1、 一般项目：姓名、性别、年龄、婚姻

出生地、名族、职业、工作单位、

供史者、可靠程度、入院时间、记录时间

2、 主诉：症状、体征+时间（一般不超 20 字）

3、 现病史：

（1） 患病时间

（2） 病因和诱因

（3） 主要症状的特点：部位、性质、程度---持续时间、加重和缓解因素

（4） 伴随症状及鉴别

（5） 疾病的发展和演变

（6） 疾病的诊疗经过

（7） 一般情况：精神、睡眠、食欲、大小便等

4、 既往史

（1） 过去的健康状况和疾病的系统回顾

（2） 传染病史和预防接种史

（3） 手术、外伤及输血史

（4） 药物过敏史

5、 个人史

（1） 出生地及居留地，有无到过疫区及牧区

（2） 职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘、放射性物质等

（3） 生活习惯及嗜好：

（4） 冶游史

6、 婚姻史：是否结婚，结婚年龄，配偶健康状况。

7、 月经史、生育史：

（1）格式：记录月经量、痛经等

（2）格式：足月分娩-早产-流产-存活，

8、 家族史：

（1） 父母、兄弟、姐妹、子女健康情况，是否有类似疾病

（2） 家族中有无传染性疾病（肝炎、结核等）、家族性遗传性疾病（糖尿病、血友病等）