血管瘤

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范雪莲

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血管瘤听着比较危险，同时发病率也很高，10 ~ 12% 的孩子会有这个问题，让大家很担心，但是大部分都能自行消退，除了美观外不会导致什么影响。

虽然如此，但是也有些血管瘤比较危险或者会有后遗症，需要及时治疗。

那什么样的需要注意尽早诊治呢？哪些看似很严重，却不用进一步检查呢？

今天简单说说。有关血管瘤的治疗，已经请皮肤科医生写啦。

简单粗暴版

影响功能，导致严重情况的血管瘤需要立即处理，具体见第二条。

血管瘤大于等于 5 个，需要考虑是否有内脏（肝脏）血管瘤，需要检查。

大血管瘤和肝脏血管瘤关系不明确，不是大就要检查。

某些面部血管瘤和气道血管瘤相关，但没有呼吸道症状，也不用检查。

非特殊部位、数个小血管瘤问题不大

哪些部位的需要谨慎，及早处理呢？

多少血管瘤是多？多少提示肝脏也可能有血管瘤？

多大的是大血管瘤，需要注意？

一、非特殊部位、数个小血管瘤问题不大

血管瘤可在皮肤、黏膜、内脏器官的任何部位出现，但最常见的还是头、颈部[1]。

如果在面颊、躯干等部位出现一个或者数个局限性的小血管瘤（如下图所示），那可能最大的影响就是影响美观，并且多数可能都可以消退。

对于这些血管瘤，可以做的是监测其大小、等其消退；即使不消退，上面也说了，这些血管瘤对身体也基本没有什么影响。

如果不想等消退，想处理的话也可以，一般使用外用的药物就能取得很好的效果，所以咱们说这种问题不大。

那大家可能会问了，那什么是特殊部位，几个就是多了，什么是大血管瘤要注意呢？不急，继续看。

二、哪些部位的需要谨慎，及早处理呢？

对于血管瘤出现的部位，如果可能导致所处部位的器官功能障碍，或者容易出现溃疡，或者是一些综合征或者其他疾病的征象，或者会引起严重问题，那就要谨慎、及早处理了。

功能障碍是啥意思呢？就是影响器官的功能了。

比如血管瘤长到眼睛周围了，任何大小的眶周血管瘤都有可能影响视力，尤其是病变超过 1 cm、累及上眼睑和累及深部时，那除了影响视力外[2]，还可能导致弱视、散光或斜视，需要及早处理。

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比如血管瘤长到气道里面了，这会导致气道梗阻，因为孩子的气道窄，如果血管瘤增长快，孩子还可能有生命危险。

