面对乳糖不耐受，乳糖酶、低乳糖、去乳糖该如何选择？
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郑阳力
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乳糖不耐受是指因乳糖酶数量不足或活性低下引起乳糖吸收不良，引发一系列消化道系统症状，是一种最常见的食物不耐受的形式。
当乳糖不能被消化时，会被肠道细菌发酵，引发乳糖不耐受症状，如慢性、迁延性腹泻，腹痛、腹胀等，临床表现的严重程度存在较大的个体差异性。严重者在婴幼儿时期可致生长发育迟缓，儿童期可出现营养不良及佝偻病等。
随着相关研究的推进和科普力度的加大，大家对于乳糖不耐受已较为熟知，但在乳糖不耐受的管理上还存在误区和疑问。
掌握管理，关键还在弄清病因：
乳糖是一种双糖，存在于许多乳制品中，由半乳糖通过 β-1 糖苷键与葡萄糖结合而组成。乳糖被结合在小肠刷状缘膜上的 β-半乳糖苷酶（乳糖酶）水解，然后葡萄糖和半乳糖在小肠内都被积极吸收。有研究表明，所有引起小肠损伤的病理条件都可以诱导乳糖酶缺乏，从而决定继发性和短暂性乳糖酶缺乏。当乳糖酶活性不足时，含乳糖食物不能在肠道充分吸收而滞留在肠道内，引起不同的肠道或肠外症状。
临床表现的严重程度与乳糖酶缺乏的类型相关，根据乳糖酶缺乏的原因不同将乳糖酶缺乏分为以下类型：
i. 先天性乳糖酶缺乏症：是一种极其罕见的常染色体隐性遗传病，其特征是出生时即酶活性缺失或减少。
ii. 原发性乳糖不耐症或成人型乳糖酶缺乏：一种常见的常染色体隐性遗传病，由乳糖酶基因表达过程异常引起。
iii. 继发性乳糖酶缺乏症：一种由肠道损伤引起的短暂状态，继发于多种疾病，如感染、食物过敏、乳糜泻、小肠细菌过度生长、克罗恩病或放疗/化疗引起的肠炎。
下面主要围绕乳糖酶缺乏的不同类型来回答上文提出的 5 点疑问。
Q1对于乳糖不耐受仅仅只是回避乳糖饮食这么简单吗？需要回避多久？
对于先天性乳糖酶缺乏应终身禁食乳糖。
对于原发性乳糖不耐症，一般在 2~4 周内避免食用含乳糖的乳制品，这段时间可引起症状缓解。然后，建议逐步重新摄入乳糖含量低的乳制品，使其达到个人耐受的阈值剂量，即找到一种食物中的乳糖量不会引起渗透性腹泻的平衡，但又可以保证乳糖的摄入。
对于继发性乳糖不耐受，限制乳糖饮食也只是暂时的，主要治疗手段是饮食回避及额外添加乳糖酶制剂。
Q2对于纯母乳喂养的婴儿，出现乳糖不耐受，要暂停母乳喂养吗？
以往临床上治疗母乳喂养婴幼儿乳糖不耐受是暂停母乳 2~3 周,
保持无乳糖饮食后根据情况逐渐过渡，但这样容易造成乳汁分泌急剧减少, 影响后续母乳喂养。
随着乳糖酶制剂的应用，乳糖酶制剂理论上可以克服无乳糖饮食的缺点, 尤其对于发育性乳糖酶缺乏的早产儿, 无需改变原有饮食结构,
保证婴幼儿继续从母乳中获得抗体等有益成分, 增强患儿免疫力, 缩短病程, 促进病情恢复。
Q3对于人工喂养的婴儿，低乳糖配方和去乳糖配方如何选择？
低乳糖或者去乳糖配方奶喂养可有效缓解乳糖不耐受症状, 但因乳糖可以参与神经系统发育、微量元素如钙、铁、锌的吸收等过程,
因而一般来说无乳糖饮食 2 周后要逐渐过渡到低乳糖饮食直至患儿耐受。
对于先天性乳糖酶缺乏者应长期应用去乳糖配方奶粉；
对于原发性及继发性乳糖酶缺乏者，这两种奶粉的选择主要根据症状轻重来选择，症状轻者，可选用低乳糖配方奶粉；症状重者，可暂时性选择去乳糖配方奶粉，待症状完全缓解后
