如何科学服用降压药物

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柯峰

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高血压的降压治疗中大有学问，患者应在医生指导下，选择对自己最适合、最有效、最耐受的药物，确立适合自己的血压控制目标值，定期监测，适时调整。

那么高血压患者在什么时间服用降压药物比较合适呢？

一般情况下，人的血压在上午 9-11 时和下午 3-5 时达到最高值，而药物的作用一般是在服药后半小时才出现，2-3 个小时达到高峰。因此，上午 7 时和下午 2 时吃药较为合适，但需要在监测血压的同时进行适当调整。

目前临床上提倡使用长效降压药物，因为这一类降压药物的降压作用持久、温和、平稳，药效持续 24 小时以上。每天只需服药一次，最好是固定在早晨起床之后。

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文章继发性高血压的筛查与治疗

继发性高血压，发病率在高血压人群中占比 5% 左右，是由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，因此，当查出病因或去除、控制病因后，其高血压可被治愈或明显改善。临床上，继发性高血压也被称之为「可被治愈的高血压」，但事实上，它的诊断与治疗并没有想象的那么简单。究竟该如何对继发性高血压进行系统的筛查、诊断与治疗？今天带大家一起来回顾一下。何时需筛查继发性高血压 2018 中国高血压指南建议所有新诊断的高血压人群均应进行常见的继发性高血压筛查；而当高度怀疑或遇见难治性高血压时，再进行特殊或针对性的检查。何时需高度怀疑继发性高血压年龄：中重度血压升高的年轻患者。病史肾脏疾病、尿路感染病史或肾脏疾病家族史；甲状腺疾病或其他内分泌疾病病史；摄入药物史：激素、口服避孕药、非甾体类抗炎药、甘草类中草药、环孢素、促红细胞生成素等。症状与体征急进性或恶性血压升高；重度肥胖；阵发性血压升高伴头痛、出汗、面色苍白；发作性肌肉无力或瘫痪、抽搐；向心性肥胖、满月脸、水牛背；腹部血管杂音；心前区杂音等。常见继发性高血压病因肾实质性高血压主要包括原发性肾小球肾炎、多囊肾、慢性肾盂肾炎、糖尿病肾病、狼疮性肾炎等。临床上常常伴有蛋白尿、血尿、肾小球滤过率下降、贫血等肾功能损害表现。诊断上需结合临床表现，甚至肾脏组织穿刺活检，本病需要与高血压引起的肾脏损害相鉴别。治疗上主要是限制钠盐摄入，治疗原发肾脏疾病，降压方案上需兼顾延缓肾功能恶化，如联合应用 ACEI 或 ARB 等。肾血管性高血压主要包括肾动脉狭窄、多发性大动脉炎、纤维肌性发育不良等；临床上常常伴急进性高血压，上腹部或背肋脊角处可闻及血管杂音等表现；诊断上主要依据肾动脉造影；治疗上首选经皮肾动脉支架成形术，若无适应证则可选肾切除术或肾移植术等。原发性醛固酮增多症临床上常常伴有低钾血症或发作性肌无力、周期性瘫痪、多尿等表现；诊断上需依据血浆醛固酮/肾素活性；治疗上首选手术切除；若无手术适应证，则可药物治疗，首选螺内酯。嗜铬细胞瘤临床上常常有阵发性血压升高，伴头痛、心悸、多汗三联征等表现；诊断上依据血、尿儿茶酚胺及其代谢产物测定；放射性核素 CT 或 MRI 可行定位诊断；治疗上首选手术切除；若无手术适应症，则可药物治疗，可选α或β受体阻滞剂联合降压。皮质醇增多症临床上常常有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、糖代谢异常、骨质疏松、低钾血症等表现；诊断上主要依据 24h 尿 17 羟或 17-酮类固醇测定、肾上腺皮质激素兴奋试验、肾上腺 CT 扫描等；治疗上主要采用手术、放射等疗法或药物治疗；若药物治疗，则首选 ACEI 或 ARB，若血压不达标，可联合α受体阻滞剂或利尿剂。主动脉缩窄临床上主要伴上肢高血压而下肢低血压、脉弱或无脉，双下肢血压明显低于上肢，听诊有明显血管杂音；诊断上依据主动脉造影；治疗上主要采用血管手术治疗。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征临床上有睡眠期间反复发作性呼吸暂停；诊断上依据多导睡眠监测；治疗上主要包括改善生活方式，无创正压通气、外科手术等。所以，在临床上一定要建立继发性高血压的筛查理念。当遇见高血压患者时要详细询问病史并仔细查体，评估出高危人群，并进一步针对性的检查，早期诊断并制定出合理的治疗方案，才能给患者带来更好的预后。

柯峰

主治医师

南京市中医院

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文章秋冬季节，重视”胸痛”

