还记得我第一次见她，是3年前早上的门诊，她充满朝气的脸上写满了紧张。26岁的她风华正茂，参加工作4年之后已经是单位的业务骨干之一。但生活似乎就是想跟她开个不太好笑的玩笑，她在单位的例行体检中撞上了工作以来的第一个棘手的“麻烦”。看着她手中的颈部B超检查报告，我已经有了初步的判断。

 

”您好，请问您主要有什么不舒服？“我问她。

 

”我们单位体检的时候，医生摸到我脖子有个肿块，所以让查了颈部B超。“

 

”您目前有没有饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑或者发声困难等症状吗？“我再次询问了她相关的症状。

 

”没有什么别的症状，只是体检发现了脖子上长了肿块。“她简练的回答道。

 

 

颈部B超

颈部B超提示右叶甲状腺探及实性低回声结节，1.1*0.8cm，结节边界不清，有多发点状强回声，纵横比>=1。

 

治疗过程

在与她详细沟通疾病的初步诊断和可能的治疗方案后，她同意了住院进一步诊疗。入院后完善了颈部CT，甲状腺功能检测，并做了针吸细胞学检查，并确诊为甲状腺乳头状癌并伴淋巴结肿大。

 

 

甲状腺乳头状癌的镜下表现

 

接下来就是与患者交待治疗方案。至今我依然清晰记得患者与她父母对于疾病预后未知的恐惧。考虑到该患者年青，术后生活质量是着重考虑的问题，而患者已有淋巴转移，所以建议患者行甲状腺部分切除并淋巴结清扫术，术后行I131治疗。

 

随着外科技术的发展，甲状腺癌手术方式已经有了长足的进展。甲状腺切除方式有以下几种：1、全甲状腺切除术；2、近全甲状腺切除术；3、甲状腺腺叶+峡部切除术；4、甲状腺肿物切除术。以往甲状腺切除往往存在”过度“治疗的情况。考虑到恶性的问题，术者往往选择全甲状腺切除术（切除所有甲状腺组织，无肉眼可见的甲状腺组织残存）。这种方案是可以完全切除病变，也可以有效的预防复发问题，也有利于用甲状腺球蛋白检测肿瘤的复发和转移。但术中发生甲状旁腺功能减退和喉返神经受损的风险增加，术后患者需要长期口服甲状腺素片，生活质量较差。随着精准医学深入大家的观念，根据患者情况选择针对性的手术方式已经成为业界共识。

 

甲状腺癌的患者女性发病率与男性发病率之比为4：1，且甲状腺癌是我国 30 岁以下女性最常见的恶性肿瘤。因此甲状腺癌近年来已经基本全部采用皮内缝合的方式。皮内缝合的患者颈部并不会像以往手术患者那样颈部留有明显的疤痕。皮内缝合又称美容缝合，非瘢痕体质的患者基本上不会看到明显的疤痕。除了颈部切口外，目前还可采用微创手术方式，此类方式不在颈部留疤，但是微创手术在清扫各区淋巴结时不如颈部切口有优势。此患者已经考虑有淋巴结转移，因此不建议行微创手术。

 

治疗中的注意事项

由于甲状旁腺与甲状腺关系密切，而甲状旁腺是钙代谢的重要调节腺体，甲状旁腺的损伤可以导致血钙异常。甲状腺癌的手术治疗需要着重注意避免损伤甲状旁腺。此外，喉返神经是甲状腺癌手术中容易损伤的重要神经，发生率一般为3%～10%。单侧喉返神经损伤可造成声带麻痹，通常会出现短时间的声音嘶哑。双侧喉返神经麻痹，在急性期可有发音无力，说话费力，也可以出现呼吸困难，严重者会出现窒息。

 

除了甲状旁腺和喉返神经的损伤外，术中做到完全清除病变尤其需要注意淋巴清扫工作。

 

 

 

颈部淋巴结分区

 

目前将颈部淋巴结分为六个区：I区包括颏下区和颌下区淋巴结；II区为颈内静脉淋巴结上组；III区为颈内静脉淋巴结中组；IV区为颈内静脉淋巴结下组；V区为枕后三角区或副神经链淋巴结；VI区也称前区，包括环甲膜淋巴结、气管周围淋巴结、甲状腺周围淋巴结及喉返神经旁淋巴结。

 

针对有淋巴结转移的患者，需要术后行I131放射治疗，以防止淋巴结清扫不完全。

 

患者的治疗效果

术后病理确诊为甲状腺乳头状癌，存在淋巴结转移，术后按照治疗方案进行了I131放射治疗，并常规复查甲功。 患者术后切口恢复良好，一周后即可做点头、仰头及左右转头运动。患者手术至今3年复查未见肿瘤复发转移，并且甲状腺功能正常。日常生活完全步入正轨。

 

患者在日常生活中的注意事项

部分甲状腺癌患者需要无碘饮食，因此日常生活中需要注意买无碘食盐，此外需要注意避免用可能含碘的调料比如鸡精、蚝油等。另外含碘量较高的食物如海带等也应该注意避免食用。

 

术后需要长期服用优甲乐的患者，为了保证药物的吸收，最好在早餐前1小明服用。开始服药4周后需要复查甲功，根据化验结果调整药物剂量。

 

医生感悟

这位患者是青年女性，尚未结婚，来诊时已有淋巴结转移。同时需要考虑患者今后生活质量、病变切除干净与否、术后切口美观等因素问题。因此结合这位患者的经历，我也有一些体会与大家分享。

 

1、手术方式的选择

 

甲状腺癌作为”懒癌、幸福癌“，大部分患者的预后均较好，患者20年生存期可达80%-90%以上。因此手术方式除了常规考虑切除彻底外，需要更多的考虑到患者术后生活质量的问题。在手术选择上应尽可能保留甲状腺功能，避免终生服药的问题。此外，患者尚未结婚，必须考虑到切口美观的问题，通过问诊，发现该患者既往并未出现过伤后容易出现疤痕的情况。因此在考虑切除彻底的基础上，选择美容缝合就显得尤其必要了。

 

2、如何更好的预防甲状腺癌的发生

 

女性发生甲状腺癌的概率大概是男性的4倍。因此女性应该更加注意日常生活中对于甲状腺癌的预防。健康的生活习惯（例如适当的运动、规律的睡眠等）是预防包括甲状腺癌在内多种疾病非常基础但是有效的方案。日常生活中注意均衡营养，多摄入新鲜蔬菜水果，避免过多辛辣食物的饮食习惯对于身体健康的保持也非常重要。另外碘的摄入量过多或过少都是甲状腺疾病的诱发因素。