难治性高血压如何诊治？3表搞定！

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京东医生

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难治性高血压的治疗对于临床医师是个棘手的问题，如果能筛检出继发性高血压的病因并对因治疗，预计能够获得较好的疗效。

通过高血压专科筛查仍不能明确病因的难治性高血压，应考虑使用多种拮抗高血压机制的联合降压方案：包括减轻容量负荷、扩张血管、阻滞肾素-血管紧张素-醛固酮系统、抑制交感神经活性、改善内皮功能等，必须注重个体化治疗原则。

什么是难治性高血压？

在改善生活方式的基础上，合理联合应用了最佳及耐受剂量 ≥ 3 种降压药物（包括利尿剂）后，在一定时间内（至少＞1 个月）药物调整的基础上，血压仍在目标水平之上，或服用 ≥ 4 种降压药物血压才能有效控制者。

有哪些可能的病因？

诊治流程是什么？

如何治疗？

1. 药物治疗

（1）选择原则

对于高肾素及高交感活性的患者以普利类、沙坦类和β受体阻滞剂为主。

对于容量增高（高盐饮食）及循环肾素低下的患者，以钙拮抗剂和利尿剂为主。

非透析的肾功能不全的患者由于普利类、沙坦类药物的使用或剂量受限，应增加钙拮抗剂的剂量，甚至将二氢吡啶类与非二氢吡啶类钙拮抗剂合用。

以收缩压升高为主或老年患者钙拮抗剂应加量。

对于肥胖患者应增加普利类、沙坦类药物的剂量。

需要联合≥3 种不同降压机制的药物，应选择长效或固定复方制剂（如厄贝沙坦氢氯噻嗪）以减少给药次数和片数。酌情将全天用药一次或分成早、晚服用，以控制全天血压。

（2）强调利尿剂的使用

患者在停用所有可能影响血压的药物后，如血压仍未达标，应注意其治疗方案中是否含有利尿剂。常用的有噻嗪类利尿剂 (如氢氯噻嗪) 和噻嗪样利尿剂（如吲达帕胺、氯噻酮）。

一线利尿剂包括：噻嗪类利尿剂（氯噻酮、氢氯噻嗪等）、袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米等）及保钾利尿剂（阿米洛利、氨苯蝶啶）。对于肾功能正常的患者可首选噻嗪类利尿剂，氯噻酮的降压反应及稳定性较氢氯噻嗪好，对于潜在有慢性肾脏疾病［肌酐清除率<30ml/（min·1.73m2）］的患者，可选用袢利尿剂，长效的袢利尿剂可增加患者服药依存性。

（3）鼓励制订联合降压方案

联合使用3种不同种类的降压药可有效控制血压，尤其是利尿剂，需要联合其他种类降压药物以达到控制血压的目的。

目前有报道建议，ACEI或ARB联合二氢吡啶类及非二氢吡啶类钙通道阻断剂降压疗效优于单用这两类药物。

三联降压方案，如ACEI/ARB+CCB+利尿剂，降压疗效及患者耐受性好，可以使用单片复方制剂，这样减少了药物种类可提高服药依存性。

（4）尽量选择长效制剂或固定复方制剂

以减少给药次数和片数，增加患者依从性，并可有效控制夜间血压、晨峰血压以及清晨高血压，提供 24 h 持续降压效果。

（5）遵循个体化原则

高肾素及高交感活性患者选用 RASI+β受体阻滞剂；

容量增高（高盐饮食、老年北方人群）及 RAAS 低下的患者选用钙拮抗剂+利尿剂，其中对于摄盐量大的患者，在强调限盐的同时，适当增加噻嗪类利尿剂的用量；

eGFR ≤ 30 ml/min·1.73m2 患者选用袢利尿剂，非透析肾功能不全，应增加钙拮抗剂剂量；

肥胖患者应增加 RASI 剂量；

收缩压升高的老年患者，钙拮抗剂应加量。