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叶海云

泌尿传奇:球囊尿管的发明者弗利Frederic Foley

泌尿传奇:球囊尿管的发明者弗利Frederic Foley

弗利医生 Dr. Frederic Eugene Basil Foley, MD

April 5, 1891 – March 24, 1966 )是一位美国泌尿外科医师,他以发明弗利式尿管 Foley catheter 留名于世。 1891 年,弗利出生于美国明尼苏达州圣克劳德, 1914 年,他毕业于耶鲁大学获学士学位,此后在约翰霍普金斯医学院学习, 1918 年毕业。 他曾与哈尔斯特德 William Halsted 和库欣 Harvey Cushing 共同工作,后在波士顿的 Peter Bent Brigham   Hospital 工作。虽无泌尿外科训练记录,弗利于 1937 年获美国泌尿外科考核学会认证。 弗利以泌尿外科医师身份在马萨诸塞州的波士顿工作,后成为明尼苏达州圣保罗市 Ancker  Hospital 的泌尿外科主任。他于 1966 年死于 肺癌,终年 75 岁。

弗利于 1929 年首次描述自固定球囊尿管,当时用于前列腺电切后的止血。 1930 年代,他进一步改进设计,用于膀胱引流的长期留置尿管。他的设计是在尿管尖部包含一可充盈球囊,留置尿管后,再无需外部固定。 1935 年,他向美国泌尿外科学会展示此种尿管。 1937 年,他发表论著描述此球囊尿管。当他仍在想进一步改进尿管时, 1936 年, 罗德岛州 普罗维登斯 Davol  Rubber Company 的雷切 Paul  Raiche 获得球囊尿管专利。 4 个月后, 1936 10 月,当弗利申请此专利并向专利官方申诉后,球囊尿管专利又归于弗利。雷切就此上诉法庭,这时剧情又反转,专利再次回到雷切手中。当弗利再次要求听证时,请求被驳回,最终球囊尿管专利由雷切保留。 1935 年,新泽西州的巴德公司 C. R. Bard Company of New Jersey 已以 Foley 尿管之名开始生产销售球囊尿管。尽管专利由雷切持有, Foley 尿管的名称仍保留下来。 1930 年代以后,虽然尿管材料在改变,但基本设计至今仍无大的变化。

除了设计了球囊尿管,弗利在肾盂输尿管连接部狭窄手术中创新发明了 Foley 术式或 Foley Y 成形术。他也发明了一种水压手术台和可旋转电切镜,他首次描述了人工尿道括约肌。

