【基本信息】女，85岁

【疾病类型】西医诊断：腰椎管狭窄症，重度骨质疏松症；中医诊断：腰椎病  肾阳虚证

【就诊时间】2021年7月

【治疗方案】中药口服，配合艾灸和康复锻炼

【治疗周期】治疗3次

【治疗效果】经过中药、艾灸治疗和腰背肌功能锻炼，患者双下肢麻木、发凉感明显改善，下肢乏力、沉重感部分减轻。一、初诊患者准备呼叫下一位患者，我用鼠标点下电脑屏幕上呼叫器候诊患者的姓名：武XX。看到其他信息：女性85岁，我意识到，我的老病号、老朋友又来了。反复呼叫了2遍，看到诊室的门被缓缓推开，一位白发苍苍的老太太扶着拐棍被一个中年女性搀扶着慢慢进来，挪到我桌旁，艰难地坐下。“申大夫，我又给你找麻烦来了！”老太太皱着眉头开始倾诉她现在的不适： 老太太4个月前无明显诱因出现双下肢麻木、发凉。同时伴下肢乏力、发沉不适。麻木症状平躺时可缓解。站立约5分钟或行走约50米时可出现上述不适症状，弯腰站立片刻可部分缓解。怕冷，夜间平卧时双足自感冰凉，自诉如 “泡在冰水中”。目前即使已到7月，老人仍穿着秋裤。

二、治疗过程

回顾了武老太太的基础疾病：高血压病史20余年，规律服药，血压控制良好。否认糖尿病史。骨质疏松病史20余年，平时间断口服钙片和维生素D剂。曾因腰椎压缩性骨折入住我科并先后接受4次经皮腰椎椎体扩张成形手术。我将老太太扶到诊疗床上进行了详细查体：脊柱全长未发现明显叩痛节段。双侧股四头肌及小腿肌肉均轻度萎缩。双下肢肌力未见明显下降，皮肤无明显感觉减退区。直腿抬高试验：左右均大于60°。双足背动脉搏动可触及。在诊室外走廊行走约20米即感双下肢轻微酸胀，双足底轻微麻木。舌色暗淡，苔少，脉弱。夜尿频，大便2-3日一行，排便无力。患者武老太太是我的老患者，几次因椎体压缩性骨折入院手术治疗时我都是她的主治医师，所以我们也已是老朋友，她现在步履维艰，满面愁容，引人同情。从她的症状考虑，典型的间歇性跛行，查体阳性体征很少，腰椎管狭窄症的可能性大，但仍需评估双下肢动静脉超声，因为部分下肢动脉重度狭窄的患者也可表现为间歇性跛行。而下肢血管超声的检查回报并未见到下肢严重的动脉狭窄，而且查体时足背动脉搏动和双足皮温均尚可。3个月之前的腰椎MRI资料如下：影像资料提示1、多节段腰椎管狭窄，硬膜囊受压；2、骨质疏松综合症状、体征、影像资料。

主要诊断如下：

西医诊断：腰椎管狭窄症；重度骨质疏松症

中医诊断：腰椎病  肾阳虚证

老太太腰椎MRI呈现多节段的椎管狭窄，但轴位逐层扫描椎管狭窄并没有达到极其严重的程度，而且她已85岁高龄，全麻手术肯定不在治疗选择项之内。她的女儿是社区医生，可以居家进行针灸理疗的操作，也会煎制汤药。通过与老太太及其家属交流，我们确立了初次的治疗方案：

中药汤剂：立法原则——益气养血，温补肾阳         

 处方——黄芪  防风  白术  肉桂  伸筋草  附子  川芎  丹参  牛膝  五味子  熟地  白芍  炙甘草  鹿角胶  7剂，煎制时注意附子要小火先煎30分钟再加入其它药物，小火再煎制30分钟，滤去药渣，将鹿角胶放入药液烊化。

