基于证据的辩论：急性髓性白血病是否需要维持治疗？

发表人：

李军

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正方观点：AML需要维持治疗

在部分血液系统恶性肿瘤中（如急性淋巴细胞白血病和急性早幼粒细胞白血病），维持治疗是标准治疗方案的组成部分。但在急性髓系白血病中，除急性早幼粒细胞白血病外，由于缺乏可安全用于缓解期患者的相对无毒和方便的策略，维持治疗方案在临床试验之外并不常用。

早期的维持研究中使用标准化疗药物或低剂量阿糖胞苷(LDAC)，但常因毒性作用或疗效不足而放弃。尽管这些研究改善了无复发生存期，却无法改善总生存期，部分原因是与传统细胞毒性药物相关的显著毒性。

其他药物（如IL2）也被评估其募集宿主免疫系统以改善预后的潜力，但由于其耐受性较差而未成功。在一项随机研究中，盐酸组胺（histamine dihydrochloride）联合低剂量IL-2可改善无白血病生存期（风险比[HR]0.71[95%CI 0.54-0.92]；p = 0.01），从而在欧洲获批。

后续随着低甲基化药物、地西他滨和阿扎胞苷的引入及其对髓系肿瘤的明显活性，临床试验评估了其在急性髓系白血病患者维持治疗中的潜在作用。例如，在一项地西他滨对比常规治疗（LDAC、继续化疗或支持治疗）的小型(n = 50)随机2期研究中，虽然患者数量有限无法证实总生存期方面优势，但能够证实MRD持续阳性与复发风险增加和总生存结局较差显著相关。

在HOVON组的一项随机研究中，116例老年急性髓系白血病患者（年龄≥60岁）在初始标准细胞毒化疗后达到CR后，接受阿扎胞苷治疗1年或不接受进一步治疗。阿扎胞苷治疗可改善无病生存率（12个月时阿扎胞苷组为64%，对照组为42%；p = 0.04），但治疗组之间的总生存率无显著差异（12个月时阿扎胞苷组为84%，对照组为70%；p = 0.69）。

总的来说，各种复杂因素导致急性髓系白血病维持治疗策略的成功率有限，包括缺乏可用于维持的有效且相对无毒的药物，以及需要大量达到完全缓解、不适合移植的患者人群愿意接受进一步的长期治疗，也包括难以维持患者参与此类试验。

在QUAZAR AML-001研究中，472例年龄≥55岁、接受标准阿糖胞苷加蒽环类药物诱导伴/不伴巩固治疗、首次缓解时不适合allo-HSCT的新发或继发性急性髓系白血病患者，随机分配接受CC-486（阿扎胞苷口服制剂）或安慰剂，每月2周。与安慰剂组相比，接受CC-486维持治疗的患者的总生存期显著改善（中位总生存期24.7个月 vs 14.8个月；p < 0.001）。 CC-486的副作用包括骨髓抑制和恶心，但健康相关生活质量评估评分相当。这项试验促使CC-486在美国获批，成为第一种获批用于AML维持治疗的药物。

急性髓系白血病维持治疗的其他在研药物包括FLT3激酶抑制剂米哚妥林和索拉非尼，后者在移植后FLT3突变的急性髓系白血病患者中可改善预后。

随着多种口服给药和有效分子靶向药物的开发，维持治疗在急性髓系白血病中的作用可能会进一步发展。而在这种情况下，监测MRD并证明其根除，将为早期缓解评估提供替代标志物，从而有助于避免阻碍药物开发的问题之一---评估疗效需要长期随访。

当然了，随着急性髓系白血病一线治疗疗效的提高，从而有望使几乎所有患者达到MRD阴性缓解，那时维持治疗的影响将开始减弱，正如急性早幼粒细胞白血病中那样