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文章 泌尿传奇:肿瘤奇才李敏求

李敏求Min Chiu Li 1899 年,一个女婴出生了,但这个中国家庭并不富裕, 由于之前三个孩子均夭折 ,家人希望有一男孩,接生婆以为这女婴可能会被杀死。父亲看了女婴,心软了,将其留下。女孩后来在教会学校接受教育, 名叫Jeanette Li,成为教育家,长寿且育有多个子女,还出了自传。 她的儿子 李敏求1919年出生于中国,学习于沈阳的奉天医科大学,1947年赴美国南加州大学接受深造,但国共内战爆发后,他不能回国。最初在芝加哥长老会医院(Presbyterian Hospital,现为Rush University Medical Center)任住院医师,1953年-1955年,获Damon Runyon 助学金资助 在纽约纪念医院(Memorial Hospital,现为Memorial Sloan–Kettering Cancer Center ) 做博士后工作。 1955 年,李敏求为避免去 朝鲜战场服兵役,到 美国国立癌症研究所 Roy Hertz 实验室以助理妇产科医师身份工作。 李敏求用抗叶酸化疗药物甲氨喋呤治疗女性绒癌,十余年前,西德尼法贝发现注射叶酸会加速儿童白血病进展,故提出抗叶酸药物可能对白血病治疗有效。1950年代早期,赖特( Jane C. Wright )用毒性较小的甲氨喋呤治疗乳腺癌。 早在纽约纪念医院的时候,李敏求和同事就曾用甲氨喋呤治疗癌症,患者表面看似乎病情无好转,但尿中的人绒毛膜促性腺激素 hCG 水平在下降,李敏求提出绒癌患者尿中的 hCG 水平可用于疗效评估。在NCI,李敏求有机会验证他的假设。他的第一位绒癌病人24岁,是美国海军牙科技师的妻子,肺部转移灶破裂 致血气胸,生命垂危。李敏求予患者10mg甲氨喋呤,次日患者病情即好转,李敏求再予50mg甲氨喋呤,数日内,患者尿 hCG 略有下降,但很快再次升高。患者又接受每天25mg的甲氨喋呤,共4天,此时患者可以坐起来了。李敏求给患者同样的重复治疗,患者病情持续好转,4个月后,患者完全治愈。李敏求又在4个月内治愈了另外2例绒癌肺转移患者。经摸索 总结 ,李敏求提出 4-5天的 100–125 mg /d方案较单次大剂量更有效。 李敏求注意到,经过化疗癌症组织缩小甚至消亡后,在病人的尿液中, hCG 依然可以检测到。他认定尿液中 hCG 的存在意味着患者组织体内还有少量的癌细胞存在,于是坚持不懈的给病人用药,直至患者尿液中的 hCG 消失为止。美国国家癌症研究所对李敏求的做法感到非常愤怒,指责他在拿患者进行“人体试验”并 在1957年将他解雇,李敏求 不得已 再次回到纽约纪念医院。 随着时间的推移,人们开始注意到,当初接受李敏求治疗的患者无一例复发。直至今日,李敏求的方法仍常规用于子宫绒膜癌的治疗。 在李敏求的工作之前,90%的绒癌患者在1年内死亡, 现今,这种当时可怕的疾病有了几乎百分之百的治愈率。 这是人类第一次成功治愈转移性肿瘤,也是医学史上的重要 里程碑 之一。 此外,李敏求通过对MTX 抵抗 病例的观察,早在1960年就提出了 转移性 睾丸癌的联合化疗。 1977年, 李敏求提出氟尿嘧啶化疗可延长结肠癌术后患者存活期。1970年代,李敏求任纽约拿骚医院 Nassau Hospital 医学研究主任,后任加州洛马琳达大学医学院教授。 1972年,李敏求与赫兹Hertz 获拉斯克临床医学奖( Lasker-DeBakey Clinical Medical ),1975年,任台湾中央研究院国立癌症研究会主席。1980年因突发心梗去世。 他在1980年的早逝,也导致了国人对他作出贡献一无所知,甚至在美国记得他的人也不多。如今能够搜索到的,大部分是他在七十年代回台湾前后的采访。2010年9月,奥巴马在NIH的演讲,强调这个杰出成就时只提了Dr. Hertz,而真正的贡献者却被遗忘在历史的故纸堆里。 为致敬 李敏求在转移性睾丸癌 化疗中的贡献,特在泌尿传奇中向人们介绍这位杰出的华人先辈。