艾灸：气海  关元  肾俞  足三里  涌泉 每日1次，每次20分钟。

西药：甲钴胺片，碳酸钙片，骨化三醇胶丸。尽量平躺休息，如坐立时需佩戴腰围。复查腰椎MRI。7天后第二次就诊，老太太的眉头已经舒展开来。自诉双足冰凉感明显减轻，尤其是夜里间断有温热的感觉从大腿至足趾放射。行走时约200米开始出现双下肢发沉、乏力、酸胀感，但即使如此，老太太已十分高兴，诉双足偶尔微微出汗，无口舌生疮，大便2日一行，排解时较前有力。家属诉血压监测未见明显血压升高。查体：舌暗红苔白，脉沉。双下肢肌力感觉未查及异常。复查腰椎MRI与3个月前影像无明显差别。本着效不更方的原则，继续使用初诊的方子结合艾灸疗法，穴位也不需调整。二诊时开具汤药14剂。指导患者进行俯卧位分解式小燕飞锻炼腰背肌力：步骤一、双手后伸或扶臀，上半身微微翘起并保持双目平视前方10-15秒后放平；步骤二、上半身放平，右腿保持膝关节伸直向后抬起并保持10秒后放平，然后左腿保持膝关节伸直向后抬起并保持10秒后放平。重复以上两个步骤，每5轮为1组，每天坚持练习3-4组。我嘱托老太太2周后门诊再次复查。2周后第3次就诊时武老太太已经脱去了秋裤，精神很好。她开心地不断向我诉说先前双足那种泡在冰水中的感觉有多么痛苦，而现在双足始终是温热的，足底还时有微汗出。行走300-400米仍会有轻微双下肢发沉、乏力感，但老人和她女儿已经对疗效感到十分满意，她们要求继续调理、巩固疗效。查看患者舌暗红，苔薄白，脉沉实。大便1-2日一行，排解有力。考虑患者高龄，以顾护脾胃为原则，以健脾益气之四君子汤为主方，辅助以黄芪、伸筋草、丹参益气活血之品做成颗粒剂长期调理，坚持口服钙剂和维生素D剂，间断施以灸法，每日坚持分解式小燕飞锻炼。据1个月之后家属的反馈，老太太双足发凉症状无明显反复，每天可以佩戴腰围在家楼下缓慢散步20-30分钟，仍坚持锻炼腰背肌力。

三、治疗效果武老太太为高龄女性，重度骨质疏松、高血压基础病史。反复发生椎体脆性骨折。MRI提示多节段椎间盘突出，相应椎管狭窄。患者间歇性跛行症状非常典型，中医四诊信息提示一派肾阳虚表现，行走距离小于50米已属腰椎管狭窄症中较重阶段，高龄决定了我们只能采取保守治疗，准确的查体、辨证、处方是核心，而患者和家属的高度信任感和积极配合度使得复杂的煎药流程和穴位艾灸、康复锻炼都得以顺利实施，最终获得了满意的疗效。

四、注意事项1、高龄老人也需重视腰背肌肌力的训练，腰背肌力量增强可以使很多脊柱类疾患得到缓解。2、老年人预防意外摔倒和突然用力导致的骨质疏松性骨折应当是日常生活中的重中之重。3、中药的正确煎煮是保证疗效的重要环节，各种组分的煎煮顺序和时间都可能影响疗效。

五、医生感悟腰椎管狭窄症为腰椎椎管变窄造成神经根受压而出现的一种综合征，病因包括椎间盘突出、骨质增生、关节囊黄韧带等纤维组织增生肥厚、腰椎不稳定等。常见症状为间歇性跛行，双下肢麻木、乏力、发沉、发凉不适等。严重者甚至行走不足100米即出现明显症状，严重影响生活质量，若保守无效则需接受全麻下开放手术治疗，彻底消除导致椎管狭窄的因素，同时进行内固定。此例患者85岁，基础内科症情复杂，进行全麻开放手术的几率为0，中西医结合的保守治疗方案应该是对她最合适的选择。脊柱在中医理论中属督脉，督脉总督一身阳气，为阳脉之海。椎管狭窄属腰椎病类，为有形之物阻碍督脉循行，督脉固有的调节阳经气血的功能受阻，所以可见下肢冰冷、麻木、乏力不适。初次处方以肉桂、附子振奋阳气，黄芪、白术健脾益气，川芎、丹参活血化瘀、通利气血，熟地、牛膝滋补肝肾之阴，白芍、五味子敛阴，鹿角胶温补肾阳，同时以艾灸之法作用于关元、气海、肾俞、足三里、涌泉诸穴，也是温阳益气的目标。二诊开始指导患者加强腰背肌力练习，目的是逐渐增加腰椎外部的稳定力量。老太太的症状改善之快超出我的预期，说明证对药准，同时这与患者和家属的依从性好、积极配合也有很大关系，这个案例给了我在临床上应用中医药方法治疗腰椎管狭窄症的极大信心。临床中经常可以见到影像学表现非常严重的腰椎管狭窄症患者的临床症状却并不严重，这给我们一定启示：手术可能并不是唯一选择。尤其高龄或基础疾病严重无法耐受手术的腰椎管狭窄症患者，如何通过细致查体、辨证，施以中西医综合的、个体化的治疗方案，值得各位同道进一步尝试、研究。

西苑医院骨伤科：申杨勇 孙建峰