气道里面的血管瘤在外表根本看不到，怎么明确是不是呢？一般情况下，如果孩子的胡须部位，出现下图这种节段性血管瘤时，气道里面出现血管瘤的风险也高。

那是不是发现这样的血管瘤就要进行气道检查呢？也不是，只有在孩子有气道症状、并且进行性加重时，才需要进行检查。

气道症状表现为进行性声嘶或喘鸣，这种表现最可能在生后的 6 ~ 12 周出现，因为这个时候，血管瘤的增殖最为迅速。

还有就是长到口腔内的血管瘤，影响孩子进食；鼻子处的血管瘤，影响孩子呼吸。反正只要是让孩子气管功能受限的，都需要重视处理。

哪些部位容易出现溃疡？

当然是容易受压和摩擦部位容易出现溃疡，比如尿布区的血管瘤，再加上尿便刺激的原因，更容易出现溃疡。

除了尿布区，手背部位的较大的血管瘤，也容易因为摩擦，出现溃疡。

哪些部位的血管瘤提示有其他病变？

比如腰骶部血管瘤，如下图，和隐性脊柱裂相关。

图片

哪些部位的血管瘤提示有综合征？

面部的大血管瘤，和一个 PHACE 综合征相关，这个综合征包括血管瘤、动脉、脑血管等畸形问题。

大家不需要掌握，了解就可以了，只要记住，如果接近半个脸（直径大于5 cm），或者一个脸都是血管瘤，那必须考虑这个综合征。

哪些部位的血管瘤会引起严重问题？

除了上面讲的气道血管瘤会导致严重问题外，肝脏血管瘤也可能会导致严重问题。

肝脏的血管瘤因为其贮存血液和动静脉瘘的原因，导致全身血管阻力降低（动脉血不经过毛细血管，直接进入静脉，那是 so easy），为了维持血供，心脏必须努力做功，长期会导致高排性心力衰竭[4,5]。

另外，肝脏大血管瘤还会压迫肝脏和周围器官，导致功能异常。

那肝脏的血管瘤，也看不出来啊，什么时候要检查是否有肝脏血管瘤呢？看下一条。

三、多少血管瘤是多？多少提示肝脏也可能有血管瘤？

如果血管瘤是局限性的（就是一个个边界清楚的，不是连在一起、形成斑片的），同时数量大于等于 5 个，提示出现内脏血管瘤的风险比较大。

而内脏血管瘤中，最常见的就是肝脏血管瘤，所以，如果小于 6 个月龄的婴儿，皮肤上有 ≥ 5 个小血管瘤，需要考虑肝脏有血管瘤，需要进行超声检查明确和监测[6]。

那如果数量小于 5 个呢？没有肝脏血管瘤症状那就不查，如果有，比如生长缓慢或喂养困难，腹部膨隆，触诊肝肿大等表现，需要进行检查。

肝脏出现血管瘤就一定出现问题吗?

当然不是，肝脏小的血管瘤不会引起任何症状，同时增长的速度也不快，还可能会自行消失，所以，没症状的可以进行观察和监测。

四、多大的是大血管瘤，需要注意？

一般认为大于 5 cm 的血管瘤就是大血管瘤了，也有文章把面积大于 30 cm ^ 2 认为是大血管瘤[7,8]。

对于面部的节段性血管瘤，如果直径大于 5 cm，提示 PHACE 综合征可能性大，需要明确诊断。

其他部位的节段性血管瘤，如果大于 5 cm，和溃疡、脊柱裂、永久性的皮肤病变相关度高，需要注意。

对于躯干、四肢的血管瘤，如果直径大于 5 cm，或者其面积大于 30 cm ^ 2，和出现内脏血管瘤（最常见的还是肝脏血管瘤）的关系现在还不明确。目前认为，如果没有肝脏血管瘤的症状，是无需进行超声等检查的。

- 参考文献 -

[1].Denise W Metry.婴幼儿血管瘤的流行病学、发病机制、临床特点和并发症.uptodate.2020.

[2].Denise W Metry.婴儿血管瘤的处理.uptodate.2020.