2~4 周，可选用低乳糖配方奶喂养, 之后可逐渐增加摄入乳糖量或少量多次以增加乳糖耐受性。
Q4乳糖酶怎么服用，其有效性如何？
乳糖酶添加需在喂奶前或者与喂奶同时进行，母乳喂养患儿在喂养前添加乳糖酶，配方奶喂养患儿则为乳糖酶同奶液混匀后喂养，温度需控制在 37~50℃，其可使
70~80% 乳糖水解。多项临床研究证实，乳糖酶治疗儿童腹泻继发乳糖不耐受能显著提高临床疗效，缩短治疗疗程，减少排便次数，且无明显不良反应，患者依从性良好。
随着对于乳糖不耐受机制研究进展的深入，目前市场上推出了第三代乳糖酶三联制剂，包含乳糖酶、双歧杆菌和低聚半乳糖。
Q5益生菌能否用于乳糖不耐受？
益生菌通过增加小肠的总水解能力和增加结肠发酵来促进乳糖不耐受症患儿肠道中的乳糖消化，并降低发酵产物中的乳糖浓度，增加随发酵产物进入小肠的乳糖酶活性。 简言之，益生菌可以很好地改善机体对乳糖的代谢吸收；并可使胃排空速度和肠转运时间减慢，延长小肠内残存乳糖酶消化乳糖的时间。
双歧杆菌和乳杆菌属的菌株是胃肠道菌群的主要类群，对改善乳糖不耐受有益。
综上，考虑到乳糖对于儿童生长发育尤其是脑发育具有重要作用，应对乳糖不耐受不仅仅是回避乳糖饮食这么简单，应当分情况采取不同管理措施，一般对于原发性后者继发性乳糖不耐受症状严重者，可适当乳糖回避
2~3 周后，之后可逐渐增加摄入乳糖量或少量多次以增加乳糖耐受
性。对于纯母乳喂养的婴儿，出现乳糖不耐受，不建议暂停母乳喂养，可适当添加乳糖酶制剂。
备注：本文作者：邵彩林，广州中医药大学第一附属医院
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郑阳力
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文章 小儿发热如何处理
1、判断是居家观察还是医院就诊 首先回顾下，发烧前是否打了疫苗，家里人是否感冒，学校班级里是否有人生病请假。 通常来说，孩子 37-38 度为低烧，大多会出现在预防接种后、长牙或一般病毒感染。如果是能吃能玩，精神状态很好。 这种情况下，可以在家给宝宝先行退热，用物理降温来观察，鼓励孩子多喝水，多排尿、排便、排汗可促进代谢，有利于体温的下降。 2、持续观察体温变化很重要 发热儿童需要每隔 1-2 小时测量一次体温。 通过动态测温，了解体温状况，可以更好的帮助宝宝恢复健康以及和医生沟通时传达准确的信息。 除此之外，在用药时持续监测体温变化，也能及时判断药物效用。 家长需要通过宝宝的精神状态和体温作出判断，体温升高就要及时处理。 3、物理降温配合药物服用 小手热乎乎：说明发烧已经烧到顶峰，这时候温水洗澡可以帮助散热降温。 小手冰凉：说明体温还会继续上升，这时候家长可以温水帮宝宝擦身、温水泡脚散热，不要给宝宝温水洗澡，因为这时候洗澡会使孩子因为散热过多出现寒颤，皮肤发紫等表现。 儿童常见的退热药是：泰诺林和美林 一般至少要隔开 4-6 小时。但是宝宝体温在服药退烧后 1—2 小时又开始上升，没有到规定可再次服药时间家长该怎么办呢？ 首选物理降温，若物理降温失败，体温继续上升，距离上次服药时间间隔大于 4 小时，可以考虑服用泰诺林。 如果宝宝发烧大于 39℃，服用几次美林之后退烧效果不佳，可以咨询医生后灵活地换药退烧。 