宫颈癌——从预防到治疗（三）
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庞艳华
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今天一起来看看宫颈癌如何预防。
宫颈癌可以预防吗？
可以。靠自己来预防，那么提高免疫力就是重中之重。还有一种就是的宫颈癌疫苗，其实准确的说法应该是HPV疫苗。
到底什么是免疫力？其实免疫力就是一种人体抵抗疾病的能力，换句话说就是识别和排除异己的这种生理反应，每个人都有这种能力。
发生宫颈癌有两个条件：第一是持续感染（持续两年以上），第二必须是高危型的。如果免疫力够高，那么HPV就会被早早处理掉。
可以说免疫力像人体内的一个扫地机器人，像细菌、病毒、异物等“垃圾”，免疫力发现后会主动“清理掉”。
像一些年轻女性甚至还没有感觉到自己感染了HPV病毒，免疫力就已经把它扔进垃圾桶了。而有些老年人可能免疫力比较低下，反应比较慢，清病毒的时间就比较长，清的几率也会相应较低。
如何提高免疫力？
提高免疫力要注意四个方面：
1、饮食平衡：蔬菜、水果、鱼肉、奶制品要均衡摄入。
2、适当运动：根据自身的身体情况选择适当的运动方式，比如游泳、跑步等等，运动到微微出汗即可。
3、不能熬夜：经常熬夜往往会影响免疫力。
4、心情愉悦：时常保持良好的心情，长期的不良情绪也会影响免疫力。
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梅毒是什么 梅毒是一种由梅毒螺旋体感染引起的慢性全身性传染病，中医又叫做“杨梅疮”。本病的特点是早期多先在生殖器部位发生疳疮，然后全身皮肤、黏膜出现形体各异的杨梅疮；晚期形成杨梅结毒，常侵犯骨骼、内脏、神经引起严重后果。梅毒螺旋体在体外不易生存，煮沸、干燥、肥皂水及一般消毒剂如酒精等很容易将其杀死。 梅毒的传染源及传播途径 梅毒的传染源是梅毒患者，传染途径主要是： 1、性接触，未经治疗的梅毒患者在感染后 1 年内最具有传染性； 2、血液传播，患者血清具有传染性，通过输血及共用针头可传播； 3、母婴传播； 4、少数可通过接吻、哺乳、剃刀、餐具烟嘴等传染。 梅毒的临床表现 1、一期梅毒 一期梅毒的主要症状包括硬下疳和梅毒性横痃。硬下疳通常在感染梅毒螺旋体后 2-4 周后出现，数目通常为 1 个，稀有多发者。硬下疳初为无自觉症状的小红斑，以后变为隆起的硬结，最后破溃、糜烂，形成溃疡。梅毒性横痃又称“无痛横痃”，在距离下疳最近处的淋巴结肿大，质硬，不粘连、不破溃，无痛，可持续数月。 2、二期梅毒 二期梅毒约在硬下疳出现 6-8 周后发病。此时梅毒螺旋体经血循环播散至全身，传染性强。主要前驱症状包括头痛、低热、全身不适、关节酸痛、食欲不振等。其他症状包括二期梅毒疹、扁平湿疣、二期黏膜损害、梅毒性脱发（虫噬样脱发）、骨与关节损害、梅毒性淋巴结肿大。 3、三期梅毒 三期梅毒一般发生在感染后的 3-4 年，可侵犯心血管及中枢神经系统等重要器官，危害甚大；梅毒血清阳性率低，甚至转阴，传染性较小。 4、潜伏梅毒 梅毒感染后，可无临床症状或症状消失，梅毒血清反应阳性，称为潜伏梅毒。一旦机体抵抗力下降，可出现梅毒症状。 如何检测梅毒 梅毒主要可以通过梅毒血清试验和组织及体液中梅毒螺旋体的检测。确诊需到医院抽血进行血清学检测。 梅毒能治好吗？ 不同分期梅毒治愈率不同，一期梅毒硬下疳可以根治；二期梅毒经规范治疗后各症状可消失；三期梅毒经规范治疗，部分患者可痊愈，但出现其他系统损害者，治愈率较低。治愈后的梅毒患者梅毒抗体滴度可能转阴，但梅毒特异性抗体一旦产生，往往长期存在，可能终身阳性，但梅毒特异性抗体阳性并不代表梅毒没有治愈。 如何防治梅毒 避免多性伴，保持单一性伴侣，避免不安全性行为，正确使用安全套，同性性伴侣发生性行为时也要正确使用安全套，早发现早治疗，发生不安全性行为后及时医院就诊检测，如确诊后应与性伴侣一起治疗。孕妇应该在妊娠早期 3 个月内接受梅毒筛查，及时发现及治疗，避免母婴传播。 目前梅毒治疗方法主要为抗生素治疗，一旦确诊，应及早实施驱梅治疗，保证早发现早治疗，足量、足疗程治疗。确诊后应选择正规医疗机构遵医嘱治疗，不随意自行停药或更换药物，治疗后应按要求复查就接受随访