叶海云

副主任医师

北京大学人民医院

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文章 尿路结石预防一般原则

泌尿系结石是常见病,多发病。 50% 的结石病人在今后 10 年内会再发结石, 80% 的人在今后 20-30 年内会再发结石 ,故预防结石非常重要。 泌尿系结石的发生与 遗传因素,基因,人种 和环境很有关系,是结石病的主要影响因素。但上述因素在我们出生后是很难改变的,即使如环境,为预防结石病,换个地方工作生活也不现实。但改变饮食习惯和生活方式却是人人可以做到的,研究显示 良好的饮食和生活习惯可有效预防 泌尿系 结石的发生 ,重点在于方法得当,坚持不懈。 为更好预防结石,我们应了解尿路 结石形成过程 的大致过程 : 所有的尿路结石形成于尿,成分亦来自于尿。 尿中结石成分 过 饱和, 可形成 结晶, 并遂步 增大 ,堵塞肾尿流通道,可排出至输尿管造成输尿管梗阻。 尿液虽显透明,其实成分五花八门, 包括白细胞、红细胞、蛋白、细菌、结晶和粘液等等。其中促进结石形成的成分有 : 草酸盐,钙离子,尿酸,胱氨酸 , 磷酸盐,胺等,但不是所在成分都促进结石形成,尿中也有抑制结石形成的成分,如 枸橼酸盐,镁离子 ,粘多糖,焦磷酸盐等。此外,尿液比重(稀释程度)、酸碱度和有无尿路感染也是结石能否形成的重要因素。 尿路结石成分复杂,主要有草酸钙结石、尿酸结石、磷酸钙结石、磷酸镁铵结石、胱氨酸结石,不同成分结石,预防方法有所不同,所有结石病人应该尽可能收集排出的结石或手术后取出的结石,在医院做结石成分分析, 获得结果后,针对自已结石的具体成分,制定合适的预防措施 。 但现实中,很多 结石病人不清楚自己所得结石是什么成分 ,那应怎样做呢?这种情况下,还是可以做一些事情,尽可能减少结石的发生或复发。 首先须保证足量的 液体摄入 ,这不是看你喝了多少水,而是以排出的尿量为标准,应 保持 每天排出的 尿量 达 2000ml 左右。每天摄入的液体除变成尿排出外,还通过出汗,呼气或排大便等途径排出,故每天摄入液体量约 2500ml 至 3000ml 左右。 如 250ml/ 杯, 10 -12 杯左右。 炎热时,出汗多时,相应增加 喝水量。除喝水总量外,每天喝水应 均衡分配, 早中晚多次定量吹喝, 睡前应有饮水习惯 。 严重结石病者应保持夜尿 1 次以上 。液体的种类该如何选择? 未知结石成分者,白开水,矿泉水 首选 ,果汁(低糖),咖啡,红或绿茶其次,啤酒 有一定的利尿作用。过甜的软饮料 不合适 。 饮食中遵循平衡和健康原则,避免吃得过素或过荤,由于草酸钙结石最常见,故多数人可依草酸钙结石预防方法调整饮食习惯。一般而言, 新鲜或速冻食物好于罐装食物 ;不要过多吃 红肉(牛、猪和羊肉),鱼肉和禽肉也要有所限制;奶制品可适量; 避免高糖高盐食物 。 适度运动,运动时,微小结晶或小结石有利排出,但不利因素则是易因大量出汗出现尿浓缩,反而促进结石形成,所以出汗较多时,应提前及时补充液体,减少结石形成的机会。 对于未知成分结石的预防原则是: 充足液体入量,中性饮料,平衡饮食,避免过多热量摄入,多活动,减肥 。结石的预防应避免三天打鱼,两天晒网,须长期坚持,定期 6 个月做一次泌尿系超声检查,以防无症状结石致尿路梗阻影响肾脏功能,在此,大家需明白结石引起的肾功能损害是很难再恢复的,故应及时诊治,最好的治疗手段就是做好预防,不得尿路结石。