美林效果不佳可以试试用泰诺林，相反泰诺林使用效果不佳，体温大于 38.5℃，也可以试试美林。 最重要一点建议物理降温和药物降温相互配合。 发烧是孩子对微生物感染的一种反应，一般会反反复复 2-3 天，这是个病理过程。关注体温，如果每日最高体温较前有下降，正常体温有拉长，说明病情有好转。当发现孩子异常情况，如嗜睡、精神萎靡、频繁呕吐、腹泻、抽搐等情况要及时复诊。 4、饮食上要特别注及时给宝宝补充足够水分。 高烧会影响孩子的消化功能，会引起消化不良、呕吐或腹泻，加重身体的缺水。 如果是母乳喂养的宝宝，可以继续维持母乳；如果是配方奶喂养，可以适当增加 10-20ml 水。如果是已经添加辅食的宝宝，应该做一些易消化的粥或汤，减轻宝宝的肠胃负担。 因为发热会导致宝宝呼吸加快，出汗增多，丧失大量水分，家长一定要注意给宝宝补充充足的水分，同时也能增加尿量，有助于体温下降。
郑阳力
主治医师
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文章 关于支原体肺炎的10个疑问，国家儿童医学中心北京儿童医院权威专家解答
近期，支原体肺炎高发，它的主要症状有哪些？出现什么情况需及时就医？如何做好居家护理？家长怎么尽早识别重症……关于支原体肺炎的常见疑问，国家儿童医学中心北京儿童医院呼吸专业知名专家为您一一解答。 什么是支原体肺炎？主要症状有哪些？ 我们先来科普下什么是支原体，它是介于病毒和细菌之间的一种微生物，是自然界中常见的病原体。肺炎支原体是其中一种。感染肺炎支原体后不一定会引起肺炎，只有肺炎支原体侵入我们人类的下呼吸道，才可能出现支原体肺炎。 儿童支原体肺炎最典型的症状是发热、咳嗽，咳嗽有一定特点，初期是阵发性、刺激性干咳，随着病情进展会出现咳嗽咳痰，部分症状严重的孩子会出现喘息、呼吸困难、发绀等表现，应高度警惕，尽快就医。 孩子出现哪些情况需及时就医？ 近期各类 呼吸道感染较多，如果孩子发热持续三天，体温没见好转或病情反复，有明显咳嗽，呼吸频率增快，或伴有喘息、呼吸困难、发绀、头痛、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、精神差、抽搐等要及时就医。 支原体抗体阳性，就说明感染支原体肺炎了吗？ 支原体抗体阳性只是提示感染过支原体，但是不一定是近期感染，因为支原体感染后支原体抗体存在时间较长，是否感染支原体肺炎要结合临床表现确定。除了支原体抗体外，还可以做咽拭子、鼻咽拭子支原体核酸检测等。相对来说，支原体RNA检测特异性较好，可以反映近期的支原体感染情况，但是否为支原体肺炎，也需要医生根据临床表现综合判断。另外，近期除了支原体外，病毒感染患儿较多，也需要医生在诊断时加以鉴别。 支原体肺炎的治疗药物主要有哪些？ 支原体肺炎的一线治疗药物是大环内酯类抗菌药物，包括 阿奇霉素、红霉素、克拉霉素等。青霉素、头孢类抗生素对支原体肺炎治疗无效。多数支原体肺炎对大环内酯类抗菌药物是有效的，对于大环内酯类药物治疗无效、8岁以上儿童可以使用四环素类药物，如多西环素、 米诺环素。家长朋友们一定要在专业医生指导下用药，不要自行给孩子使用抗菌药。 支原体肺炎是否会出现“白肺”？ 有的支原体肺炎患儿，肺部影像上显示有一片白色，大多是一个肺叶或一个肺段感染所致，主要是由于气道阻塞物或肺内炎性渗出引起的，但其他的肺叶大多数都是正常的，这和医学上所说的“白肺”是两个概念。