对于急性冠状动脉综合征（ACS）后的患者，根据临床特征识别高危患者，并对这些因素进行干预对于降低患者的死亡风险至关重要。最近有证据提示， 营养不良是心血管疾病一个重要的不良预后因素。营养不良是一个可改变的风险因素，可以进行干预。然而，目前有关营养不良对心血管疾病预后影响的证据主要集中在心力衰竭、瓣膜性心脏病或心房颤动的患者。对于ACS患者，营养不良、死亡率和不良心血管事件之间的关系还没有得到充分的研究。

本文要介绍的一项研究，使用了3个不同的评分工具，报告了ACS患者中营养不良的患病率和预后情况。具体来讲，这项研究使用了控制营养状况（CONUT）评分、营养危险指数（NRI）和预后营养指数（PNI）等三个评分工具，评估了5062名ACS患者的营养状况，并研究了营养不良风险与全因死亡率、主要心血管事件（MACE）的相关性（MACE包括心血管死亡、心肌再梗死或缺血性卒中）。

这5062名患者中，有537名患者为不稳定心绞痛，2482名患者为非ST段抬高型心肌梗死，2043名患者为ST段抬高型心肌梗死。中位年龄为66.2岁。0.5%的患者体重不足，22.5%的患者体重正常，46.6%的患者超重，30.4%的患者为肥胖。

营养不良的发生率

ACS患者的营养不良比例：PNI显示为8.9%，CONUT评分显示为49.8%，NRI显示为59.5%。CONUT和NRI评分显示分别有1,951（38.5%）和1,013（20.0%）名患者为轻度营养不良。CONUT、NRI和PNI评分显示，569（11.2%）、1,997（39.5%）和452（8.9%）名患者为中度至重度营养不良。只有8.9%的人在所有3个评分中都被评为了营养不良，而只有28.2%的人在任何评分中都没有被评为营养不良。

与那些营养状况正常的患者相比， 营养不良患者的年龄更大，更多是女性，Killip等级（用于急性心梗所致心力衰竭的临床分级）和肾功能更差。这些患者也更可能合并有房颤、贫血和左室射血分数（LVEF）降低（<40%）。

营养不良发生率最高的人群是BMI<25 kg/m2的患者。不过，在BMI>25 kg/m2的患者中，也有相当一部分人为营养不良：CONUT（48.2%）、NRI（57.8%）和PNI（8.4%）。尽管 女性营养不良的发生率高于男性（CONUT评分52.4% vs 48.9%，NRI 68.3% vs 56.4%，PNI 10.7% vs 8.3%），但不同性别BMI的分布没有差异。

营养不良评分、死亡率和心血管结局

中位随访3.6年，有830名（16.4%）患者死亡，1048名（20.7%）发生了MACE事件。具体心血管事件的发生率和数量如下：心血管死亡8.4%（n=425），心肌再梗死11.6%（n=588），缺血性卒中4.5%（n=226）。无论使用何种营养不良指数评分，分数是作为连续变量还是分类变量，分析均显示， 营养不良与全因死亡率及MACE的发生率增加相关。

CONUT评分和PNI评分在预测死亡率和MACE方面优于NRI，对于这两种结局（全因死亡和MACE），CONUT评分的灵敏度高于PNI。在死亡风险预测方面，每一个评分工具都对GRACE风险评分提供了明显的预后增量价值，CONUT评分的增量最大。

分析讨论

研究发现， 营养不良在ACS患者中普遍存在，无论使用何种营养不良评分工具，无论BMI、LVEF、冠状动脉血运重建和其他风险因素如何， 营养不良与患者预后较差相关。

通过本研究，第一个应该关注的问题是 营养不良的普遍性，即ACS患者中，有50%-60%的患者被评为营养不良，中度至重度营养不良的比例为8.9%-39.5%。既往很少有研究分析ACS患者营养不良的发生率。近期Tonet等研究者报告说，在908名≥70岁的患者中，有44%的老年ACS患者为营养不良或有营养不良的风险。然而，很多心脏科医生并没有意识到营养不良的普遍性，营养不良往往没有被发现，因此也没有被治疗。因此，本研究中得出的第一个教训是 需要对所有ACS入院患者进行营养不良的筛查。

第二个需要注意的问题是， 即使在超重和肥胖患者中，营养不良也是较常见的。本研究中，相当一部分BMI≥25 kg/m2的患者为营养不良（CONUT评分显示为48%；NRI显示为58%）。在Sze等人的研究中，在心力衰竭患者中，BMI≥30 kg/m2的患者有一半为营养不良。这些发现使研究者放弃了高BMI等于营养状况良好的想法。因此， 在ACS患者中，无论BMI如何，都应筛查营养不良。

要评估的第三个方面是 营养不良和心血管事件的关系。研究发现，营养不良与全因死亡率和MACE发生率增加相关。营养不良指数对心血管结局的预测作用也得到证实。这些结果并不是最新的结论，在一定程度上得到了近年来一些研究的支持。然而，迄今为止进行的这些研究都是小规模的，可能在流行病学上不能代表一般的ACS人群。Tonet等人也发现， 营养不良是老年ACS患者全因死亡一个强有力的风险因素。

第四，本研究显示， CONUT评分的预测能力最高，NRI评分则最低。CONUT评分使用血清白蛋白、总胆固醇水平和总淋巴细胞数来评估营养状况，而PNI只包括白蛋白和淋巴细胞数。

上述发现有力地支持了医生 在日常工作中识别营养不良的必要性，这可能会改善风险分层，并可能指导后续的二级预防措施。评估ACS患者的营养不良状况，也被认为存在困难，因为在急诊中缺乏时间，也没有这些潜在风险因素的普遍定义。目前有许多营养不良的筛查工具，但对ACS患者使用哪种工具还没有达成共识。根据本研究结果， 建议使用CONUT评分，它只使用了3个实验室数值，而且非常容易计算。

对ACS患者进行营养不良筛查，可能会发现有不良心血管结局的高风险患者，可能会受益于针对性的二级预防计划，并获得营养补充，以改善其预后。目前已有帮助预防和治疗营养不良的多学科管理策略，包括 口服营养补充剂、食物/液体配方或饮食咨询和营养教育。

参考文献：
J Am Coll Cardiol. 2020;76(7):828-840.

京东健康互联网医院医学中心

作者：刘山水，医学博士、副教授。研究疾病领域为老年疾病及常见慢病，已在国内外医学期刊发表署名论文80余篇。