庞艳华
副主任医师
首都医科大学附属北京地坛医院
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文章 【专题精讲】HPV及子宫颈鳞状上皮低级别病变
01 人乳头瘤病毒（HPV） 上世纪七十年末Harald zur教授提出了，“持续性的HPV感染是宫颈癌发生的必要条件”，2008年Harald zur教授被授予了诺贝尔医学奖。 他也推动了宫颈癌发病研究模式的转变：传统肿瘤研究模式转变为以“HPV感染为中心”的新病因学的研究模式。 人乳头瘤病毒（HPV）感染是导致宫颈癌发生的元凶！ 如果HPV感染持续存在2年或以上，称为HPV持续感染。近年国内外临床研究中，一般将连续2次检测（间隔6个月）HPV阳性视为持续性感染 。 人乳头瘤病毒（HPV）的结构及特征 HPV属于乳头瘤病毒科乳头瘤病毒属，是一类无包膜的双链环状裸病毒，呈球形，成熟的病毒颗粒直径52-55nm。HPV感染是当前发病率最高的性传播疾病之一，可以引起外生殖器尖锐湿疣、CIN及宫颈癌等疾病。 HPV特点： 寄生，不能自我复制 人类为唯一自然宿主 高度的嗜上皮性 耐低温不耐高温 不进入血液 不损伤内脏 人乳头瘤病毒（HPV）与宫颈癌 目前已知HPV有200多种亚型，其中能引起生殖道病变的有40多种。根据HPV致癌性分为高危型HPV和低危型HPV。低危型多与良性疾病有关，如疣类疾病，高危型是引起CIN和子宫颈癌的主要致病病毒。 低危型（如6、11、40、42、43、44、53、54、61、72、81） 高危型（如16、18、31、33、35、39、45、51、52、55、56、58、59、66、67、68、73、82） 70%的宫颈癌与HPV16、18感染是密切相关的，其中HPV16是最强的致癌病毒型别，50%宫颈癌与HPV16感染有关，HPV18导致25%-30%的子宫颈癌，其他10多种高危型约导致20%-25%宫颈癌，如HPV33，31，52，58在中国是比较常见的。 2018年发布的ICO中国HPV和相关疾病报告显示： HPV16和HPV18分型在宫颈癌中发病风险高，进展快。 HPV感染≠疾病 HPV感染自然史 Wright and Schiffman, New Engl. J. Med. 2003; 6;348(6):489-90 高危性HPV 感染是必要因素，但是大多数人不会进展到宫颈癌。 194个国家首次承诺在全球消除宫颈癌 2020年11月17日，世界卫生组织发布了《加速消除宫颈癌全球战略》，这标志着全球首次承诺消除一种癌症。 愿景：创造一个没有宫颈癌的世界 目标：所有国家宫颈癌的发病率低于4/10万女性 1. https://www.who.int/news-room/events/detail/2020/11/17/default-calendar/launch-of-the-global-strategy-to-accelerate-the-elimination-of-cervical-cancer 2..https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/336583/9789240014107-eng.pdf 如何预防子宫颈癌？ 一级预防（病因学预防） 健康教育 HPV预防性疫苗接种 二级预防（宫颈癌筛查） 对所有适龄妇女定期开展子宫颈癌筛查 对于已经接受HPV疫苗的女性，如果已到筛查年龄，仍需定期进行筛查 三级预防（康复治疗） 根据临床分期开展适宜的手术、放疗、化疗以及姑息疗法 真实世界研究：推行HPV疫苗免疫规划显著降低了宫颈病变发生率 ASCCP共识指南发展 2020年美国癌症协会普通风险人群的子宫颈癌筛查建议 严蓉蓉,袁江静,王玉东.2020年美国癌症协会普通风险人群的子宫颈癌筛查建议解读[J].中国实用妇科与产科杂志,2020,36(12):1177-1183. 02 子宫颈鳞状上皮低级别病变 子宫颈鳞状上皮内病变的命名及分级变化 建议组织病理学报告应包括CIN2或CIN3限定性词语，例如：HSIL（CIN2）、HSIL（CIN3）。 ——2019ASCCP基于风险的宫颈癌筛查结果异常和癌前病变的管理指南 沈丹华.