叶海云

副主任医师

北京大学人民医院

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文章 石头记之尿路结石预防:草酸钙结石的预防

草酸钙结石包括一水草酸钙和 二水草酸钙, 一水草酸钙结石是所有结石中最硬的,外观通常呈黑褐色,表面有时有金属样光泽,类似于小铸铁球,部分一水草酸钙结石体外碎石无效果,需激光才能将其击碎。二水草酸钙较一水草酸钙略松脆些。草酸钙结石 占所有结石的 60% 以上,是各类结石中的老大哥。 容易产生草酸钙结石的原因有 : 高草酸尿,高钙尿, 高尿酸尿, 尿中抑制物减少,如镁,枸椽酸, 尿量 不足。针对上述原因,我们可以制定草酸钙结石的预防策略。 对于 高草酸尿 ,我们应限制草酸的摄入,尿中的草酸盐有 50% 源于食物 。多数来自于蔬菜和谷物,如菠菜,芹菜和 麦麸 等的草酸含量较高。对于 高钙尿症 ,人体每天摄入的钙应控制在 1,000-1,200 mg 。奶制品含钙量较高,但长期限钙可致骨质疏松。 饮食少钙可致肠道吸收和尿排泄草酸增加 。蛋白摄入过多,致尿钙排出增加,原因是磷蛋白和含硫蛋白可酸化尿液。 钠盐过多可促尿钙排 出。 高尿酸尿 除引起尿酸结石外,对草酸钙结石的形成也有影响, 高尿酸尿可抑制粘多糖作用,后者是草酸钙形成的抑制剂 。 此外,尿中 枸橼酸 和镁水平低也是草酸钙结石形成的原因。 预防草酸钙结石,首先应 保持 每天尿量 在 2000ml 左右, 碳酸饮料,酒精,咖啡,茶,流行病学资料显示可降低结石风险 ,但咖啡和茶是否能预防草酸钙结石仍有争议。 最近研究显示咖啡因有增加结石复发的风险,因其促进钙的排出 ,但另有研究发现 咖啡因增加尿钙 / 肌酐,镁 / 肌酐,枸椽酸 / 肌酐,和钠 / 肌酐, 不增加草酸 / 肌酐, 饮用咖啡后, 钙的超饱和度增加,但抑制物镁和枸椽酸也增加 。 柠檬 水 和橙汁有助于增加尿枸椽酸排出 , 富钾水果汁如橙汁含有机阴离子代谢产生碱, 有助于增加尿 pH 和枸椽酸,柠檬虽富有枸椽酸,但没有较多的阴离子 ,有研究显示 橙汁较柠檬有更强的碱化和枸椽酸化尿的作用 。所以相比较于柠檬水,橙汁在预防草酸钙结石方面更好些。水果中的 苹果和葡萄则有增加结石的风险 。总体而言, 液体总量比液体种类,在预防结石方面更重要 。 钠盐摄入增加钙结石风险,因其减少肾小管钙的重吸收,尿中钙含量增加 。 尿钙增加致尿酸钠饱和度增加,减少尿枸椽酸,结果尿中结石抑制物减少,尿酸钠诱导草酸钙结晶形成,草酸钙和磷酸钙饱和度增加 。 有研究显示:高钠饮食,增加钙的排出,尿 pH 升高,减少枸椽酸排出 。还 有研究显示:低钠加限制动物蛋白和适量钙摄入,有效降低结石的发生 。一般 建议 每天钠摄入应 少于 3,300 mg 。 动物蛋白增加酸负荷,因其富含硫氨基酸降低尿 pH ,减少尿枸椽酸,增加尿钙的排出,同时增加 骨的重吸收钙,减少肾钙的重吸收,此外嘌呤负荷增加尿尿酸排出,也增大 草酸钙结石的风险 。 红肉,禽肉,鱼肉,海鲜,奶酪和蛋黄,增加酸负荷 。 奶制品,谷物,和少量疏菜(玉米,豌豆,小扁豆)也提供一部分酸负荷,因其有较高的磷硫含量 。 低动物蛋白饮食有助于结石的预防 。有 研究显示高动物蛋白是草酸钙结石复发的最主要饮食因素 。 