯磨玻璃上出现了实性成分，即混合性磨玻璃结节（mGGN）（图1）。正所谓影像科医生们常说的：不怕纯磨玻璃，不怕纯实性结节，就怕混合性磨玻璃结节。从微浸润腺癌（MIA）开始就是腺癌的完全体，具备了肿瘤的完整结构，但间质浸润小于5mm，这时肿瘤的生长速度明显加速。相关的权威临床研究已经证实，无论是原位腺癌（AIS）还是微浸润腺癌（MIA），都不会出现淋巴和血管侵犯，手术不需要淋巴结清扫，术后5年生存率均为100%，这听上去还是好消息，但现在已经留给大家可以安心观察随访的时间可是已经大大减少了。 图1.微浸润腺癌（MIA）薄层CT通常表现为部分实性磨玻璃结节 按照2011年国际肺癌研究学会(LASLC)、美国胸科协会(ATS)和欧洲呼吸学会(ERS)公布的肺腺癌国际多学科分类标准:在病理学方面，微浸润腺癌（MIA）表现为直径≤3cm的局限性腺癌病灶，向周围间质最大浸润范围≤5mm，无血管、淋巴管、肺泡腔及胸膜侵犯。与原位腺癌（AIS）不同之处在于其有能够浸润周围组织的能力，这也是其名称的由来之处。目前的科学研究认为微浸润腺癌（MIA）是原位腺癌（AIS）向浸润性腺癌（IAC）进展的中间阶段，在这一阶段，肿瘤细胞从贴壁生长模式向浸润性生长模式演变，从完全无侵袭能力转化、发展、获得了有限侵袭能力。 图2. 微浸润腺癌（MIA）病理组织切片光镜观察，中央为染色深者为实性成分 微浸润腺癌（MIA）的CT图像多数表现为混合型磨玻璃结节（mGGN），其病灶内既含有磨玻璃成分，也包括实性成分，磨玻璃成分和实性成分在病理学上分别对应了伏壁型生长与浸润型生长模式。大样本随访统计数据发现，与原位腺癌（AIS）相比，微浸润腺癌（MIA）大小增加至少2mm，密度也更高，而且病灶内有高密度的白色小点片影出现；CT增强有强化，肿瘤血管会增粗。再往后期，边缘可能出现分叶、毛刺或胸膜牵拉征，内部也有可能表现出空泡征、支气管扩张征等，这些都是微浸润腺癌（MIA）与原位腺癌（AIS）不同的地方。随着肺腺癌恶性程度的增高，病变直径增大，密度增加，病灶边缘不光滑，分叶征和毛刺征出现的概率也相应增加。 尽管微浸润腺癌（MIA）在原位腺癌（AIS）的基础上更进展了，但是目前阶段它的破坏力也还非常有限。近年来的许多研究均表明，外科手术切除或彻底消融后微浸润腺癌（MIA）的5年无复发生存率和5年生存率均接近100%，与原位腺癌（AIS）几无区别。这就意味着，规范的外科手术或消融手术对微浸润腺癌（MIA）可以达到近乎完全根治的效果。总之，微浸润腺癌（MIA）虽然可以小范围浸润侵犯局部肺组织，但仍不具有经血液、淋巴系统转移的能力。与原位腺癌（AIS）一样，早发现、早治疗完全可以获得近乎根治的效果，术后也不必行辅助化、放疗。但这时是比较迫切需要治疗的窗口期了，如果此时没有及时发现或再不治疗，微浸润腺癌（MIA）就会较快发展为浸润腺癌（IAC），术后5年生存率就会急剧下降。至于微浸润腺癌（MIA）如何进展为浸润性腺癌（IAC），又将出现什么危险，请继续阅读肺磨玻璃结节是个淘气鬼（五）：比较难对付的浸润性腺癌（IAC）。 参考文献： 1、MACMAHON H，NAIDICH D P，GOO J M，et al.Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules DeteCTed on CT Images:From the Fleischner Society 2017[J].Radiology，2017，284(1): 228-243. 2、ETTINGER D S，WOOD D E，AISNER D L，et al.Non-smal Cel Lung Cancer，Version 5.2017，NCCN Clinical PraCTice Guidelines in Oncology[J].J Natl Compr Canc Netw，2017，15(4):504-535. 3、Travis WD, Brambilla E, Burke AP, et al. IntroduCTion to The 2015 World Organization Classification of Tumors of the Lung, Pleural, Thymus, and Heart. J Thorac Oncol 2015;10:1240-1242. 4、中华医学会呼吸病学分会肺癌学组，中国肺癌防治联盟专家组.肺结节诊治中国专家共识:2018年版[J].中华结核和呼吸杂志， 2018，41(10):763-771.
李康安
主任医师
上海市第一人民医院
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文章 医生判断我的肺磨玻璃结节是不典型腺瘤样增生(AAH)，我该怎么办？
导语：由于大家对肺癌的担忧，很多人发现肺部磨玻璃结节时往往很恐慌，是着急马上手术拿掉，还是不管不顾，这两种态度都不可取。那么到底应该怎么办呢? 阅读下列科普文章可能对您有所帮助，如果您有什么问题或疑惑，请及时跟我们联系。 在前面“令人比较放心的不典型腺瘤样增生（AAH）”这篇科普文中，我们总结过非典型腺瘤样增生（AAH）典型影像学表现主要包括以下几点： 病灶呈磨玻璃影，无实性成分。 病灶大小多在 0.5cm 以下，个别达到 1cm。 病灶密度均较低，CT 值小于-700HU。 病灶无恶性征象。 病灶通过长期随访不变。（大小、形态和密度；同种机型、扫描方式、重建方式） 非典型腺瘤样增生（AAH）可不干预，并按照医生的安排做定期的随访。以下是针对不同大小的非典型腺瘤样增生（AAH）采取的不同治疗方案： ＜5 mm 孤立性纯磨玻璃结节：建议每年复查 1 次 CT。 ≥5 mm 孤立性纯磨玻璃结节：建议 3-6 个月复查 CT，确定病灶是否还存在，如果病灶不变，需每年复查 CT，满 5 年。 总体来说，非典型腺瘤样增生（AAH）本身是良性的，但在极少情况下，会因体内微环境或其他不良因素的影响，变成原位腺癌（AIS），那么如果被诊断为原位腺癌（AIS）了该怎么办呢？敬请关注下集，发现肺磨玻璃结节怎么办（二）：专家医生判断我的肺磨玻璃结节是原位腺癌（AIS），我该怎么办？
李康安
主任医师
上海市第一人民医院
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