通过拍背排痰、药物祛痰、支气管镜治疗等手段，患儿可以在较短时间内治愈，基本不会引发生命危险。通常来说，“白肺”是指急性呼吸窘迫综合征，主要发生在重症感染时，双肺弥漫性病变，进展迅速，其症状和严重程度都与支原体肺炎不同。 支原体肺炎一般病程多长？ 支原体肺炎病程与病情严重程度有关，一般轻症肺炎病程较短，重症肺炎病程较长。支原体肺炎病程一般2周至4周。最佳治疗窗口期为发热后5天至10天，及时识别、及时就诊很关键。 重症患者病程一般3周至4周，体温正常，咳嗽咳痰也会持续一段时间，有的可能出现喘息。极少数患儿可能有 肺不张、 闭塞性细支气管炎等后遗症危险。 家长如何识别重症支原体肺炎？ 早期发现重症和危重症病例，避免后遗症等严重后果非常关键。如果家长发现孩子出现以下情况中的任何一项，都需要高度警惕，及时就医。 持续高热（39℃以上）≥5天或发热≥7天，体温高峰无下降趋势。 出现喘息、气促、呼吸困难、胸痛、咯血等之一。 精神差，头痛、抽搐、频繁呕吐、不能进食等。 孩子确诊支原体肺炎，如何做好居家护理？ 轻症的支原体肺炎无需住院，在家庭护理中建议做到以下几点： 保证充分的休息和能量摄入，保证水和电解质平衡，不主张感染后或出现发热、咽喉疼痛、流鼻涕、咳嗽等症状的孩子带病上学。 正确服用退热药，六个月以上的孩子，可以选择 布洛芬（间隔６～８小时）或者 对乙酰氨基酚（间隔４～６小时），二者任选其一即可，一天不超过4次，但不能同时服用两种退热药，也不建议交替使用。如果是两个月以上且六个月以下的孩子，只能选择对乙酰氨基酚。 不常规推荐使用镇咳药，如果干咳明显影响孩子休息，可酌情应用。可以使用祛痰药物，包括口服和雾化药物，也可以采用叩击排痰，帮助孩子排出痰液。 要注意通风、保持清洁，有过敏体质或过敏体质家族史的儿童避免接触烟草、宠物、花草等。 有条件的多子女家庭做好隔离，以免相互传染。 支原体肺炎有传染性吗？是如何在人群中传播的？ 有传染性，人群对肺炎支原体普遍易感。在我国，支原体肺炎是5岁及以上儿童最主要的 社区获得性肺炎之一，是一种常见的呼吸道感染性疾病。近年来，低龄儿童出现的比例有所增加，3岁以下婴幼儿感染也时有发生。 肺炎支原体主要通过呼吸道飞沫传播，在咳嗽、打喷嚏、流鼻涕时的分泌物中，均可携带病原体。肺炎支原体感染患者、无症状感染者，是主要传染源。该病潜伏期1~3周，在潜伏期内至症状缓解数周，都具有传染性。 支原体肺炎能预防吗，具体怎么做？ 虽然目前还没有预防支原体肺炎的 疫苗，但养成良好的卫生习惯对避免感染很重要。 少去人员密集、通风不良的公共场所，必要时戴好口罩。 咳嗽、打喷嚏时用纸巾掩住口鼻，将用过的纸巾扔进垃圾桶。 做好手卫生，经常用肥皂、洗手液在流动水下洗手。 注意室内通风，每次通风不少于30分钟，以保持空气新鲜。 做好卫生，床单被褥等经常清洗，在太阳底下晾晒。 均衡饮食，充足睡眠，加强体育锻炼，增强体质，提高抵抗力。 学校、幼儿园等场所要做好通风消毒，避免聚集性感染。 在支原体肺炎高发季节，患有 湿疹、鼻炎等儿童，或有过敏体质家族史、基础疾病的儿童，更要做好防护。有过敏体质或过敏体质家族史的儿童感染支原体后，气道的损伤比一般儿童重，气道分泌物可能更多更黏稠，孩子自己咯出来的难度较大，更易出现气道堵塞，肺内病变进展较快。 文/宣传中心整理 审核/呼吸一科主任徐保平
郑阳力
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