水果和疏菜富钾,是碱负荷,枸椽酸代谢成二氧化碳和水,促进其碱化效应 。 水果疏菜少而动物蛋白多,增加酸负荷,降低尿 pH 和枸椽酸,可能增加尿钙 。但过多水果和疏菜易升高尿草酸水平,故平衡利弊,适当摄入是关键。 为降低尿钙水平, 既往认为应限制钙的摄入以减少尿钙 , 现认为中至高钙摄入有助于结石的预防 。饮食中钙有一重要作用,即 高钙的保护作用,肠腔内 钙与 草酸 盐形成草酸 钙复合物 , 减少肠道草酸盐的吸收 ,从而降低尿中草酸盐水平。 尿草酸水平取决于饮食中草酸,钙和小肠内钙的吸收状态 。 同时减少饮食中钙和草酸盐,表现为尿钙水平降低,而尿草酸不降低 。 高钙尿症患者只需轻度限钙和草酸饮食即可 ,严格限钙不可取,否则可致 负钙平衡 而出现骨质疏松。研究示绝经期女性补充钙,不改变尿钙和枸椽酸水平; 绝经期女性补钙和雌激素无明显增加结石风险 。 枸椽酸钙是理想药物, 既可补充钙,可增加 尿枸椽酸 水平。依摄入钙的特点,钙 剂的补充可与饮食同时进行,更有利于肠道钙与草酸的结合。 维生素 D 补充,不增加尿钙的排出 ,故也不必限制。 源于饮食中草酸盐 占尿草酸盐近一半,尿草酸盐水平 取决于饮食中钙,草酸盐的吸收和草酸盐的利用度 。 当钙和草酸盐同时摄入,由于肠道中草酸盐与钙结合,尿草酸盐反降低 , 低钙可致草酸盐吸收增加 , 镁也可与草酸盐在肠道内结合 。 炎性肠病和脂肪吸收不良者,草酸钙结石风险增加,因肠道内钙镁与脂肪结合,草酸盐吸收增加 。 维生素 C 摄入过多,促草酸钙结石,维生素 C 可转化为草酸 , 研究显示:每天摄入维生素 C >1 g/d ,结石风险增加 ;一般 建议结石患者每天维生素 C 摄入 < 500 mg 。易致 高草酸尿食物 有哪些呢?下述食品应避免过多食用 :坚果 ( 杏仁,榛子 , 腰果 , 花生,瓜子 ) ,茶,芝蔴,巧克力,菠菜,甜菜,萝卜,秋葵,大豆及制品,麦麸,荞麦 等等。 对于部分反复发生草酸钙结石,一般预防措施无明显效果者,可考虑加用药物预防。 噻嗪类药物,呋噻米(速尿) 可 降低尿钙作用,通过增加远曲小管重吸收钙,近曲小管增加重吸收钠和钙,高钠饮食可减弱其降尿钙作用 ,但服用呋噻米时应定期复查血电解质,避免出现 低钾血症 。口服 枸椽酸钾 , 增加尿 pH 和 枸椽酸水平,降低尿钙 ,可用于低枸椽酸,高尿酸引起的草酸钙结石和 不能耐受别嘌醇治疗的高尿酸尿的草酸钙结石 预防。此外, 枸椽酸钾可升高肠源性高草酸尿者的尿 pH 。 别嘌醇是黄嘌呤氧化酶抑制剂,抑制次黄嘌呤转为黄嘌呤(尿酸前体) ,也可预防 草酸钙结石 形成 , 减少尿酸和尿酸钠介导的草酸钙 成核 。 尿酸和尿酸钠降低 对草酸钙结晶有抑制作用的大分子 水平 。含钙结石患者多有中至重度的高尿酸尿 , 别嘌醇减少尿尿酸水平, 所以可 预防 草酸钙 结石 的 复发 。 总之,草酸钙结石的预防原则是: 饮水足量, 选择 碱性 饮料, 适量钙摄入 , 限制草 酸 摄入,避免高草酸食物 , 限制动物蛋白摄入 , 限制钠摄入 , 降低尿酸 ,严重者可 药物降低尿钙,补充枸橼酸盐,降尿酸 。

叶海云

副主任医师

北京大学人民医院

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