解读第4版WHO(2014)女性生殖系统肿瘤分类中宫颈癌前期病变的命名及分级变化[J].诊断病理学杂志,2015,22(03):129-132. WHO Classification of Tumours of Female Reproduction Organs [M].4 th _ed Lyon:IARC Press,2014. Perkins RB. Gastle PE .et al.J Genit Tract Dis .2020:24(2):102_131. 刘爱军、第五版WHO女性生殖器官肿瘤分类解读，诊断病理学杂志 2021.28（1）：1—4. LSIL 子宫颈低级别鳞状上皮内病变（low-grade squamousintraepithelial lesions，LSIL）是HPV感染后子宫颈鳞状上皮内发生的一种形态学改变，组织学上呈鳞状上皮基底及副基底样细胞增生，细胞核极性轻度紊乱，有轻度异型性，局限于上皮下1/3层，p16染色阴性或在上皮内散在阳性，因其复发或进展为癌的相关风险低，不属于子宫颈癌前病变。 但WHO女性生殖器官肿瘤分类（2014）中指出，LSIL可具有上皮全层的组织细胞学异常，但缺乏贯穿上皮全层的核增大及核不典型性。如上皮下1/3细胞层中出现具有显著不典型的单个细胞或核分裂异常，也不应归为LSIL，因这些特征常与DNA不稳定及非整倍体相关，需诊断为高级别鳞状上皮内病变（high-grade squamous intraepithelial lesions，HSIL）。 宫颈活检诊断的LSIL 既往细胞学结果为ASC-US、LSIL的LSIL处理 阴道镜检查满意，子宫颈转化区为子宫颈转化区为Ⅰ型或Ⅱ型，不建议实施治疗，可密切观察，6—12个月后复查细胞学及HPV检测，任何一项检查异常，给予阴道镜检查，并按照相应组织学结果进行后续管理。若转化区Ⅲ型，则建议行子宫颈管搔刮。如子宫颈管取样阴性或LSIL，可密切观察；如子宫颈管取样发现HSIL或者未分级SIL，建议诊断性切除。 既往细胞学结果为ASC-H、HSIL的LSIL处理 首先建议复核所有的细胞学、组织学及阴道镜检查结果，若复核得出修正结果，则按新的结果进行规范化处理，若结果不变，建议行诊断性切除，以排除隐匿性HSIL。若阴道镜检查满意，且子宫颈管取样阴性，也可以选择6～12个月复查细胞学与HPV检测，若连续2次随访结果正常，转为常规筛查。如果随访发现任何检测结果异常，建议再次阴道镜检查，对于细胞学结果HSIL持续1年以上者，建议行诊断性切除。 当细胞学结果为ASC-H或HSIL，而组织学诊断LSIL时，细胞学异常也可能来自阴道病变。 子宫颈锥切术后诊断的LSIL处理 对于子宫颈锥切术后病理明确诊断的LSIL，由于已基本排除隐匿性HSIL，无论切缘是否干净，术后观察即可，建议术后6～12个月复查细胞学与HPV检测。LSIL治疗后的女性，需长期随访。 持续性LSIL处理 若随访过程发现，LSIL持续2年以上，需考虑持续性LSIL，继续随访或治疗均可。 但是对于阴道镜检查不满意的LSIL，如反复细胞学HSIL，或LEEP术后仍细胞学HSIL等，不能排除子宫颈管深部有病变者，可选择宫腔镜下子宫颈锥形切除术，镜下可明确子宫颈管病变的范围，并能够发现和切除子宫颈深部、内口及宫腔病变，精确切除病灶，可减少颈管深部SIL和浸润癌的漏诊。 陈静,刘木彪.子宫颈低级别鳞状上皮内病变的规范化处理及随访[J].中国实用妇科与产科杂志,2020,36(07):601-604. LSIL随访的目的 为了及时发现病情发展者或高级别病变漏诊者 建议12月重复细胞学和HPV联合检查 两次检查均阴性，转为常规筛查 任何一项检查异常行阴道镜检查，并按照组织病理学结果进行相应的管理 随访过程中病变发展或持续在2年者宜进行治疗 目前LSIL的治疗手段 随访 对于LSIL诊断的准确性有较高的要求 就诊可及性和便利性 患者心理转态、依从性 切除性治疗：LEEP、冷刀锥切等 疗效明确，在祛除病灶的同时，可获得较为完整的组织标本 增加产后不良妊娠结果风险的可能 消融性治疗：激光、冷冻等 仅适合宫颈外露部完全可见转化区 治疗原型为直接破坏病变区域的宫颈组织 药物治疗：外用干扰素、中药派特灵等 种类偏多，部分疗效不明确 没有HPV感染，就没有宫颈癌