秋冬季节来临，天气转冷，温度下降，心血管疾病高发，很多患者会出现胸痛的症状，对于突发胸痛的患者，一定要注意有出现急性心肌梗死等危急重症的可能，及时识别和早期就诊是针对急性胸痛患者的优选策略。急性心肌梗死是心血管急危重症，是给心脏供血的冠状动脉发生了急性狭窄或闭塞，导致心肌出现急性的缺血缺氧的一种疾病。如果心肌缺血时间长、缺血面积大，会出现严重的并发症、乃至死亡。因此，开通梗死血管的时间越快，恢复心肌血供的时间就越早，患者得到成功救治的机会就越大。所以对于急性心肌梗死，一直强调“时间就是心肌，时间就是生命”。在此，提醒大家，急性心肌梗死致死率非常高，堪称生命“杀手”，它的救治成功与否与黄金抢救时间密切相关，所以对于有“急性胸痛”的患者，一定要争分夺秒送到医院就诊，要为有效救治赢取时间。

柯峰

主治医师

南京市中医院

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文章如何正确看化验单

化验单上的参考值是我们临床解读检验结果的重要依据，但单纯根据参考值来判断结果是不对的，需要综合来判断，今天就教大家来如何正确看化验单。 01 LDL-C：不同患者降脂目标值不同 LDL-C 作为血脂指标之一，不同人群的 LDL-C 控制目标不同。血液化验单上的正常参考值范围，是针对普通人群的。对于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）一级预防人群的 LDL-C 合适水平，中国成人血脂异常防治指南给出了建议：对于不同 ASCVD 危险人群降脂治疗，LDL-C 目标值亦不同： 02 BNP/NT-proBNP BNP/NT-proBNP 是目前心衰诊疗中应用最为广泛的标志物，临床上有助于心衰筛查、诊断、鉴别诊断、预后评估等，但临床应用中应充分考虑一些影响因素。年龄 BNP/NT-proBNP 水平会随着年龄的增长而升高，所以临床诊断急性心力衰竭时，应充分考虑年龄因素。 • NT-proBNP ＞ 450 ng/L（＜ 50 岁成人） • NT-proBNP ＞ 900 ng/L（50～75 岁成人） • NT-proBNP ＞ 1800 ng/L（＞ 75 岁成人）性别女性的 BNP/NT-proBNP 水平普遍高于男性，临床诊断中需考虑性别因素的影响。肾功能肾功能不全时，BNP/NT-proBNP 水平会升高，临床诊断时需依据肾功能不全程度来判断。如正常成人 NT-proBNP ＜ 300 ng/L 时，即可排除急性心衰；而当合并肾功能不全时（eGFR ＜ 60 mL/min/1.73m²），则调整为 NT-proBNP ＜ 1200 ng/L。 03 肌钙蛋白：需动态监测肌钙蛋白作为反映心肌细胞受损的指标，具有较好的敏感性，临床上常作为诊断心肌坏死最特异和敏感的首选标志物。肌钙蛋白指标的升高，常常作为诊断急性心肌梗死的依据，但因为肌钙蛋白常在心肌梗死症状发生后 2～4 h 开始升高，10～24 h 达到峰值，持续升高时间可长达 10～21 天，所以临床上肌钙蛋白指标的升高与否，只是对心肌损伤的实验室检测，并不能仅仅据此作出急性心肌梗死的诊断。我们应当动态监测肌钙蛋白的水平，结合临床实际情况后再做判断。此外，临床上还需注意非特异性的肌钙蛋白升高，如严重感染、慢性肾功能不全、心力衰竭等。 04 凝血 INR：不同患者范围不同 INR 是口服华法林患者的常用监测指标，但需注意，不同患者 INR 控制范围各不同。对于口服华法林抗凝治疗的非瓣膜房颤、瓣膜病伴或不伴房颤、静脉血栓栓塞患者，INR 应维持在 2.0～3.0。对于人工机械瓣膜置换后患者，口服华法林抗凝，INR 应维持在 2.5～3.5。而对于生物瓣膜置换后患者，术后 3 个月口服华法林抗凝，INR 应维持在 2.0～3.0。 05 血钾众所周知，血钾正常值为 3.5～5.5 mmol/L。但在某些患者中，血钾需要维持在较高水平。如在尖端扭转型室速患者中，血钾维持在 4.5～5.0 mmol/L 最为合适；心力衰竭患者血钾维持在 4.2 mmol/L 左右最佳。

柯峰

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柯峰

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中医心内科

三甲

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高血压(67例) 冠心病(23例) 糖尿病(18例)

专业擅长：冠心病（心悸、胸闷、心血不足、胸痛、心痛、心阳虚、心阴虚、胸痹、心衰、胸痹心痛、宽胸利膈、不稳定型心绞痛、宽胸、补益心气）、高血压（老年性高血压、妊娠性高血压、高血压性脑出血、高血压肾病、二尖瓣狭窄、平肝熄风）、心肌病（风湿性心脏病、缺血性心肌病）、心律失常（窦性心律不齐、三度房室传导阻滞、房室传导阻滞、慢性心力衰竭、感染性心内膜炎、心肌桥、慢性肺源性心脏病、心源性猝死、猝死、怔忡、克山病）、阳痿早泄、肾虚、疲劳、亚健康状态调理、出汗异常、咳嗽等慢性疾病。

好评率：99% 接诊量：1.3万

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