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最近有朋友咨询孩子的胸部开始发育，摸着有结节，有些害怕，那对于小女孩，在 8 岁前乳房开始发育，有问题吗？什么时候要注意呢？那今天简单说说。本文因为种种原因，不能放图，见谅。简单粗暴版仅有乳房的增大，在 Tanner 3 期之内，不再继续增加，那单纯性乳房早发育可能性最大，对孩子没啥影响，基本就可以放心啦。这个诊断需要排除其他问题，同时虽然放心了，但也得进行数月的身高、第二性征的监测评估。目录正常情况下，应该几岁开始发育？什么是乳房发育？怎么和肥胖区别？发现乳房增大，有问题吗？什么是单纯性乳房早发育？发现孩子乳房增大怎么办？一正常情况下，应该几岁开始发育？女孩乳房发育是青春期开始最早的表现，正常情况下，女孩应该在 8 岁后开始发育[1]，早于这个年龄如果出现乳房发育，需要让医生评估下是性早熟，还是良性的青春期变异，比如单纯性乳房早发育。二什么是乳房发育？怎么和肥胖区别？乳房发育主要就是乳腺的发育，乳头乳晕开始显现出来，就是如果家长发现乳房有增大表现，都要注意下。有些时候，胖和发育不太好区分，但如果有乳头乳晕开始明显，那就不考虑单纯胖的问题了。在没有乳头乳晕明显时，胖和发育不好区分，仔细触诊能鉴别，在乳晕下方能摸到均质的柔软（或者韧性）的、能活动的有弹性的结节，边缘比较明显提示为乳房发育，而肥胖时是没有这些表现的[2，3，4]。三发现乳房增大，有问题吗？如果是女孩，在孩子 0-2 岁或者 6-8 岁，出现了乳房的发育，或者逐渐增大、但没有达到乳头乳晕明显发育的现象，之后维持或消退。同时没有其他第二性征发育的特征，比如出现阴毛腋毛、生殖器颜色加深、乳房增大后 2 年内出现月经。同时孩子也没有身高增长太快的表现（在生长曲线上，两次查体间生长曲线出现交叉或者超出 95 或 97 百分位），那一般就考虑是单纯性乳房早发育。以上这种情况继续观察就好，基本没啥问题，但是有 10%左右的孩子乳房发育是性早熟的最初表现，所以得继续监测。四什么是单纯性乳房早发育？故名思议，就是仅有乳房的发育，没有其他性征的发育。这属于一种良性的青春期变异，0-2 岁和 6-8 岁是高发期，这二者相比，更多的出现在 0-2 岁。发病率在 21.2/10 万人，其中 60%发生在 6 个月-2 岁，这个问题对孩子以后的生长、发育、生育等都没有影响[5]。为啥会出现这个问题，目前还不清楚，可能和大豆类食品，某些薰衣草油、茶树油等有关，但没有明确证实。乳房增大可以是单侧，也可以是双侧的，可能一开始就发现增大，也可能是在几个月内逐渐增大，但一般不会继续增大、不会超过 Tanner 3 期。 Tanner 3 期的表现是乳房增大，但是乳头和乳晕还和乳房是一体的，也就是没有明显的凸起（也就是乳头、乳晕不明显）。有时会持续数月后逐渐消失，有些可能持续到 2-3 年。如果是 2 岁后才出现症状的，可能会持续 3-5 年。除了乳房发育外，没有其他的第二性征，孩子的月经开始时间，阴毛发育正常。孩子的身高也正常（在正常范围内，生长曲线平稳，没有突然加速表现，比如超过一个主要身高曲线[6]）。如果进行骨龄检测，基本正常或者稍微提前。这些孩子也没有导致体内激素释放增加的病史，比如中枢神经系统病变（可导致激素分泌问题，表现为头痛、行为改变、癫痫发作等），没有卵巢病变表现，比如下腹疼痛等。这些孩子也也没有使用外用激素（药物、化妆品）的情况，如果有，要考虑外周性性早熟。五发现孩子乳房增大怎么办？如果孩子仅有乳房的增大，并且在 Tanner 3 期之内，那就看看是否符合上面单纯性乳房早发育的特点，如果非常符合，就不需要进行骨龄、激素水平等检查，但是需要严密监测孩子情况[1,7]。注意哦，我们说的非常符合，就是上面那条里面的所有条件都符合。监测包括对孩子的身高（可以每月测量，画到身高曲线上）、其他第二性征（生殖器、腋毛等发育表现），监测多久没有规定，提示是数月。其实这个可以这样理解，开始时，你肯定也害怕，那就多看着点，如果孩子一直都表现挺好，那后面比如半年后，也就不在意了。如果检测中，出现了异常，那就及时就医，小儿内分泌科评估就行了。如果一开始就发现，孩子除了乳房大外，还有其他性征发育表现，那就不要等啦，立即开始所有相关的评估啦。或者如果家长发现孩子出现乳房增大问题后，非常担心，就想查明白，即使非常像单纯性乳房早发育，也可以直接开始所有相关检查，不用等。

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