庞艳华
副主任医师
首都医科大学附属北京地坛医院
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文章 每个女人都要打HPV疫苗吗？国产or进口怎么选？四价or九价？怎么打？一文解答
中国国家癌症中心2020年最新发布的数据显示，全国新发宫颈癌10.6万例，死亡4.77万例。在女性所有的癌症排名中，宫颈癌发病率已上升至第六位。HPV疫苗是目前唯一能“预防”癌症的疫苗。 01 关于HPV，你了解多少呢？ HPV 感染主要是通过性生活感染，但这并不意味着感染 HPV，就一定有不洁的性生活。生活中，HPV 病毒非常常见，HPV 也可以通过间接方式感染，例如接触感染者的衣物、洗漱用品等。HPV 感染通常会在 12 个月内缓解（1～2 年内检测可由阳转阴）。 02 HPV阳性就一定会得宫颈癌吗？ HPV全称Human Papillomavirus，（人类乳头状病毒）是一种常见病毒，主要通过性传播，有超过100种不同的类型，其中约40种可能影响生殖器及周边皮肤，如下图。 大部分有性生活的人，不限男女，会在生命中的某个时间感染HPV。多数的HPV感染并不会引起任何症状，也会自行痊愈，不会引起癌症。 03 HPV是怎样引发宫颈癌的？ 04 每个女人都要打HPV疫苗吗？ 答：HPV疫苗对没有性生活的女性的效果是最好的，2价、4价、9价三种疫苗已经引进到国内，接种后，可以减少90%宫颈癌发病率。不是所有的女性都能够用药，特别是9价疫苗，只适用于16-26岁之间的女性，2价疫苗适用于9-45岁之间的女性，超过45岁的女性，2价和4价的疫苗也不适用。 二价、四价、九价HPV疫苗有什么不同？如何选择？ 一看年龄！ 在什么年龄段内，就只能打该年龄段内的疫苗。建议尽早接种。 二看供应！ 在年龄符合的前提下，能打到什么就打什么，不要挑，不要等！ 三看需求！ 如果您当地各类HPV疫苗都供应充足，任您挑选，那么恭喜您！ HPV疫苗应该怎么打？已经接种过四价HPV疫苗了，还可以再接种九价吗？ 答：不论是几价疫苗，都需要打三针。 HPV疫苗的免疫程序，除了HPV 二价是推荐第0、1、6个月接种外，HPV四价和HPV九价都是第0、2、6个月接种。 研究表明，已全程接种过四价疫苗的女性，再接种九价疫苗是安全的，并且之前接种的四价疫苗不会干扰后续接种九价HPV疫苗的效果。 接种疫苗是否百分百安全？ 答：宫颈癌疫苗已上市10余年。大部分人只出现轻微的副反应，主要表现为局部皮肤红疹、肿胀、疼痛、淋巴结肿大或者发生过敏反应等，但近年来，再多个国家和地区，包括中国香港，都有报道严重不良反应，如躯体疼痛、感觉异常、记忆障碍甚至出现瘫痪和死亡等。 接种疫苗是否一劳永逸？ 答：很遗憾，并不是! 1）疫苗仅能覆盖几种亚型；HPV亚型的分布有地域差异。 2）是否完全起效？缺少评估疫苗效果的可靠指标。HPV疫苗滴度水平和保护能力是否相关？目前还没发现。 3）疫苗的预防保护作用能维持多久？对于这个问题，科学家和医生都没法给出一个准确的时间，但现有临床试验研究提示疫苗作用约能持续8年以上；但更准确的时间，目前尚不得知。 05 预防宫颈癌需要进行哪些筛查？ 宫颈涂片检查、数码阴道镜、TCT检测等。在生活中，希望女性朋友要多加关注自己的健康，出现一些子宫异常现象，可以及时的进行上述的检查，倘若一旦确诊为宫颈癌，一定要及时的治疗。
庞艳华
副主任医师
首都医科大学附属北京地坛医院
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副主任医师
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庞艳华
副主任医师
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庞艳华
副主任医师
首都医科大学附属北京地坛医院
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本文作者
庞艳华
副主任医师
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